PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Gentengkali Nomor 33 Telp. (031) 5342706,
Fax. (031) 5341107 Kode Pos 60275
SURABAYA

Surabaya, 8 Nopember 2019

Nomor : 005/7049/101.3/2019 Kepada :
Sifat : Segera Yth. Sdr. Kepala Cabang Dinas
Lampiran : 1 (satu) berkas Pendidikan Wilayah Kab./Kota
Perihal : UNDANGAN se-
JAWA TIMUR

Dalam rangka implementasi Instruksi Presiden Republik Indonesia No. 9

Tahun 2016 tentang Revitalisasi SMK dalam Rangka Peningkatan Kualitas dan Daya
Saing Sumber Daya Manusia Indonesia, maka Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
melalui Bidang Pembinaan Pendidikan SMK akan melaksanakan kegiatan Bimbingan
Teknis Assesor Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) Tahun 2019 (Tahap : 6) /
Kelompok Bidang Keahlian Bisnis Manajemen, Agrobisnis & Agroteknologi, Kimia, Seni
& Industri Kreatif.
Sehubungan dengan hal tersebut, diharap Saudara mengijinkan sekaligus
menugaskan Assesor LSP pada SMK Negeri/Swasta diwilayah Saudara sebagaimana
kriteria terlampir untuk mengikuti kegiatan yang akan diselenggarakan pada :
Hari : Jum’at s.d. Minggu
Tanggal : 15 s.d. 17 Nopember 2019
Tempat : Hotel Fave Sidoarjo
Jl. Jenggolo No. 15, Pucang, Kab. Sidoarjo
Check in : Pukul 13.00 WIB
Pembukaan : Pukul 16.00 WIB
Ketentuan terkait pelaksanaan kegiatan adalah sebagai berikut :
1. Jumlah peserta masing-masing sesuai lampiran;
2. Membawa Surat Tugas dan SPPD dari Kepala Cabang Dinas Pendidikan setempat atau
atasan langsung yang telah ditandatangani dan distempel;
3. Membawa identitas diri berupa KTP atau SIM yang masih berlaku;
4. Membawa laptop dan mampu mengoperasikannya;
5. Menyerahkan bukti transport (perjalanan darat) ke panitia di tempat kegiatan, (jika tidak
menyerahkan bukti transport maka peserta yang bersangkutan tidak mendapatkan
pengganti transport);
6. Menyerahkan foto copy rekening Bank yang masih aktif, atas nama pribadi, dalam rangka
pembayaran uang harian/transport dengan pola pembiayaan non tunai.
7. Pakaian untuk pembukaan : atas warna putih, bawah warna gelap, berdasi.
Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. HUDIYONO, M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640323 198503 1 010
Tembusan Yth. :
1. Ketua MKKS SMK Negeri/Swasta se Jawa Timur.
Lampiran : Undangan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Nomor : 005/7049/101.3/2019
Tanggal : 8 Nopember 2019

DAFTAR PESERTA BIMBINGAN TEKNIS ASSESOR LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP)

(TAHAP : 6)

