Lampiran 1

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
1. NamaLengkap :Maria Khristina Da Kinta, Amd kep
2. TempatdanTanggalLahir :Paga, 24 November 1990
3. NIRA PPNI aktif :-
4. No. STR lama : 19 01 5 2 1 12-0580574
5. Tgl/Bln/Thn. STR : 03 / juni / 2013
6. AlamatRumah : JLN. Nong Meak, RT / RW : 006 / 001, Kel : Kabor
Kecamatan : Alok
7. No. Telp/ Hp yang mudahdihubungi : 081237992486
8. Nama danalamattempatkerja/praktek:Puskesmas Waipare, JLN. Nairoa,
Desa : Watumilok
9. No. Telp./ Fax tempatkerja :-

B. Data KegiatanPraktikProfesional

No Komponen Berkas pendukung Tahun

2012 2013 2014 2015 2016
1 Pengalaman kerja mengelola Salinan √ √ √
pasien suratketeranganatasan yang
berwenang
2 Pengalamansebagai Salinan
Dosenpembimbingklinik suratketerangansebagaipem
bimbingklinikdaripimpinanin
stitusi
4 Pengalamansebagaipraktisip SIPP
raktikmandirikeperawatan

Catatan:
1. Tuliskantahunpadakolomtahunsebelumpengajuanperpanjangan STR
2. Berilahtandaceklis () padakolomsetelahdituliskantahun yang
sesuaidengankomponendanadaberkaspendukungnya
C. Data KegiatanIlmiah

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
1 Seminar/ 1 Salinan sertifikat: Seminar Nasional √
TemuIlmiah “ Implikasi Undang – Undang No.38
tahun 2014 tentang keperawatan “
( 5 SKP )
2 Salinan sertifikat: “ Legalitas Praktek
Keperawatan di Era JKN” (2 SKP) √
2 Salinan sertifikat:
3 Salinan sertifikat
2 Workshop/ 1 Salinan sertifikat
Lokakarya 2 Salinan sertifikat
3 Salinan sertifikat
3 Pelatihan 1 Salinan sertifikat:
2 Salinan sertifikat:

Catatan
1. Tuliskantahunpadakolomtahunsebelumpengajuanperpanjangan STR

2. Berilahtandaceklis ()padakolomsetelahdituliskantahun yang

sesuaidengankomponendanadaberkaspendukungnya

3. Tuliskannamakegiatanilmiahpadakolomberkaspendukung
D. Data PengembanganIlmuPengetahuan

Tahun
No Komponen BerkasPendukung
…. …. …. …. ….
1 Meneliti 1 Laporanpenelitian yang
(pengembanganpelayananata ditandatanganiatasan……
upenyelesaianmasalah di ………………
pelayanan)
2 Publikasi
1 JurnalInternasional 1 Salinan
manuskripjurnalinternasi
onal ……………………………..
2 Salinan cover jurnal
internasional
……………………………..
2 Jurnalnasionalterakredita 1 Salinan
si manuskripjurnalnasionalt
erakreditasi
……………………………..
2 Salinan cover jurnal
nasionalterakreditasi
……………………………..

Tahun
No Komponen BerkasPendukung
…. …. …. …. ….
3 Jurnalnasionaltidakterakr 1. Salinan
editasi manuskripjurnalnasional
tidakterakreditasi …………
2. Salinan cover jurnal
nasionaltidakterakreditas
i ……………
3 Buku
1 Menulisbuku 1 Salinan cover buku ………
2 Salinan isibuku …………
2 Menerjemahkanbuku 1 Salinan cover buku ……
2 Salinan isibuku
…………………
3 Menyuntingbuku 1 Salinan cover buku
……………………………..
2 Salinan isibuku
……………………………..
4 Presentasi oral 1 Salinan cover prosiding
seminar ……………
2 Salinan jadual seminar
……………
3 Salinan abstrak/
manuskrip seminar

Catatan:
1. TuliskantahunpadakolomtahunsebelumpengajuanperpanjanganSTR
2. Berilahtandasilang (X) padakolomsetelahdituliskantahun yang sesuaidengankomponen
danadaberkaspendukungnya
3. Tuliskannamapengembanganilmupengetahuanpadakolomberkaspendukung
E. Data kegiatanpengabdianmasyarakat

N Tahun
Komponen BerkasPendukung 201 201 201 201 201
o 2 3 4 5 6
1. Kegiatan social 1 Salinan suratkeputusan/ surat tugas
masyarakat,  Penyuluhan Posy. Lansia
memberikanpenyuluha  Penyuluhan Posy. Bayi Balita √ √ √
n  Kegiatan prolanis √ √ √
 Kegiatan Pos Bimbingan Terpadu √ √ √
 Kegiatan Pusling √ √ √

√ √ √
2 Salinan laporankegiatan yang
disyahkanpenanggungjawab
N Tahun
Komponen BerkasPendukung
o … … … … …
2 Penanggulanganbenca 1 Salinan suratkeputusan/ surattugas
na ………………….
2 Salinan laporankegiatan yang
disyahkanpenanggungjawab …
3 PokjaKeprofesian 1 Salinan suratkeputusan/ surattugas
……
2 Salinan laporankegiatan yang
disyahkanpenanggungjawab …
4 Bekerja di DTPK 1 Salinan
Suratkeputusanatausurattugasdariatas
an

KhususuntukSebagaiPengurus PPNI sesuaitingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNIProvinsi, DPD

PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, IkatandanHimpunan)
dalamsatuperiodekepengurusan.
Berkaspendukung:
1. Salinan Suratkeputusansebagaipengurus (dalamsatuperiodekepengurusan)
2. Salinan surattugasmengikutikegiatanrapatkerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/Konggres
yang diselenggarakanoleh PPNI atauBadanKelengkapan PPNI
d7407305
Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DKP PPNI/ IndividuPerawat*)

Maria Khristina Da Kinta

------------------------ ------------------------------------
NIRA NIRA

Mengetahui,
Ketua DPD PPNI Kab/Kota

Benediktus Kaki, S. Kep

NIRA: 53100117919