KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Jalan Jenderal Sudirman, Gedung D Lantai 15, Senayan, Jakarta 10270
Telepon/Fax: (021) 57974130
Laman: http://pgdikdas.kemdikbud.go.id

Nomor : 9164/B3.3/GT/2019 6 November 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Izin dan Penugasan

Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten (Daftar Terlampir);

Dengan hormat, kami sampaikan bahwa Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan Dasar, Direktorat
Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan melalui
Subdirektorat Peningkatan Kompetensi dan Kualifikasi Guru Pendidikan Dasar akan melaksanakan
kegiatan Penandatanganan SPK/MoU Bantuan Pemerintah Program Peningkatan Kualifikasi
Akademik S1 bagi Guru.

Kegiatan akan dilaksanakan pada:

Hari, tanggal : Rabu s.d. Sabtu, 13 s.d. 16 November 2019
Tempat : Palm Park Hotel Surabaya
Jl. Kapas Krampung No.45, Tambakrejo, Kec. Simokerto, Kota Surabaya
Jawa Timur 60142
Check-in : Rabu, 13 November 2019 pukul 14.00 WIB
Pembukaan : Rabu, 13 November 2019 pukul 16.00 WIB
Penutupan : Sabtu, 16 November 2019 pukul 10.00 WIB

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon bantuan Bapak/Ibu/Saudara untuk
mengizinkan dan menugaskan Guru sesuai daftar terlampir untuk mengikuti kegiatan dimaksud.
Panitia tidak menerima kehadiran peserta yang datang terlambat.

Untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan dimaksud, setiap peserta memenuhi persyaratan sebagai
berikut:
1. Mengisi Formulir Data Bantuan Pemerintah Program S1 Guru Dalam Jabatan melalui link
https://formulir.kemdikbud.go.id/view.php?id=1103993 selambat-lambatnya hari Kamis, 7
November 2019 pukul 22.00 WIB;
2. Membawa copy lembar pertama buku tabungan atas nama yang bersangkutan yang masih aktif
dan memuat informasi data nomor rekening dan nama pemilik rekening;
3. Membawa 3 lembar materai senilai Rp 6.000;
4. Menyerahkan surat tugas yang ditandatangani oleh Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat
(cap dan tandatangan asli/bukan foto copy);
5. Menyerahkan SPD (Format Terlampir) yang ditandatangani oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota setempat, rangkap 2 (cap dan tandatangan asli/bukan foto copy);
6. Menyerahkan biodata (Format Terlampir) yang ditulis tangan;
7. Membawa Laptop;
8. Menyerahkan surat keterangan kesehatan dari dokter;
9. Untuk peserta yang menggunakan transportasi pesawat:
a. Menyerahkan tiket Pergi-Pulang kelas ekonomi tidak diperbolehkan melebihi Standar
Biaya Masukan (SBM) dan boarding pass ASLI atas nama yang bersangkutan dari tempat
bertugas ke tempat kegiatan. Peserta wajib mengecek keaslian/kebenaran tiket sesuai harga
manifest, karena panitia akan mengecek ulang dan akan mengganti biaya sesuai harga
manifest penerbangan.
b. Bagi yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, serta bukti pengeluaran lainnya
dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
10. Transportasi darat yang diperkenankan adalah kendaraan umum dan tidak diperkenankan
menggunakan kendaraan sewa/rental;
11. Biaya Penginapan, Tiket Pesawat, dan Transportasi Darat ditanggung oleh Direktorat
Pembinaan Guru Pendidikan Dasar sesuai dengan SBM yang berlaku.

Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sdri. Melinda Erida (085725273953).

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami mengucapkan terima kasih.

Direktur Pembinaan Guru Pendidikan Dasar,

Dr. Praptono, M.Ed.

Tembusan Yth.: NIP 196901111994031002
Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan.
 Lampiran Surat Undangan Direktur Pembinaan Guru Pendidikan Dasar
Nomor : 9164 /B3.3/GT/2019
Tanggal : 6 November 2019

DAFTAR PESERTA
PENANDATANGANAN SPK/MOU BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM
PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK S1 BAGI GURU