NO KAB. / KOTA NAMA UNIT KERJA KETERANGAN

1 Kab. Bangkalan Umriyah, S.Pd. SMKN 1 Bangkalan

2 Kab. Bangkalan Lilis Purwantiningsri, S.E., M.M. SMKN 1 Bangkalan
3 Kab. Bangkalan Yudha Abdi Negara, S.Pd. SMKN 1 Bangkalan
4 Kab. Bangkalan Fitri Dwi Rachmawati, S.Pd. SMKN 1 Bangkalan
5 Kab. Bangkalan Dra Sri Hendah Mrih Lestari.M.Si SMKN 2 Bangkalan
6 Kab. Banyuwangi Erlina Yunarwati, S.Pd. SMKN 1 Banyuwangi
7 Kab. Banyuwangi Indah Susilowati, SE SMK 17 Agustus 1945 Cluring
8 Kab. Banyuwangi Distriawan Setyo Nugroho, S.Pd SMK PGRI Rogojampi
9 Kab. Banyuwangi drh. Nikmatul Ulfa SMKN Kalibaru
10 Kab. Banyuwangi Ahmad Effendi, S.Pt. SMKN Kalibaru
11 Kab. Banyuwangi Gedeon Ino Setiawan, S.Pi. SMKN 1 Glagah Banyuwangi
12 Kab. Banyuwangi Andra Pipit Yudiyanto, S.Pi SMKN 1 Glagah Banyuwangi
13 Kab. Banyuwangi Rikat, S.TP SMKN 1 Glagah Banyuwangi
14 Kab. Banyuwangi Safei Mufti, ST. SMKN Kalibaru
15 Kab. Banyuwangi Irfan, S.Pd, M.M. SMKN Darul Ulum Muncar
16 Kab. Blitar Marina Candraningsih,S.Pd SMKN 1 Nglegok
17 Kab. Blitar Yustinanda Rahma Dewi, SP, M.Pd SMKN 1 Kademangan
18 Kab. Blitar Kartikawati, S.Pt SMKN 1 Kademangan
19 Kab. Blitar Ir. YANTI RESTIWIYANTININGSIH SMKN 1 Doko
20 Kab. Blitar ERLIK SRIWAHYUNI, STP SMKN 1 Doko
21 Kab. Bojonegoro Imam Cahyanto, S.Pd SMKN 1 Bojonegoro
22 Kab. Bojonegoro Ninis Mei Listiyani, M.Pd SMKN 3 Bojonegoro
23 Kab. Bojonegoro Dra. Restuti Mulyani SMKN 1 Bojonegoro
24 Kab. Bojonegoro Devvy Yuniar, S. Si SMKN Kanor
25 Kab. Bojonegoro Nurul ismiati, S. Tp SMKN Kanor
26 Kab. Bondowoso Aning Retno Susanti,SE,MM,M.Pd : SMKN 1 Bondowoso
27 Kab. Bondowoso Lina,SPd SMKN 1 Bondowoso
28 Kab. Bondowoso Nur Rakhmi Fajriah,Spd : SMKN 1 Bondowoso
29 Kab. Bondowoso Sri Handaryati S.Pi SMKN 1 Prajekan
30 Kab. Bondowoso Rudalis Triwidodo T, S.Pi SMKN 1 Prajekan
31 Kab. Gresik NOVITA RATNA DEWI, S.T. SMK PGRI 1 Gresik
32 Kab. Gresik HJ. MUJAYANAH, M.Pd SMKN 1 Cerme
33 Kab. Gresik NOFI NURUL MUJAHIDIN, S.Pi SMKN 1 Sidayu
34 Kab. Gresik Dra. Nur Habibah SMK NU Gresik
35 Kab. Gresik Dra. Dyan Fitrianna, M Pd SMKN 1 Duduksampeyan Gresik
36 Kab. Gresik Ika Styeni, S.Pd SMKN 1 Driyorejo
37 Kab. Jember Margiyanto, S.Pd, MP SMKN 4 Jember
38 Kab. Jember Dra. Yusi Isvandiati SMKN 1 Jember
39 Kab. Jember Hj. Sulastri, S.TP. M.Pd SMKN 5 Jember
40 Kab. Jember Abdul Muhid, A.Md, S.Pd SMKN 5 Jember
41 Kab. Jember Arief sugiarto SMK Kelautan NU Puger
42 Kab. Jember A. Dzunuroain Azis SMK Kelautan NU Puger
43 Kab. Jember Totok Ferdianto SMK Kelautan NU Puger
44 Kab. Jember Roudhotun Naila SMK Kelautan NU Puger
45 Kab. Jember Nur Hamidatus S SMK Kelautan NU Puger
46 Kab. Jember Lilik Mutiatul M SMK Kelautan NU Puger
NO KAB. / KOTA NAMA UNIT KERJA KETERANGAN

