Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Offline Posbindu

    Diunggah oleh

    Syukur Larosa
    7 tayangan44 halaman

    Judul Asli

    Form Offline Posbindu (19)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan44 halaman

    Form Offline Posbindu

    Diunggah oleh

    Syukur Larosa

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 44

    TANGGAL

    PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

    18-01-2022 Yanti
    18-01-2022
    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022
    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022
    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022
    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022

    18-01-2022
    IDENTITAS PESERTA POSBINDU

    PROVINSI ASAL PASIEN


    (JIKA TIDAK DIISI AKAN
    TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
    PUSKESMAS)

    02-04-1988 PEREMPUAN Sumatera_Utara


    IDENTITAS PESERTA POSBINDU

    KOTA/KAB. ASAL PASIEN


    (JIKA TIDAK DIISI AKAN
    MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
    PUSKESMAS)

    Kota Pematang Siantar Kel. Siantar Barat


    STATUS GOLONGAN
    STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

    SD/SLTP LAINNYA MENIKAH O


    RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

    RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

    Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes Penyakit Asma


    RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

    RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

    Penyakit Hipertensi
    LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
    POL
    KURANG
    RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
    GULA BERLEBIH

    YA TIDAK TIDAK
    YA
    YA

    YA

    YA

    YA

    YA

    YA

    YA

    YA

    YA

    YA

    YA
    WAWANCARA TEKANAN DARAH
    POLA MAKAN
    KONSUMSI
    ALKOHOL SISTOL
    GARAM LEMAK KURANG MAKAN
    BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

    TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120


    TEKANAN DARAH IMT

    LINGKAR PEMERIKSAAN
    TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
    DIASTOL BADAN(CM) (KG)

    70 156 55 78 170
    GANGGUAN INDERA
    GANGGUAN PENGELIHATAN
    RUJUK
    BENJOLAN PAYUDARA
    PUSKESMAS
    RUJUK
    MATA KANAN MATA KIRI
    PUSKESMAS

    TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA YA


    GANGGUAN INDERA
    GANGGUAN PENDENGARAN
    EDUKASI
    RUJUK
    TELINGA KANAN TELINGA KIRI
    PUSKESMAS

    YA TIDAK YA YA

    Anda mungkin juga menyukai