Lampiran 1

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri

Nama Lengkap : Syarifah,AMK

Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarmasin, 15 April 1982

NIRA PPNI aktif :-

No. STR lama : 21 01 521 12-0362447

Tgl/Bln/Thn. STR : 24 September 2012

Alamat Rumah : Jl. Veteran Gg. H. Asmuni RT 27 Banjarmasin

No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi : 0852 49879679

Nama dan alamat tempat kerja/praktek : Puskesmas 9 Nopember

No. Telp./ Fax tempat kerja : 0511-3254509

 B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
NO Komponen Berkas pendukung
12 13 14 15 16
1 Salinan suratketerangan atasan X X X X X
Pengalaman kerjamengelola pasien yangberwenang
445/56-Umpeg HB
2 Pengalaman sebagaidosen pembimbing klinik Salinan surat keterangan sebagai
pembimbing klinik dari pimpinan
institusi
3 Pengalaman sebagai pengelola pelayanan Salinan surat keterangan atasan
keperawatan keperawatan (kepala bidang yangberwenang
perawatan, ketua tim, supervisor,kepala
puskesmas, ketuakomite keperawatan)
4 Pengalaman sebagai praktisi praktik SIPP
mandirikeperawatan

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya

C. Data Kegiatan Ilmiah

Nilai Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
SKP 2012 2013 2014 2015 2016 2017
1 Seminar/Temu 1 Salinan sertifikat Seminar & Workshop X
Ilmiah Keperawatan/ Nomor SK SKP:
2
136.63.SKP.04.2016
2 Salinan sertifikat Seminar Update X
Kegawatdaruratan/ Nomor SK SKP 2
039/DPW-PPNI/SK/SKP/K/S/VI/2016
3 Salinan sertifikat Seminar Keperawatan X
/Nomor SK SKP: 2
045/DPW.PPNI/SK/SKP/K/S/VII/2016
4 Salinan sertifikat Seminar & Workshop / X
Nomor SK SKP PPNI: 2
090/DPW.PPNI/SK/SKP/K/S/XI/2016
5 Salinan sertifikat Seminar Keperawatan/ X
Nomor SK SKP: 2
054/DPW.PPNI/SK/SKP/K/S/VII/2016
2 Workshop/
Lokakarya

3 Pelatihan 1 Salinan sertifikat BCTLS/Nomor SK X

SKP: 445/35/PPNI JATIM/SKP/IV/2016 3

2 Salinan sertifikat Diklat HIV X

AIDS/Nomor SK SKP: 445/35/PPNI 3
JATIM/SKP/IV/2016

Catatan:

1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung
D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Tahun
NO Komponen Berkas Pendukung
.. … … … …
1 Meneliti (pengembangan 1 Laporan penelitian yang
pelaya dan atau ditandatangani
penyelesaian masalah di atasan…………………
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal internasional 1 Salinan manuskrip jurnal
internasional……………
2 Salinan cover jurnal
internasional …
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal
Terakreditas nasional
terakreditasi ……
2 Salinan cover jurnal
Nasional terakreditasi………
3 Jurnal nasional tidak 1 Salinan manuskrip jurnal
Terakreditasi nasional tidak
terakreditasi…
2 Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi………….
3 Buku
1 Menulis Buku 1 Salinan cover
buku……………………
2 Salinan isi buku …………
2 Menerjemahkan 1 Salinan cover
Buku buku……………………
2 Salinan isi buku …….. …………
3 Menyunting buku 1 Salinan cover
buku……………………
2 Salinan isi buku …………
4 Presetasi oral 1 Salinan cover prosiding
seminar…………
2 Salinan jadual seminar
……
3 Salinan abstrak/
manuskrip seminar
………………

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengankomponen
dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
.. … … … ..
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusa n/
masyarakat, surattugas…………
 memberikan 2 Salinan Laporan kegiatan
penyuluhan yangdisyahkan penanggung
jawab
……
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusa n/
Bencara surattugas…………
2 Salinan Laporan kegiatan
yangdisyahkan penanggung
jawab
……
3 Pokja 1 Salinan surat keputusa n/
Keprofesian surattugas…………
2 Salinan Laporan kegiatan
yangdisyahkan penanggung
jawab
……
4 Bekerja di DTPK 1 Salinan Surat keputusan atau
surattugas dari atasan

Khusus untuk Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI
Provinsi, DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam
satu periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/Konggres
yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI KotaIndividu Perawat*)
Banjarmasin

(H. Rahman Anshari, S.Kep., MA) (Syarifah,AMK)NIRA. 663710026494

*) coret yang tidak perlu

Lampiran 2

FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN/ KOTA

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP/ pembuatan SIPP

KepadaYth.
KetuaDPD PPNI Kabupaten / Kota Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) :Syarifah, AMK

Alamat : Jl.Kuin Utara No.44 RT.05 RW.01 Banjarmasin
Tempat, tanggal lahir :Banjarmasin, 15 April 1982
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2012
Nama Perguruan Tinggi : STIKES Muhammadiyah Banjarmasin
NIRA PPNI (aktif) :-
No STR / SIP :21 01 521 12-0362447
Tanggal kadaluarsa STR / SIPP : 24 April 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP/SuratIzin Praktik Perawat (SIPP).

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan
4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
5. Keterangan tempat praktik berikut fasilitas yang disiapkan (untuk pengajuan SIPP)

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Banjarmasin, …………….20
Pemohon

Syarifah, AMK
 I. Cek List Penilaian Verifikasi STR Kegiatan Praktik Keperawatan Profesional

Kriteria Tahun Total

Bobot
N Penilaian tahun
Komponen maksimal
O Berkas x
per tahun
Pendukung bobot
1 Pengalaman kerja Salinan surat
mengelola pasien keterangan
atasan yang
berwenang
2 Pengalaman Salinan surat
sebagai dosen keterangan
pembimbing sebagai
klinik pembimbing
klinik dari
pimpinan
institusi
3 Pengalaman Salinan surat
sebagai pengelola keterangan
pelayanan atasan yang
keperawatan berwenang
4 Pengalaman SIPP
sebagai praktisi
praktik mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL : SKP

II. Cek List Penilaian Verifikasi STR Kegiatan lmiah

Kriteria Tahun
Peruntukan
penilaian 12 13 14 15 16 17 Total
No Kegiatan Item pemberian
berkas Nilai
SKP
pendukung
1 Seminar/ 1 Lokal/ peserta Salinan
Temu Nasional narasumber sertifikat
Ilmiah / fasilitator bernomorkan
moderator PPNI
panitia (terlampir)
2 International peserta
narasumber
Salinan
/ fasilitator
sertifikat
moderator
bernomorkan
PPNI
panitia
2 Workshop/ 1 Lokal/ peserta Salinan
Lokakarya Nasional narasumber sertifikat
/ fasilitator bernomorkan
moderator PPNI
panitia
2 International peserta Salinan
narasumber sertifikat
/ fasilitator bernomorkan
moderator PPNI
panitia
3 Pelatihan 1 Lokal/ peserta Salinan
Nasional narasumber sertifikat
/ fasilitator
 moderator bernomorkan
panitia PPNI
2 International peserta Salinan
narasumber sertifikat
/ fasilitator bernomorkan
moderator PPNI
panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH

III. Cek List Penilaian Verifikasi STR Kegiatan Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Peruntukan Tahun Total

Kriteria Penilaian
NO Komponen pemberian Nilai
berkas pendukung
SKP
1 Meneliti(pengembangan 1 Laporan penelitian Peneliti
pelayanan atau yangditandatangani Utama
penyelesaian masalah di atasan Anggota
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal internasional 1 Salinan manuskrip Penulis
jurnal internasional… Utama
2 Salinan cover jurnal Penulis
internasional … Anggota
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip Penulis
Terakreditas jurnalnasional Utama
terakreditasi ……
2 Salinan cover jurnal Penulis
Nasional terakreditasi Anggota
3 Jurnal nasional tidak 1 Salinan manuskrip Penulis
Terakreditasi jurnal nasional tidak Utama
terakreditasi…
2 Salinan cover jurnal Penulis
nasional tidak Anggota
terakreditasi………….
3 Buku
1 Menulis Buku 1 Salinan cover Nasional
buku……………………
2 Salinan isi buku ………… Internasional
2 Menerjemahkan 1 Salinan cover buku Nasional
Buku
2 Salinan isi buku …….. … Internasional
3 Menyunting buku 1 Salinan cover Nasional
buku……………………
2 Salinan isi buku ………… Internasional
4 Presetasi oral 1 Salinan cover prosiding Nasional
seminar…………
2 Salinan jadual seminar Internasional
3 Salinan abstrak/
manuskrip seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
IV. Cek List Penilaian Verifikasi STR Kegiatan Penggabdian Masyarakat

Kriteria Penilaian Pemberian Tahun Total

No Komponen
Berkas Pendukung SKP Nilai
1 Kegiatan sosial 1. Salinan surat Ketua
masyarakat, keputusan/ surat tugas Anggota/
memberikan 2. Salinan Laporan Pelaksana
penyuluhan kegiatan yangdisyahkan
penanggung jawab
2 Penanggulangan 1. Salinan surat Ketua
Bencara keputusan/ surat tugas Anggota/
2. Salinan Laporan Pelaksana
kegiatan yangdisyahkan
penanggung jawab
3 Pokja 1. Salinan surat Ketua
Keprofesian keputusan/ surat tugas Anggota/
2. Salinan Laporan Pelaksana
kegiatan yangdisyahkan
penanggung jawab
4 Daerah Salinan Surat keputusan Individu
Terpencil atau surat tugas dari
Perbatasan atasan
Kepulauan
(DTPK)
TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT

Kriteria Penilaian Berkas Pemberian Total

NO Komponen
Pendukung SKP Nilai
5 Sebagai Pengurus PPNI 1. Salinan Surat keputusan Pengurus inti
sesuai tingkatannya (DPP sebagai pengurus (dalam satu
PPNI, DPW PPNI peiode kepengurusan)
Provinsi, DPD PPNI Kab/ 2. Salinan surat tugas Pengurus
Kota, DPK PPNI, DPLN mengikuti kegiatan rapat Bidang
PPNI, Ikatan dan kerja/ MUNAS/ MUSWIL/
Himpunan) dalam satu MUSDA/ Konggres yang anggota
periode kepengurusan diselenggarakan oleh PPNI pengurus
atau Badan Kelengkapan
PPNI
TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT
 Rekapitulasi Penilaian Verifikator

No Item Jumlah Nilai diperoleh Keterangan

1 Kegiatan praktik 5 SKP Belum bekerja (diambil
professional keperawatan dari SKP kegiatan ilmiah)
2 Kegiatan ilmiah 10 SKP Fotocopy sertifikat yg sdh
di cek dan surat tugas
3 Pengembangan ilmu 5 SKP Dilaksanakan dengan
pengetahuan tahapan
4 Pengabdian masyarakat 5 SKP Dilaksanakan dengan
tahapan
Total Nilai 25 SKP