47 Kab. Jember Umi Suryati Soemar, S.Pd, M.Pd SMKN 5 Jember

48 Kab. Jombang Masykuriyah, S.Pd SMKN Mojagung
49 Kab. Jombang Arbet Sanjaya, S.Pd SMKN Mojagung
50 Kab. Jombang Tutik Hariati, S.Pd SMKN 1 Jombang
51 Kab. Jombang Fitri Astuti, S.Pd SMKN 1 Jombang
52 Kab. Jombang Mujiati, S.Pd.,M.MPd. SMK PGRI 1 Jombang
53 Kab. Kediri INDAR YUDIKAWATI SMK Bhakti Mulia
54 Kab. Kediri HASTININGRUM, S.Pd SMK Bhakti Mulia
55 Kab. Kediri ANI SAWITRI, SPd SMK Bhakti Mulia
56 Kab. Kediri Agung Puji Hartoyo, S.P, M.Pd SMK Plosoklaten
57 Kab. Kediri DR. Yulis prasetyorini SMKN Plosoklaten
58 Kab. Kediri Nidaul Khusna S.Pt SMKN Plosoklaten
59 Kab. Lamongan ELLY PURWANTI, S.Pd., M.Si SMKN 1 Lamongan
60 Kab. Lamongan Ana Humariyah, S.Pd SMK Sunan Derajat
61 Kab. Lamongan SITI IIN NUASWAFIN, SE SMK NU 1 Karanggeneng
62 Kab. Lamongan UMI ZAHAR, M.Pd SMKN 2 Lamongan
63 Kab. Lamongan Yunita Wahyu S SMK Muhammadiyah 6
64 Kab. Lumajang Wiwit Madeyanti,S.Pd SMKN 1 Lumajang
65 Kab. Lumajang Ainin Nur Faridah, S.Pd SMK PGRI Lumajang
66 Kab. Lumajang Yulia Dwi Rahmawati, S.Pd SMKN Pasirian
67 Kab. Lumajang Novita Dwiasih K, S.ST SMKN 1 Lumajang
68 Kab. Lumajang Ir. Siti Arminah SMKN Tekung
69 Kab. Lumajang Muhammad Sahid SP, MM SMKN Tekung
70 Kab. Lumajang Bambang Edy Santoso, S.Pd SMKN Tekung
71 Kab. Madiun Sukamto SMKN 3 Madiun
72 Kab. Madiun Ryan Crysandi SMKN 3 Madiun
73 Kab. Madiun Vivi Dwi Fitriani SMKN 3 Madiun
74 Kab. Magetan Dra.Siti Mariatul Kibtiyah,M.M SMKN 1 Magetan
75 Kab. Magetan Atik Wahyulis,S.Pd SMKN 1 Magetan
76 Kab. Magetan Sartini,S.Pd,M.M SMKN 1 Magetan
77 Kab. Malang MIFTAHUL MUNIR, M.Pd.I SMKN 1 Turen
78 Kab. Malang Drs. DIDIK EFFENDI SMKN 1 Turen
79 Kab. Malang Dra Ruri Handajani SMK Muhammadiyah 3 Singosari
80 Kab. Malang LAILATUL IKROM, S.Pd SMKN 1 Gedangan
81 Kab. Malang Benny Mashuri, S.Pi SMKN 2 Turen
82 Kab. Malang Erlita ratna SMKN Pujon
83 Kab. Malang Indah kusuma dewi SMKN Pujon
84 Kab. Mojokerto Heri Kuswanto SMK Raden Rahmat
85 Kab. Mojokerto Khoirun Nadliroh SMKN 1 Kemlagi
86 Kab. Mojokerto Zulfatus Sholikhah SMKN 1 Sooko
87 Kab. Mojokerto Dwi Kanti Rahayu SMKN 1 Mojoanyar
88 Kab. Mojokerto Sri Hidayati SMKN 1 Mojoanyar
89 Kab. Mojokerto ismartini SMK PGRI Sooko
90 Kab. Nganjuk SETIYO BUDI,S.Pd. SMKN 2 Nganjuk
91 Kab. Nganjuk YUNI SETYOWATI,S.Pd.,M.M. SMKN 2 Nganjuk
92 Kab. Nganjuk Santi Novani, S.P.,M.M SMKN 2 Bagor
93 Kab. Ngawi Ratna Juwitawati, S.E. SMKN 1 Kasreman
94 Kab. Ngawi Drs. MOHAMMADFATHONI SMKN 1 Ngawi
95 Kab. Pamekasan Sukardono, Hidayat, SSPi, M.Agr SMKN 1 Tlanakan
96 Kab. Pacitan redy yuniarto S.Pi SMKN Ngadirojo
97 Kab. Pacitan Yuanita ardianti SMKN 2 Pacitan
98 Kab. Pasuruan NUR KHASAN SMKN Grati
NO KAB. / KOTA NAMA UNIT KERJA KETERANGAN

