PEMANTAUAN KAWASAN

TANPA ROKOK Kepala Bidang Kesmas

No.Dokumen:
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit: 2-10-2019 dr. Wisnu Murti Yani, M.Sc.
Pembina, IV/a
Halaman : 1/2 NIP 197603262005012008

1. Pengertian Kawasan Tanpa Rokok, yang selanjutnya disingkat KTR adalah

ruangan atau area yang dinyatakan dilarang untuk kegiatan merokok
atau kegiatan memproduksi, menjual,
mengiklankan dan / atau mempromosikan produk tembakau.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas Satuan Tugas Kawasan Tanpa
Rokok dan pemangku kepentingan terkait lainnya dalam
pemantauan Kawasan Tanpa Rokok.
3. Kebijakan SK Bupati Sleman Nomor 46.3/Kep.KDH/A/2019 tentang Satuan
Tugas Kawasan Tanpa Rokok
4. Referensi 1. Buku Pengembangan Kawasan Tanpa Rokok Kementerian
Kesehatan Republik IndonesiaTahun 2011.
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 109 Tahun 2012
tentang Pengamanan Bahan Yang Mengandung Zat Adiktif Berupa
Produk Tembakau Bagi Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 64 Tahun
2015 tentang Kawasan Tanpa Rokok
4. Peraturan Bupati Sleman Nomor 42 Tahun 2012 tentang
Kawasan Tanpa Rokok.
5. Langkah- Pemantauan Kawasan Tanpa Rokok dilakukan dengan tahap:
langkah 1. Melakukan penjadwalan pemantauan Kawasan Tanpa Rokok setiap
1 tahun sekali
2. Memberitahukan jadwal pemantauan kepada sasaran
3. Menyiapkan instrumen pamantauan sesuai kawasan
4. Melaksanakan pemantauan Kawasan Tanpa Rokok
5. Merekapitulasi dan menganalisis hasil pemantauan
6. Melaporkan hasil kepada Pimpinan Satuan Tugas

1/2
6. Diagram alir Melakukan
penjadwalan
pemantauan
Kawasan Tanpa
Rokok

Merekapitulasi Memberitahukan
dan menganalisis jadwal
hasil pemantauan
pemantauan kepada sasaran

Melaksanakan
pemantauan Menyiapkan
Kawasan Tanpa instrumen
Rokok pamantauan

7. Unit terkait 1. Lintas program terkait

2. Lintas sektor terkait
3. Unit terkait

2/2
 PEMANTAUAN KAWASAN
TANPA ROKOK
No.Dokumen:
No. Revisi 00
DAFTAR Kepala Bidang Kesmas
TILIK Tanggal Terbit: 2-10-2019
Halaman : 1/1
dr. Wisnu Murti Yani, M.Sc.
Pembina, IV/a
NIP 97603262005012008

UNIT : Tempat Proses Belajar Mengajar

NAMA PETUGAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KEGIATAN YA TIDAK BUKTI
1. Tidak memproduksi / membuat rokok
2. Tidak ada distribusi (pembagian dan/atau
penjualan rokok
3. Tidak ada iklan rokok
4. Tidak ada sponsor dari rokok
5. Tidak ada aktivitas merokok
6. Tidak ada tempat khusus merokok
7. Tidak ada residu rokok
8. Ada tanda kawasan tanpa rokok / larangan
Merokok
9. Regulasi / kebijakan terkait rokok
10. Edukasi bahaya rokok

Hasil Pemantauan:
a. Kawasan Rintisan KTR ……………, ………………
b. Kawasan Tanpa Rokok
Pemantau

………………………
 PEMANTAUAN KAWASAN
TANPA ROKOK
No.Dokumen: Kepala Bidang Kesmas
No. Revisi 00
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit: 2-10-2019
dr. Wisnu Murti Yani, M.Sc.
Halaman : 1/1
Pembina, IV/a
NIP 97603262005012008

UNIT : Fasilitas Pelayanan Kesehatan

NAMA PETUGAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KEGIATAN YA TIDAK BUKTI
1. Tidak memproduksi / membuat rokok
2. Tidak ada distribusi (pembagian dan/atau
penjualan rokok
3. Tidak ada iklan rokok
4. Tidak ada sponsor dari rokok
5. Tidak ada aktivitas merokok
6. Tidak ada tempat khusus merokok
7. Tidak ada residu rokok
8. Ada tanda kawasan tanpa rokok / larangan
Merokok
9. Regulasi / kebijakan terkait rokok
10. Edukasi bahaya rokok

HasilPemantauan:
a. Kawasan Rintisan KTR ……………, ………………
b. Kawasan Tanpa Rokok
Pemantau

………………………

2
 PEMANTAUAN KAWASAN
TANPA ROKOK
No.Dokumen: Kepala Bidang Kesmas
No. Revisi 00
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit: 2-10-2019
dr. Wisnu Murti Yani, M.Sc.
Halaman : 1/1
Pembina, IV/a
NIP 97603262005012008

