KARTU MONITORING FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

Kebiasaan Pola Makan

Makan Minum Makan/minum Penggunaan olah raga

Lingkar Kolesterol/ Lemak manis zat adiktif Jelantah
NO Tgl / Bln/ Thn TB Lemak Lemak Pinggang/ Tekanan Glukosa Trigliserid Asam berapa keterangan/
Pemeriksaan (Cm) BB (Kg) IMT Tubuh Perut Darah Darah Urat Jenuh berapa (pengawet, berapa kali Merokok kali dalam konseling
Perut Darah berapa kali dalam pewarna, zat dalam 1 1 minggu
kali dalam 1 minggu kimia lain) berap minggu
1 minggu kali 1 minggu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANDIRAJA 2

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR KARTU MONITORING

FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
Jenis Penyakit Keluarga Diri Sendiri (KMR PTM) TAHUN 2020
Diabetes Melitus Ya / Tidak Ya / Tidak

Hipertensi Ya / Tidak Ya / Tidak

No Urut Pendaftaran :
Jantung Ya / Tidak Ya / Tidak
No KTP :
Stroke Ya / Tidak Ya / Tidak
Tgl Kunjungan Pertama :
Asma Bronkiale Ya / Tidak Ya / Tidak
Nama :
Kanker Ya / Tidak Ya / Tidak
Umur / Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Status Perkawinan :

Alamat :

RT/RW/Kecamatan :

No Telp / HP :

Golongan Darah :

Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular (PTM)
Provinsi Jawa Tengah