99 Kab. Pasuruan YULA DIANA SMKN Grati

100 Kab. Pasuruan LINA SETYAWATI SMKN Grati
101 Kab. Pasuruan Ninuk Mardiana SMKN Puspo
102 Kab. Pasuruan Sri Wahyuningsih Spt SMKN Tutur
103 Kab. Pasuruan Andi triana Fibriyanti SMKN Wonorejo
104 Kab. Pasuruan YUNIAR SAFITRI, S.TP SMKN 1 Nguling
105 Kab. Pasuruan ACHMAD FAUZI, S.Pd SMKN Rembang
106 Kab. Ponorogo SUSILOWATI SMKN 1 Ponorogo
107 Kab. Ponorogo KUSBUDI SUSANTO SMKN 1 Ponorogo
108 Kab. Probolinggo AMIRUDDIN ABDUSSALAM, SE. SMKN 1 Kraksaan
109 Kab. Probolinggo NURINI AGUSTIN, S.Pd SMKN 1 Kraksaan
110 Kab. Probolinggo YETI YUNI YATIN S.Pd SMKS SAQA
111 Kab. Probolinggo NOVAN DWI PRASETYO S.Pd SMKS SAQA
112 Kab. Probolinggo SULIS TUNGGUL TBN SMKS SAQA
113 Kab. Sampang Chosiati, SE SMKN 1 Sampang
114 Kab. Sampang Masmunatul Ismiyah, S.Pd SMKN 1 Sampang
115 Kab. Sidoarjo Akhmad Ahaidi, S.Pd. M.Pd SMKN 12 Surabaya
116 Kab. Sidoarjo DEVI ARYANTI, S.Pd. SMKS Sepuluh Nopember
117 Kab. Sidoarjo SUPARMIATI,S.Pd. MM. SMKN 2 Buduran
118 Kab. Sidoarjo Dra. DIAH PRIMUARINI, MM. SMKN 2 Buduran
119 Kab. Sidoarjo Tri Hartanti Purborini SMKN Jabon Sidoarjo
120 Kab. Situbondo DR Dra Lusi Endang Sri ,M.Pd SMKN 1 Panji
121 Kab. Situbondo Novi Indriyana Wulandari S.Pd M.Pd SMKN 1 Panji
122 Kab. Situbondo Pungkas Eri Saptarini SMK SOOBO
123 Kab. Situbondo Hariyanto A, S.Pi SMK Ibrahimi Situbondo
124 Kab. Sumenep Hj. ASMAWATI, S.Pd SMKN 1 Sumenep
125 Kab. Sumenep SRI ISTANTI, S.Sos SMKN 1 Sumenep
126 Kab. Sumenep ARISNANINGSIH, S.Pd SMKN 1 Kalianget
127 Kab. Sumenep Drs Sayuti Jalaludin, M.Si SMKN 1 Sumenep
128 Kab. Trenggalek Dra. Mujayati SMKN 1 Pogalan
129 Kab. Trenggalek Surati, S.Pd. SMKN 1 Pogalan
130 Kab. Tuban EDY MARHENDAYANA, S.Pi SMK Pelayaran Kristen
131 Kab. Tuban Rubeni addirham p SMKN 1 Singgahan
132 Kab. Tuban Dra. RETNO SULISTYOWATI SMKN 2 Tuban
133 Kab. Tuban SULISTIYANI, S.Pd SMKN 2 Tuban
134 Kab. Tuban GRADA ANDRIANI HADIJAH, M.Pd SMKN 3 TUBAN
135 Kab. Tuban Rika Wulandari, S.P. SMKN 1 Singgahan
136 Kab. Tuban Raharjo joko SMKN 1 Singgahan
137 Kab. Tuban RETNO INDRASWARI SMKN 1 Tuban
138 Kab. Tuban GRADA ANDRIANI HADIJAH, M.Pd SMKN 3 Tuban
139 Kab. Tulugagung Sunarti, S.Pd. SMKN 1 Boyolangu
140 Kab. Tulugagung Diana Hartanti, S.T. SMKN 1 Boyolangu
141 Kab. Tulugagung PUDJIASIH, S.Pd SMK PGRI 1 Tulungagung
142 Kab. Tulugagung NURKHOLIK, S.E SMKN 1 Rejotangan
143 Kota Blitar Tri Winarsih, S.Pd SMKN 2 Blitar
144 Kota Blitar Dra. Susy Umayanti SMKN 2 Blitar
145 Kota Blitar Rossyda Eryani, S.Pd SMKN 2 Blitar
146 Kota Kediri TRI SULBIYANTI SMK Pawyatan Daha 1
147 Kota Kediri GINARMI SMK Pawyatan Daha 1
148 Kota Kediri SUMARSIH, S.Pd SMKN 2 Kediri
149 Kota Kediri RATNASARI, S.Pd SMK PGRI 2 Kediri
150 Kota Kediri Christina Hari, S.Pd SMK Pawyatan Daha 1
NO KAB. / KOTA NAMA UNIT KERJA KETERANGAN

