LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

“LSP SMK AL-AZHAR”

email : smkalazharok@gmail.com
website : lspsmkazmenganti.blogspot.com
Jl. Raya Menganti Krajan 474 Telp/Fax (031)-7914547

Gresik, 25 Desember 2019

Nomor : 024 /LSPSMKAZ/XII/2019 Yth. Badan Nasional Sertifikasi Profesi
Lampiran : 1( satu ) berkas Jl MT Haryono
Perihal : Permohonan Re Lisensi dan Jakarta
Penambahan Ruang Lingkup Lisensi

Bersama ini kami mengajukan permohonan lisensi untuk penambahan ruang

lingkup :

Sektor/ Sub sektor : Sektor Listrik dan Sub Sektor Ketenagalistrikan bidang Instalasi
Pemanfaatan Tenaga Listrik Standar Kompetensi yang diacu : ( pilih : SKKNI,
SKK, Standar Internasional, atau gabungannya).
Terlampir kami sampaikan Daftar Isian Permohonan Lisensi (FR.KL.01.3), Daftar
Ruang Lingkup yang diajukan oleh LSP (FR.KL.01.4), serta kelengkapan dokumen yang
dipersyaratkan oleh BNSP untuk permohonan lisensi (mengacu FR.KL.01.1).

Kami menyatakan kesanggupan untuk memenuhi ketentuan sebagaimana

tercantum dalam Pedoman Penilaian Kesesuaian–Persyaratan Umum Lembaga
Sertifikasi Profesi (PBNSP 201), Pedoman Pembentukan Lembaga Sertifikasi Profesi
(PBNSP 202), Persyaratan dan Ketentuan Lisensi dari BNSP kepada LSP, serta
pedoman BNSP dan ketentuan lain yang berlaku.
Kami juga menyatakan kesediaan untuk tidak memberikan imbalan finansial
kepada Asesor Kepala, Asesor dan personil Sekretariat BNSP sehubungan dengan
pelaksanaan asesmen sebagaimana ditetapkan BNSP, serta bersedia untuk
menyampaikan salinan Panduan Mutu LSP dengan status terkendali dan dokumen-
dokumen lain yang diperlukan dalam proses lisensi.

Pemohon,
Ketua LSP SMK Al-Azhar Gresik

Ervin Dwi Priyanto,S.Pd

FR.KL.01.2 rev.4