Perihal : Permohonan Verifikasi SKP Kepada Yth,

Lampiran : 1 berkas Bapak / Ibu Ketua DPD PPNI

Kabupaten /Kota ………………………………..
di
Tempat
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

A. Nama Lengkap (termasuk gelar) :
NIRA :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No Hp :
Alamat Email :
Alamat :

B. Lulus Pendidikan Perawat Tahun :

Nama Perguruan Tinggi :
No STR :
Tanggal Terbit STR :
Tanggal Kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan Verifikasi SKP untuk mendapatkan rekomendasi dari DPW
PPNI Provinsi Sumatera Utara sebagai syarat untuk Re-registrasi STR online.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI satu lembar
2. Foto copy KTP satu lembar
3. Foto copy Ijazah satu lembar
4. Foto copy STR lama satu lembar
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP/ NIP satu lembar
6. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
7. Laporan Evaluasi Diri, serta lampiran:
- surat keterangan tugas dari atasan / SIPP (sebagai bukti SKP praktik professional)
- sertifikat kegiatan ilmiah terakreditasi PPNI
- data pengabdian masyarakat dari PPNI

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / Ibu, saya ucapkan terimakasih.

……………., …………………20….
Pemohon

NAMA : ………………………………
NIRA : ……………………………...

1
LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri

Nama Lengkap : ………………………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
NIRA PPNI aktif : ………………………………………………………………
No. STR lama : ………………………………………………………………
Tgl/Bln/Thn. STR : ………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi : ………………………………………………………………
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : ............................. ......................................................
... ………………………………………………………………
.………………………………………………………………..
No. Telp./ Fax tempat kerja : .............................................. / ...................................…

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No. Komponen Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1 Pengalaman kerja Salinan surat keterangan
mengelola pasien atasan yang berwenang
2 Pengalaman sebagai dosen Salinan surat keterangan
pembimbing klinik sebagai pembimbing
klinik dari pimpinan
institusi
3 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan
pengelola pelayanan atasan yang berwenang
keperawatan keperawatan
(kepala bidang perawatan,
ketua tim, supervisor,
kepala puskesmas, ketua
komite keperawatan)
4 Pengalaman sebagai SIPP
praktisi praktik mandiri
keperawatan
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya

2
C. Data Kegiatan Ilmiah

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1 Seminar/ 1 Salinan sertifikat
Temu ………………….
Ilmiah 2 Salinan sertifikat
…………………
3 Salinan sertifikat
…………………
4 Salinan sertifikat
…………………
5 Dst
2 Workshop/ 1 Salinan sertifikat
Lokakarya …………………
2 Salinan sertifikat
…………………
3 Salinan sertifikat
…………………
4 Salinan sertifikat
…………………
5 Dst
3 Pelatihan 1 Salinan sertifikat
…………………
2 Salinan sertifikat
…………………
3 Salinan sertifikat
…………………
4 Salinan sertifikat
…………………
5 Dst
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

3
D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

2013 2014 2015 2016 2017
1 Meneliti 1 Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan…………………..
penyelesaian masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal internasional 1 Salinan manuskrip jurnal
internasional……………
2 Salinan cover jurnal
internasional …
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional terakreditasi………
2 Salinan cover jurnal nasional
terakreditasi……………….
3 Jurnal nasional tidak 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional tidak terakreditasi….
2 Salinan cover jurnal nasional
tidak terakreditasi………….
3 Buku
1 Menulis Buku 1 Salinan cover
buku……………………
2 Salinan isi buku …………

2 Menerjemahkan 1 Salinan cover

buku buku………………………
2 Salinan isi buku …………

3 Menyunting buku 1 Salinan cover

buku………………………
2 Salinan isi buku …………

1 Salinan cover prosiding

4 Presentasi oral
seminar…………..
2 Salinan jadual seminar ……

3 Salinan abstrak/ manuskrip

seminar ………………
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

4
E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

2013 2014 2015 2016 2017
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/ surat
masyarakat, tugas……………
memberikan 2 Salinan Laporan kegiatan yang
penyuluhan disyahkan penanggung jawab
……
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/ surat
bencara tugas ……………
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
……
3 Pokja keprofesian 1 Salinan surat keputusan/ surat
tugas
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
………
1 Salinan Surat keputusan atau surat
4 Bekerja di DTPK
tugas dari atasan

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD
PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Konggres
yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota (Individu Perawat)

(nama lengkap) (nama lengkap)

NIRA NIRA

*) coret yang tidak perlu

5
 PENILAIAN VERIFIKATOR

Nama Pemohon :…………………………….

NIRA :…………………………….
Tempat Kerja :…………………………….
Rekapitulasi Penilaian Verifikator
Total nilai
No Item Keterangan
Diperoleh
1. Kegiatan Praktik Professional Keperawatan
2. Kegiatan Ilmiah
3. Pengembangan Ilmu Pengetahuan
4. Pengabdian Masyarakat

…………, …/… / 2018

Verifikator DPD Kab/Kota………..

NAMA :………………………….
NIRA :………………………….