151 Kota Madiun Sussi Widiastuti, S. Si., M. Pd SMKN 1 Kediri

152 Kota Madiun Sukamto SMKN 3 Madiun
153 Kota Madiun Ryan Crysandi SMKN 3 Madiun
154 Kota Madiun Vivi Dwi Fitriani SMKN 3 Madiun
155 Kota Malang Dra. ERNA SUKMAWATI SMKN 1 Malang
156 Kota Malang Diana Juli Wulandari, S.Pd SMKN 1 Malang
157 Kota Malang Denik Wulandari, S.Pd SMK PGRI 3 Malang
158 Kota Malang Ir Sugianto SMK Putra Indonesia Malang
159 Kota Malang lilik Suprapti S.TP SMKN 13 Malang
160 Kota Malang Yanuarita Tri Harini, S.Si SMKN 7 Malang
161 Kota Mojokerto DESSY ANDINI, S.Tp. SMKN 2 Mojokerto
162 Kota Mojokerto METIY ARDIANA, S.Pd., M.Pd. SMKN 2 Mojokerto
163 Kota Pasuruan Mariani Setijo Oetami SMKN 1 Pasuruan
164 Kota Pasuruan Sri Handayani SMKN 1 Pasuruan
165 Kota Pasuruan Kartika Wahyu Hadiningsing S.Pd SMKN 1 Pasuruan
166 Kota Probolinggo IWAN SETIAWAN SMKN 4 Probolinggo
167 Kota Probolinggo DIANA ATMA SURYA SMKN 4 Probolinggo
168 Kota Probolinggo Dian Rahayu Sethia Rini S.Pi SMKN 4 Probolinggo
169 Kota Probolinggo IDA WAHYUNISE,MPD SMKN 1 Probolinggo
170 Kota Probolinggo SRI RAHAYU SMKN 1 Probolinggo
171 Kota Probolinggo EDI WIRANTO SMKN 1 Probolinggo
172 Kota Surabaya SUDARMAWANTO SMK PGRI 13 Surabaya
173 Kota Surabaya Dra. LUSITA SMKN 1 Surabaya
174 Kota Surabaya SUMILAH, S.Pd. MM. SMK DR Soetomo
175 Kota Surabaya Mei Yanto SMKN 5 Surabaya

Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. HUDIYONO, M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640323 198503 1 010
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
Jln. Gentengkali Nomor 33 Telp. (031) 5342706,
Fax. (031) 5341107 Kode Pos 60275
SURABAYA

BIODATA PESERTA
BIMBINGAN TEKNIS ASSESOR LSP TAHUN 2019
TAHAP : 6

1. N A M A : ___________________________________________
2. TEMPAT / TGL. LAHIR : ___________________________________________
3. PANGKAT / GOLONGAN : ___________________________________________
4. N I P : ___________________________________________
5. JENIS KELAMIN : (LAKI-LAKI / PEREMPUAN *)
6. UNIT KERJA : ___________________________________________
ALAMAT UNIT KERJA : ___________________________________________
JABATAN : ___________________________________________
KAB. KOTA : ___________________________________________
7. HAND PHONE (HP) : ___________________________________________
8. E-MAIL : ___________________________________________
9. NOMOR REKENING : ___________________________________________
10. NAMA BANK : ___________________________________________
11. ATAS NAMA : ___________________________________________

…………………, 15 Nopember 2019

Pembuat Data

_________________
CATATAN :
- Dikumpulkan pada saat check in
- Membawa Surat Tugas
- Membawa foto copy identitas diri (KTP/SIM)
- Menyerahkan foto copy rekening bank (yg masih aktif)
- Menyerahkan bukti transport (tiket, karcis, bbm)
- Membawa SPPD dari Dinas Pendidikan Provinsi
(yang telah ditandatangani dan distempel) rangkap 2
 Berangkat dari
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :
Kepala :




II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

V. Tiba di : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala :
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. SUHARTONO, M.Pd.
NIP. 19700330 199703 1 008

VI. Catatan lain

 FORM IDENTITAS DAN BUKTI PENGELUARAN TRANSPORTASI
BIMBINGAN TEKNIS ASSESOR LSP TAHUN 2019 (TAHAP : 6)

NO. ABSEN
NAMA : ...................................................
ASAL UNIT KERJA (KAB/KOTA) : ...................................................

KOLOM TEMPEL FOTOKOPI IDENTITAS

A KOLOM TEMPEL BUKTI PENGELUARAN TRANSPORTASI

R
E
A

S
T
A
P
L
E
S

Perhitungan Jumlah Pengeluaran (Diisi Panitia)

KETERANGAN : ……………….., ……………………. 2019

 Fotokopi Identitas Wajib Ada Peserta
 Karcis Bus Harap diberi Nominal
 Kwitansi Travel Harus Berlogo & Stempel Asli Travel
 Sewa Kendaraan dan Taksi Tidak Diganti

NIP.