FR.KL.01.

01

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI-P1

SMK NEGERI 1 BENER MERIAH
Jalan. Bandara Rembele-Bale Atu Kec. Bukit Kab. Bener Meriah
Fak. (0643)7425310 Email:smkn1bm@yahoo.co.id

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN LISENSI

I. Identitas LSP pemohon

Nama LSP : LSP SMKN 1 Bener Meriah

Alamat : Jln. Bandara Rembele-Bale Atu, Redelong
Telepon/fax : (0643)7425310

II. Status Permohonan

a. Lisensi awal
b. Perpanjangan lisensi
c. Penambahan ruang lingkup
d. Penambahan cabang

III. Status LSP (pilih yang relevan)

a. LSP pihak ketiga
b. LSP pihak kedua
c. LSP pihak kesatu industri
d. LSP pihak kesatu lembaga pendidikan profesi
e. LSP profisiensi

IV. Lisensi BNSP yang Dimiliki (diisi bila untuk perpanjangan dan perluasan)
a. Nomer Sertifikat Lisensi BNSP ...--...................................................................
b. Masa Berlaku Lisensi BNSP ...--...................................................................

V. Data Pendukung Permohonan Lisensi

a. Sektor/subsektor
1. Sektor Otomotif Sub Sektor Teknik Kendaraan Ringan
2. Sektor Pengelasan Sub Sektor Teknik Pengelasan
3. Sektor Teknik Instalasi Pemakaian Tenaga Listrik Sub Sektor Teknik Instalasi Tenaga
Listrik
b. Jenis Skema : Klaster
c. Jumlah Skema : 18 skema
d. Nama Skema dan Jumlah Unit Kompetensinya

Skema Sertifikasi : Kualifikasi : Level II TKR

Jabatan : Level II SKKNI TKR
1. Nama Skema: Pemeliharaan Kendaraa Ringan Konvensional Jumlah Uni Kompetensi : 18 Unit
2. Nama Skema: Engine Tune Up Sistem Injeksi Jumlah Unit Kompetensi : 2 unit
3. Nama Skema: Pemeliharaan Berkala Kendaraan Ringan Jumlah Unit Kompetensi : 14 Unit
4. Nama Skema: Sporing Balancing Kendaraan Ringan Jumlah Unit Kompetensi: 10
5. Nama Skema: Pemeliharaan/Servis Chasis Jumlah Unit Kompetensi : 7 unit
6. Nama Skema: Pemeliharaan sistem elektrikal Jumlah Unit Kompetensi : 4 unit
7. Pemeliharaan AC Pada kendaraan Ringan

1 dari 3
 FR.KL.01.01

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI-P1

SMK NEGERI 1 BENER MERIAH
Jalan. Bandara Rembele-Bale Atu Kec. Bukit Kab. Bener Meriah
Fak. (0643)7425310 Email:smkn1bm@yahoo.co.id

Skema Sertifikasi : Kualifikasi : Level II Teknik Pengelasan

Jabatan : Level II SKKNI Teknik Pengelasan
1. Nama Skema: Juru Las 1 SMAW/Pengelasan SMAW (MMAW) Satu Jumlah Unit kompetensi : 12
Unit
2. Nama Skema: Juru Las 2 SMAW/Pengelasan SMAW (MMAW) Dua Jumlah Unit kompetensi : 10
Unit
3. Nama Skema: Juru Las 1 GMAW/Pengelasan GMAW Satu Jumlah Unit kompetensi : 14 Unit
4. Nama Skema: Juru Las 2 GMAW/Pengelasan GMAW Dua Jumlah Unit kompetensi : 14 Unit
5. Nama Skema: Juru Las 1 GTAW/Pengelasan GTAW Satu Jumlah Unit kompetensi : 14 Unit
6. Nama Skema: Juru Las 2 GTAW/Pengelasan GTAW Dua Jumlah Unit kompetensi : 08 Unit
7. Nama Skema: Juru Las 1 QAW/Pengelasan QAW Satu Jumlah Unit kompetensi : 11 U nit

Skema Sertifikasi : Kualifikasi : Level II TIPTL

Jabatan : Level II SKKNI TIPTL
1. Nama Skema: Teknisi lnstalasi Listrik Penerangan dan Daya Fasa Satu Jumlah Unit Kompetensi :
06 Unit
2. Nama Skema: Teknisi lnstalasi Listrik Penerangan dan Daya Fasa Tiga Jumlah Unit Kompetensi :
12 Unit
3. Nama Skema:Teknisi Instalasi Motor listrik, Kontrol dan Instrumen Jumlah Unit Kompetensi : 11
Unit
4. Nama Skema: Teknisi Kontrol Berbasis PLC Jumlah Unit kompetensi 07 Unit
e. Jumlah Standar Kompetensi : Standar SKKNI 3 unit
f. Jumlah Asesor Lisensi ..--.........................................................................
g. Jumlah Asesor Kompetensi : - orang
h. Jumlah TUK : 3 TUK (3 TUK belum terverifikasi)
i. Jumlah Sertifikat yang telah
diterbitkan per Skema ..--..........................................................................
j. Jumlah Target Sertifikasi
per skema 50 orang

VI. Dukungan dari Pemangku Kepentingan

No. Nama Lembaga Pendukung

1 SMK Negeri 1 Bener Meriah Kabupaten Bener Meriah

2 Komite Sekolah SMKN 1 Bener Meriah Kabupaten Bener Meriah

VII. Daftar Kelengkapan Dokumen LSP

2 dari 3
 FR.KL.01.01

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI-P1

SMK NEGERI 1 BENER MERIAH
Jalan. Bandara Rembele-Bale Atu Kec. Bukit Kab. Bener Meriah
Fak. (0643)7425310 Email:smkn1bm@yahoo.co.id

1. F.c. SK Penunjukan Tim Kerja LSP SMKN 1 Bener Meriah

2. F.c. SK Pembentukan LSP SMKN 1 Bener Meriah
3. F.c. SK Penetapan Personil LSP SMKN 1 Bener Meriah
4. F.c. SK Penunjukan Komite Skema LSP SMKN 1 Bener Meriah
5. F.c. SK Penetapan Asesor Kompetensi LSP SMKN 1 Bener Meriah
6. F.c. Panduan Mutu LSP SMKN 1 Bener Meriah
7. F.c. SOP LSP SMKN 1 Bener Meriah
8. F.c. Formulir-formulir

VIII. Penanda Tangan Sertifikat Kompetensi

Nama dan jabatan : Sulhan, ST (Ketua LSP SMKN 1 Bener Meriah )

Nama dan jabatan : Win Akhmad MK, S.Pd ( Kepala Bagian Sertifikasi)
Nama dan jabatan : Wahyudi S.Pd (Kepala Bagian Manajemen Mutu)

IX. Penggunaan Konsultan (diisi jika pemyiapan panduan mutu dibantu oleh konsultan)
Nama konsultan (perusahaan/pribadi) ....--.............................................................................
Alamat ...--.............................................................................................................

Tanggal : 02 Oktober 2018

Tanda tangan : …………………………………..

Nama : Sulhan, ST
Jabatan : Ketua LSP SMKN 1 Bener Meriah

3 dari 3