LAPORAN SCREENING FKTP PUSKESMAS WITIHAMA

NAMA FASKES/DESA :
BULAN :
TAHUN :

IDENTITAS PESERTA POSBINDU

NO TANGGAL
PEMERIKSAAN
NIK NAMA PASIEN TANGGAL LAHIR JK ALAMAT
SKESMAS WITIHAMA

IDENTITAS PESERTA POSBINDU

STATUS STATUS STATUS GOLONGAN

NO TLP/HP
PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
 RIWAYAT PTM PADA KELUARGA RIWAYAT PTM PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA

POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIVITAS FISIK
GULA GARAM LEMAK
BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH
WAWANCARA

TEKANAN TINGGI BERAT

DARAH BADAN BADAN IMT LINGKAR
POLA MAKAN PERUT
(MmHg) (Cm) (Kg)
KURANG
MAKAN KONSUMSI
SAYUR ALKOHOL
DAN
BUAH
 PEMERIKSAAN 3 IN 1 GANGGUAN INDERA

TERAPI GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

BENJOLAN RUJUK DIAGNOSA FARMAKOLOG
KOLESTERO PAYUDARA PUSKESMAS
L, GULA I
GDP (Gula
DARAH
Darah Puasa )
SEWAKTU,
ASAM MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK
URAT KANAN KIRI PUSKESMAS KANAN KIRI PUSKESMAS

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Witihama

Lambertus Ola Rua, Amd.Kep

NIP. 196910081991031008
 EDUKASI, KONSELING, INFORMASI NO. BPJS
KESEHATAN

Pengelola PTM

Simplisia Tokan Fortunata,S.Kep.Ns

199006102023212003