UNIT : Tempat Anak Bermain

NAMA PETUGAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KEGIATAN YA TIDAK BUKTI
1. Tidak memproduksi / membuat rokok
2. Tidak ada distribusi (pembagian dan/atau
penjualan rokok
3. Tidak ada iklan rokok
4. Tidak ada sponsor dari rokok
5. Tidak ada aktivitas merokok
6. Tidak ada tempat khusus merokok
7. Tidak ada residu rokok
8. Ada tanda kawasan tanpa rokok / larangan
Merokok
9. Regulasi / kebijakan terkait rokok
10. Edukasi bahaya rokok

HasilPemantauan:
a. Kawasan Rintisan KTR ……………, ………………
b. Kawasan Tanpa Rokok
Pemantau

………………………

2
 PEMANTAUAN KAWASAN
TANPA ROKOK
No.Dokumen: Kepala Bidang Kesmas
No. Revisi 00
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit: 2-10-2019
dr. Wisnu Murti Yani, M.Sc.
Halaman : 1/1
Pembina, IV/a
NIP 97603262005012008

UNIT : Tempat Ibadah

NAMA PETUGAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KEGIATAN YA TIDAK BUKTI
1. Tidak memproduksi / membuat rokok
2. Tidak ada distribusi (pembagian dan/atau
penjualan rokok
3. Tidak ada iklan rokok
4. Tidak ada sponsor dari rokok
5. Tidak ada aktivitas merokok
6. Tidak ada tempat khusus merokok
7. Tidak ada residu rokok
8. Ada tanda kawasan tanpa rokok / larangan
Merokok
9. Regulasi / kebijakan terkait rokok
10. Edukasi bahaya rokok

HasilPemantauan:
a. Kawasan Rintisan KTR ……………, ………………
b. Kawasan Tanpa Rokok
Pemantau

………………………

2
 PEMANTAUAN KAWASAN
TANPA ROKOK
No.Dokumen: Kepala Bidang Kesmas
No. Revisi 00
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit: 2-10-2019
Halaman : 1/1 dr. Wisnu Murti Yani, M.Sc.
Pembina, IV/a
NIP 97603262005012008

UNIT : Angkutan Umum

NAMA PETUGAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KEGIATAN YA TIDAK BUKTI
1. Tidak memproduksi / membuat rokok
2. Tidak ada distribusi (pembagian dan/atau
penjualan rokok
3. Tidak ada iklan rokok
4. Tidak ada sponsor dari rokok
5. Tidak ada aktivitas merokok
6. Tidak ada tempat khusus merokok
7. Tidak ada residu rokok
8. Ada tanda kawasan tanpa rokok / larangan
Merokok
9. Regulasi / kebijakan terkait rokok
10. Edukasi bahaya rokok

HasilPemantauan:
a. Kawasan rintisan KTR ……………, ………………
b. Kawasan Tanpa Rokok
Pemantau

………………………

2
 PEMANTAUAN KAWASAN
TANPA ROKOK
No.Dokumen: Kepala Bidang Kesmas
No. Revisi 00
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit: 2-10-2019
Halaman : 1/1 dr. Wisnu Murti Yani, M.Sc.
Pembina, IV/a
NIP 97603262005012008

UNIT : Tempat Kerja

NAMA PETUGAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KEGIATAN YA TIDAK BUKTI
1. Tidak memproduksi / membuat rokok
2. Tidak ada distribusi (pembagian dan/atau
penjualan rokok
3. Tidak ada iklan rokok
4. Tidak ada sponsor dari rokok
5. Tidak ada aktivitas merokok
6. Ada tempat khusus merokok
7. Tidak ada residu rokok
8. Ada tanda kawasan tanpa rokok / larangan
Merokok
9. Regulasi / kebijakan terkait rokok
10. Edukasi bahaya rokok

Hasil Pemantauan:
a. Kawasan rintisan KTR ……………, ………………
b. Kawasan Tanpa Rokok
Pemantau

………………………

2
 PEMANTAUAN KAWASAN
TANPA ROKOK
No.Dokumen: Kepala Bidang Kesmas
No. Revisi 00
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit: 2-10-2019
Halaman : 1/1 dr. Wisnu Murti Yani, M.Sc.
Pembina, IV/a
NIP 97603262005012008

UNIT : Tempat Umum

NAMA PETUGAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KEGIATAN YA TIDAK BUKTI
1. Tidak memproduksi / membuat rokok
2. Tidak ada distribusi (pembagian dan/atau
penjualan rokok
3. Tidak ada iklan rokok
4. Tidak ada sponsor dari rokok
5. Tidak ada aktivitas merokok
6. Ada tempat khusus merokok
7. Tidak ada residu rokok
8. Ada tanda kawasan tanpa rokok / larangan
Merokok
9. Regulasi / kebijakan terkait rokok
10. Edukasi bahaya rokok

Hasil Pemantauan:
c. Kawasan Rintisan KTR ……………, ………………
d. Kawasan Tanpa Rokok
Pemantau

………………………