FORMAT PELAYANAN TERPADU PTM

DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : Rawalo

KABUPATEN/KOTA : Banyumas
HARI, TANGGAL KUNJUNGAN : Selasa,

I. IDENTITAS PASIEN

No Urut Pendaftaran :
Nama :
NIK :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Rumah :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
No. telp/HP :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT PTM

Riwayat PTM Pada Keluarga Riwayat PTM Pada Diri Sendiri

Diabetes Mellitus Ya / Tidak / Tidak Tahu Diabetes Mellitus Ya / Tidak / Tidak Tahu
Hipertensi Ya / Tidak / Tidak Tahu Hipertensi Ya / Tidak / Tidak Tahu
Jantung Ya / Tidak / Tidak Tahu Jantung Ya / Tidak / Tidak Tahu
Stroke Ya / Tidak / Tidak Tahu Stroke Ya / Tidak / Tidak Tahu
Asma Ya / Tidak / Tidak Tahu Asma Ya / Tidak / Tidak Tahu
Kanker Ya / Tidak / Tidak Tahu Kanker Ya / Tidak / Tidak Tahu
PPOK Ya / Tidak / Tidak Tahu PPOK Ya / Tidak / Tidak Tahu
Thalasemia Ya / Tidak / Tidak Tahu Thalasemia Ya / Tidak / Tidak Tahu
Lupus Ya / Tidak / Tidak Tahu Lupus Ya / Tidak / Tidak Tahu
Gangguan Penglihatan Ya / Tidak / Tidak Tahu Gangguan Penglihatan Ya / Tidak / Tidak Tahu
Gangguan Pendengaran Ya / Tidak / Tidak Tahu Gangguan Pendengaran Ya / Tidak / Tidak Tahu

IV. POLA KEBIASAAN HIDUP SEHARI-HARI

Merokok Ya Tidak
Kurang makan sayur dan buah Ya Tidak
Kurang aktiftas fisik Ya Tidak
Minum beralkohol Ya Tidak
Konsumsi jelantah Ya Tidak
Stress Ya Tidak
V. PENGUKURAN

1. Tinggi Badan :
2. Berat Badan :
3. Lingkar Perut :
4. IMT :
5. Tekanan Darah :

VI. GEJALA KLINIS YANG DIKELUHKAN (PTM)

VII. PEMERIKSAAN FISIK

VIII. DIAGNOSA SEMENTARA (DIFFERENTIAL DIAGNOSA)

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

2. IVA - Sadanis

3. Spirometri

4. PEAKFLOW

5. Kelainan Penglihatan

6. Kelainan Pendengaran

7. Lainnya

X. DIAGNOSA AKHIR

XI. THERAPY

XII. ANGKA PREDIKSI CARTA

XIII. SARAN

Dokter Pemeriksa

( )