KEGIATAN PRAKTIK PROFESIONAL KEPERAWATAN

Kriteria Penilaian Tahun Bobot Total
No Komponen Berkas 2013 2014 2015 2016 2017 maksima tahun x
Pendukung l / tahun bobot
1 Pengalaman Salinan surat 1
kerja keterangan atasan
mengelola yang berwenang
pasien
2 Pengalaman Salinan surat 1
sebagai dosen keterangan sebagai
pembimbing pembimbing klinik
klinik dari pimpinan
institusi
3 Pengalaman Salinan surat 1
sebagai keterangan atasan
pengelola yang berwenang
pelayanan
keperawatan
keperawatan
4 Pengalaman SIPP 1
sebagai
praktisi praktik
mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
K
6
 KEGIATAN ILMIAH

Kriteria Tahun
Peruntukan
Penilaian 2013 2014 2015 2016 2017 Total
No Kegiatan Item Pemberian
Berkas Nilai
SKP
Pendukung
1 Seminar/ 1 Lokal / Peserta Salinan
Temu Nasional Narasumber/ sertifikat
Ilmiah Fasilitator bernomorkan
Moderator PPNI
Panitia
2 Internasional Peserta Salinan
Narasumber/ sertifikat
Fasilitator bernomorkan
PPNI
Moderator
Panitia
2 Workshop 1 Lokal / Peserta Salinan
/ Nasional Narasumber/ sertifikat
Lokakarya Fasilitator bernomorkan
Moderator PPNI
Panitia
2 Internasional Peserta Salinan
Narasumber/ sertifikat
Fasilitator bernomorkan
Moderator PPNI
Panitia
3 Pelatihan 1 Lokal / Peserta Salinan
Nasional Narasumber/ sertifikat
Fasilitator bernomorkan
PPNI
Moderator
Panitia
2 Internasional Peserta Salinan
Narasumber/ sertifikat
Fasilitator bernomorkan
PPNI
Moderator
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH

7
 PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

No Komponen Kriteria Penilaian Peruntukan Tahun

Total
berkas pendukung pemberian 2013 2014 2015 2016 2017 Nilai
SKP
1 Meneliti Laporan penelitian Peneliti
(pengembangan yang ditandatangani Utama
pelayanan atau atasan Anggota
penyelesaian
masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal 1. Salinan manuskrip Penulis
internasional jurnal internasional utama
2. Salinan cover jurnal Penulis
internasional anggota
2 Jurnal 1. Salinan manuskrip Penulis
nasional jurnal nasional utama
terakreditasi terakreditasi Penulis
2. Salinan cover jurnal anggota
nasional terakreditasi
3 Jurnal 1. Salinan manuskrip Penulis
nasional tidak jurnal nasional tidak utama
terakreditasi terakreditasi Penulis
2. Salinan cover jurnal anggota
nasional tidak
terakreditasi
3 Buku
1 Menulis Buku 1. Salinan cover buku Nasional
2. Salinan isi buku Internasional
2 Menerjemahk 1. Salinan cover buku Nasional
an buku 2. Salinan isi buku Internasional
3 Menyunting 1. Salinan cover buku Nasional
buku 2. Salinan isi buku Internasional
4 Presetasi Oral 1. Salinan cover Nasional
prosiding seminar
2. Salinan jadwal Internasional
seminar
3. Salinan abstrak/
manuskrip seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

8
 PENGABDIAN MASYARAKAT

Kriteria Tahun
Pemberian Total
No Komponen Penilaian Berkas 2013 2014 2015 2016 2017
SKP Nilai
Pendukung
1 Kegiatan sosial 1. Salinan surat Ketua
masyarakat, keputusan/ surat
memberikan tugas
Anggota/
penyuluhan 2. Salinan Laporan
Pelaksana
kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
2 Penanggulangan 1. Salinan surat Ketua
bencara keputusan/ surat
tugas
2. Salinan Laporan Anggota/
kegiatan yang Pelaksana
disyahkan
penanggung jawab
3 Pokja 1. Salinan surat Ketua
keprofesian keputusan/ surat
tugas
2. Salinan Laporan Anggota/
kegiatan yang Pelaksana
disyahkan
penanggung jawab
4 Daerah Salinan Surat Individu
Terpencil keputusan atau
Perbatasan surat tugas dari
Kepulauan atasan
(DTPK)
5 Sebagai 1. Salinan Surat Pengurus
Pengurus PPNI keputusan sebagai Inti
sesuai pengurus (dalam
tingkatannya satu peiode
(DPP PPNI, kepengurusan)
DPW PPNI 2. Salinan surat Pengurus
Provinsi, DPD tugas mengikuti bidang
PPNI Kab/ kegiatan rapat
Kota, DPK kerja/ MUNAS/
PPNI, DPLN MUSWIL/
PPNI, Ikatan MUSDA/ anggota
dan Himpunan) Konggres yang pengurus
dalam satu diselenggarakan
periode oleh PPNI atau
kepengurusan Badan
Kelengkapan PPNI
TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT

9
10