TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * ALAMAT*
A POSBINDU
STATUS GOLONGAN
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH RIWAYAT PENYAKIT MEROKOK
WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
KURANG KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN
AKTIFITAS FISIK ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
LINGKAR PEMERIKSAAN
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA