NO : 01/SOP/LSPSMKN3/XII/2017

SOP
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN LISENSI Rev : 0
Hal : 1 dari 2
Validasi Tgl: 24 Agustus 2017

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN LISENSI

I. Identitas LSP pemohon

Nama LSP : SMKN 3 Manado

Alamat : Jl. TNI No. 4 Tikala Manado
Telepon/fax : 0431- 864087

II. Status Permohonan (pilih yang relevan)

a. Lisensi awal
b. Perpanjangan lisensi
c. Penambahan ruang lingkup
d. Penambahan cabang

III. Status LSP (pilih yang relevan)

a. LSP pihak ketiga
b. LSP pihak kedua
c. LSP pihak kesatu industri
d. LSP pihak kesatu lembaga pendidikan profesi
e. LSP profisiensi

IV. Lisensi BNSP yang Dimiliki (diisi bila untuk perpanjangan dan perluasan)
a. Nomer Sertifikat Lisensi BNSP ......................................................................
b. Masa Berlaku Lisensi BNSP .......................................................................

V. Data Pendukung Permohonan Lisensi

a. Sektor/subsektor ...........................................................................
b. Jenis Skema 5 SKKNI / Okupasi / Klaster / Unit .............
c. Jumlah Skema
d. Nama Skema dan Jumlah : 5 Kompetensi Keahlian
Unit Kompetensinya ..............................................................................
e. Jumlah Standar Kompetensi ......SKKNI ... unit; SKK ..... unit; Standar Internasional
...... unit
f. Jumlah Asesor Lisensi ...........................................................................
g. Jumlah Asesor Kompetensi ............................................................................

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh

Ketua Bagian Administrasi Ketua Bag. Manajemen Mutu Ketua LSP SMK N 3 Manado

Dra. Aneke Tumangken Dra. Yanti Mamonto, MM Altje Salele, S.Pd

1/2 FR.KL.01.2
 NO : 01/SOP/LSPSMKN3/XII/2017
SOP
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN LISENSI Rev : 0
Hal : 1 dari 2
Validasi Tgl: 24 Agustus 2017

h. Jumlah TUK 5
i. Jumlah Sertifikat yang telah
diterbitkan per Skema ............................................................................
j. Jumlah Target Sertifikasi
per skema ............................................................................
VI. Dukungan dari Pemangku Kepentingan

No. Nama Lembaga Pendukung

VII. Daftar Kelengkapan Dokumen LSP

Lihat Daftar Kelengkapan Dokumen LSP P1 SMKN 3 Manado Menuju Lisensi

(BNSP/FR.KKP.04). Dalam daftar tersebut kelengkapan untuk setiap jenis LSP
sebagian berbeda.

VIII. Penanda Tangan Sertifikat Kompetensi

Nama dan jabatan Altje Salele, S.Pd Ketua LSP-P1 SMKN 3 Manado

Nama dan jabatan .......................................................

IX. Penggunaan Konsultan (diisi jika pemyiapan panduan mutu dibantu oleh konsultan)
Nama konsultan (perusahaan/pribadi) ...............................................................
Alamat ..............................................................................................

Tanggal : ……………………………
Tanda tangan : …………………………………..
Nama : …………………………………….
Jabatan : ……………………………………............

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh

Ketua Bagian Administrasi Ketua Bag. Manajemen Mutu Ketua LSP SMK N 3 Manado

Dra. Aneke Tumangken Dra. Yanti Mamonto, MM Altje Salele, S.Pd

1/2 FR.KL.01.2