Banjarmasin, 25 Maret 2017

Verifikator

H. Rahman Anshari, S.Kep., MA

NIRA.663710026494
Di bubuhi Stempel PPNI DPD setempat

Catatan :
Hasil Penilaian anggota a.n.: Elysa, AMK (P) Banjarmasin, 24Maret 1991
Dengan No STR . 21.01 521 12-0587023
Adalah :
Nilai yang diperoleh dari :
- Kegiatan praktik professional keperawatan berjumlah 5 SKPkompensasi dari kegiatan ilmiah,
karena belum bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan manapun
- Kegiatan ilmiah dari seminar keperawatan berjumlah 10 SKP dengan bukti fotocopy sertifikat
yang sudah di cek.
- Kegiatan pengembangan ilmu pengetahuan 5 SKP, dilaksanakan kedepan dengan tahapan.
- Kegiatan Pengabdian Masyarakat berjumlah 5 SKP, dilaksanakan kedepan dengan tahapan.
- Akhir STR berlaku yang akan diperpanjang : 24 Maret 2017

Kesimpulan :
 Memenuhi syarat untuk perpanjangan dengan perolehan nilai :25 SKP
- Pelayanan 10% dari total SKP
- Penunjang, Seminar, workshop, pelatihan 40% daritotalSKP
- Pengembangan ilmu pengetahuan 10 % dari total SKP
- Pengabdian masyarakat 10% daritotalSKP
 Mohon dilanjutkan berkasnya untuk perpanjangan STR
 DAFTAR CEK LIST

NO URAIAN BUKTI

ADA TIDAK

1 Identitas (Nama, TTL,/ Fotocopi KTP) V

2 Fotocopi NIRA/ Kartu anggota PPNI V

3 Tanda bukti pelunasan iuran anggota 1 tahun terakhir V

4 Memiliki STR yang lama V

5 Memiliki sertifikat kompetensi/ sertifikat profesi V

6 Memiliki surat kesehatan fisik dan mental V

7 Membuat pernyataan mematuhi dan melaksanakan etika profesi V

8 Surat keterangan lama bekerja V

9 Data kegiatan praktik profesional V

10 Kegiatan ilmiah V

11 Pengembangan ilmu pengetahuan V

12 Kegiatan pengabdian kepada masyarakat V

13 Naskah sumpah perawat V

Banjarmasin, 25 Maret 2017Catatan : dibubuhi Tanda tangan

Stempel DPP setempat

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Elysa,AMK

Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarmasin, 24 Maret 1991

Asal Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Banjarmasin

NIRA PPNI aktif : (masih dalam proses)

No. STR lama : 21 01 521 12-0587023

Tgl/Bln/Thn. STR : 03 Juni 2013

Alamat Rumah : Jl.Kuin Utara No.44 RT.05 RW.01 Banjarmasin

No. Telp/ Hp : 081223138224

Nama dan alamat tempat kerja/praktek : (belum memiliki tempat praktek)

No. Telp./ Fax tempat kerja :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya untuk melengkapi SKP
yang terhutang (10 SKP) yang akan menjadi dasar untuk pengurusan STR selanjutnya,
sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk kemajuan profesi perawat.

Banjarmasin, 25 Maret 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6000

( ....................................... )
 RINCIAN PEROLEHAN SKP

Nama : Elysa,AMK

Nomor STR : 21 01 521 12-0587023

Nomor HP : 081223138224

SKP
No. Komponen SKP Keterangan
Maksimal Perolehan Terhutang
1 Praktik Profesional 5 5 - Terpenuhi, diambil dari
kegiatan ilmiah (belum
bekerja)
2 Kegiatan Ilmiah 10 10 - Terpenuhi
3 Pengembangan Ilmu 5 - 5 Terhutang
Pengetahuan
4 Pengabdian Kepada 5 - 5 Terhutang
Masyarakat
Jumlah 25 15 10

Satuan Kredit Profesi (SKP) yang terhutang akan direncanakan pemenuhannya secara bertahap dengan
bimbingan DPK PPNI masing-masing.

Banjarmasin, 25 Maret 2017

Verivikator, Pemohon,

Rahman Anshari, S.Kep., M.A.

NIRA. 663710026494 Elysa,AMK

Mengetahui,
Ketua DPD PPNI Kota Banjarmasin

H. Tantawi Jauhari
NIRA.63710021068