MONITORING DAN EVALUASI

KAMPUNG DENGAN KAWASAN

TERTIB ROKOK (KTR)

No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2
UPT Drg. Dewi Ailindawati
PUSKESMAS NIP. 19790121 200501 2 016
GEDONGAN
2. Tujuan 1. Terwujudnya kepatuhan warga terhadap peraturan KTR
2. Terwujudnya lingkungan yang sehat
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gedongan No.

Tentang Monitoring Dan Evaluasi Kampung Dengan Kawasan Tertib

Rokok

Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 7 Tahun 2018 Tentang

Kawasan Tanpa Rokok

4. Referensi Buku pedoman pengembangan kawasan tanpa rokok,

KemenkesRI, 2011
5. Prosedur / Langkah - 1. Petugas promkes melakukan persiapan dan koordinasi dengan
langkah kelurahan, tokoh masyarakat, tokoh agama, dan kader motivator
tentang rencana monitoring serta evaluasi kampung dengan KTR
2. Petugas promkes melakukan verifikasi pada kampung dengan
KTR dengan didampingi oleh kader motivator serta merekap
hasilnya
3. Petugas promkes menampilkan hasil monitoring dan evaluasi
kampung dengan KTR pada forum diskusi yang dihadiri oleh
pihak kelurahan, tokoh agama, tokoh masyarakat, kader motivator
serta warga
4. Petugas promkes melakukan evaluasi tentang kegiatan
monitoring dan evaluasi kampung dengan KTR
5. Petugas promkes membuat laporan kegiatan monitoring dan
evaluasi kampung dengan KTR
6. Diagram Alir
Persiapan dan
koordinasi

verifikasi

Diskusi hasil verifikasi

Evaluasi
pelaksanaan

7. Unit terkait PTM

8. Dokumen terkait a. Form verifikasi KTR

b. Laporan hasil kegiatan monitoring dan evaluasi kampung dengan
KTR

2/2
9. Rekaman historis
NO Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
perubahan
Diubah tanggal

2/2