No Nama Instansi Kota/Kabupaten Provinsi Jenjang

1. Ni Nyoman
SD Negeri 1 Buahan Kab. Tabanan Bali SD
Suratminawati
I Gusti Komang
2. SD Negeri 1 Pesagi Kab. Tabanan Bali SD
Arta
Ni Made
3. SD Negeri 1 Selanbawak Kab. Tabanan Bali SD
Priyawati
Desak Made SD Negeri 2
4. Kab. Tabanan Bali SD
Suciati Pangkungkarung
Ni Gusti Ayu
5. SD Negeri 2 Pitera Kab. Tabanan Bali SD
Nyoman Suriani
SMP Negeri 3 Satu Atap
6. Didi Setiawan Kab. Lebak Banten SMP
Wanasalam
7. Nurul Hidayat SMP Negeri 4 Sobang Kab. Pandeglang Banten SMP
8. Deni Hermawan SD Negeri Cimone 6 Kota Tangerang Banten SD
9. Faisal Adha SD Negeri Karawaci 4 Kota Tangerang Banten SD
Kota Tangerang
10. Heriyana Fajar SD Negeri Sawah Baru Banten SD
Selatan
11. Siti Rokhayah SD Negeri Nanggulan Kab. Sleman D.I. Yogyakarta SD
SD Negeri
12. Sri Hartati Kota Yogyakarta D.I. Yogyakarta SD
Lempuyangwangi
SD Negeri Kalideres 07
13. Achdiyat Subagia Kota Jakarta Barat DKI Jakarta SD
Pg.
14. Muhammad Ilham SMP Rasa Sayang Kota Jakarta Barat DKI Jakarta SMP
15. Dwi Purwanto SD Negeri Kemayoran I Kota Jakarta Pusat DKI Jakarta SD
SD Negeri Menteng Atas
16. Dewi Saptawati Kota Jakarta Selatan DKI Jakarta SD
05 Pg
17. Bambang Suteja SD Negeri Ceger 02 Pg Kota Jakarta Timur DKI Jakarta SD
18. Anis Y. Taib SD Negeri 14 Dulupi Kab. Boalemo Gorontalo SD
19. Tri Ima Sumarlin SD Negeri 24 Wonosari Kab. Boalemo Gorontalo SD
20. Elvis Tamuu SD Negeri 76 Kota Tengah Kota Gorontalo Gorontalo SD
21. Asni R.A Yasin SD Negeri 85 Kota Tengah Kota Gorontalo Gorontalo SD
22. Rasino Marali SMP Negeri 9 Gorontalo Kota Gorontalo Gorontalo SMP
23. Suharyanto SD Negeri Donorojo 1 Kab. Demak Jawa Tengah SD
24. Mustofa SD Negeri Gebangarum 2 Kab. Demak Jawa Tengah SD
25. Dwi Hadi Saputro SD Negeri 1 Bulak Kab. Kendal Jawa Tengah SD
26. Sugiarti SD Negeri 1 Poncorejo Kab. Kendal Jawa Tengah SD
27. Samnahudi SD Negeri 1 Sidomulyo Kab. Kendal Jawa Tengah SD
Andy Kresna
28. SD Negeri 2 Sumberahayu Kab. Kendal Jawa Tengah SD
Ardhian
No Nama Instansi Kota/Kabupaten Provinsi Jenjang
SMP NU 06 Kedungsuren
29. Tutiek Awaliyah Kab. Kendal Jawa Tengah SMP
Kaliwungu
30. Subur SD Negeri Sriwedari 01 Kab. Pati Jawa Tengah SD
31. Wahyuningsih SD Negeri Bendungan 5 Kab. Sragen Jawa Tengah SD
Evie Dwi
32. SD Negeri Ampara An 1 Kab. Bangkalan Jawa Timur SD
Zismasary
Isnaini Nurul SD Negeri Kademangan
33. Kab. Blitar Jawa Timur SD
Hidayah 01
34. Reny Eko Yuliati SD Negeri Tumpang 01 Kab. Blitar Jawa Timur SD
SD Negeri Kalisumber I
35. Agus Mualim Kab. Bojonegoro Jawa Timur SD
Tambakrejo
36. Imron Farinata SD Negeri Wonokusumo 2 Kab. Bondowoso Jawa Timur SD
Wahyu Tri
37. SD Negeri Kanyoran I Kab. Kediri Jawa Timur SD
Handoko
38. Achmad Bukori SD Negeri Puhsarang I Kab. Kediri Jawa Timur SD
SD Negeri Selopanggung
39. Supriaji Kab. Kediri Jawa Timur SD
01
40. Sri Asrini SD Negeri Sukowidi 2 Kab. Magetan Jawa Timur SD
41. Edi Siswanto SD Negeri Kepanjen 05 Kab. Malang Jawa Timur SD
42. Heni Widyanti SD Negeri Lawang 05 Kab. Malang Jawa Timur SD
43. Sri Rosdiana SD Negeri Purworejo 1 Kab. Malang Jawa Timur SD
44. Nur Suci Rahayu SD Negeri Tambakasri 01 Kab. Malang Jawa Timur SD
SMP Negeri 3 Pagak Satu
45. Azharil Mahfud Kab. Malang Jawa Timur SMP
Atap
46. Basuki SD Negeri Margopatut VI Kab. Nganjuk Jawa Timur SD
47. SD Negeri Larangan
Reni Puji Astutik Kab. Pamekasan Jawa Timur SD
Badung 3
Aisyah Nurul
48. SD Negeri 1 Kupuk Kab. Ponorogo Jawa Timur SD
Jannah
49. Dwi Santi SD Negeri Boto II Kab. Probolinggo Jawa Timur SD
Sri Wahyuni
50. SD Negeri Rangkang Kab. Probolinggo Jawa Timur SD
Agustini
51. Slamet Fiantono SD Negeri Resongo I Kab. Probolinggo Jawa Timur SD
52. Slamet Riadi SD Negeri Kedungdung 1 Kab. Sampang Jawa Timur SD
53. Sri Rohmatil
SD Negeri 4 Banyuputih Kab. Situbondo Jawa Timur SD
Maula
54. Ahmad Madani SD Negeri Gedugan I Kab. Sumenep Jawa Timur SD
55. Saibno SD Negeri Kapedi II Kab. Sumenep Jawa Timur SD
56. Samsul SD Negeri Kapedi II Kab. Sumenep Jawa Timur SD
57. Ashimah SD Negeri Kapedi III Kab. Sumenep Jawa Timur SD
58. Junaidah SD Negeri Kapedi III Kab. Sumenep Jawa Timur SD
SD Negeri Pakandangan
59. Mulyadi Kab. Sumenep Jawa Timur SD
Sangra
60. Kusdaryanti SD Negeri Demuk 3 Kab. Tulungagung Jawa Timur SD
61. Nur Rofiah SD Negeri Bulukerto 03 Kota Batu Jawa Timur SD
Prayogi Bangun
62. SD Negeri Songgokerto 02 Kota Batu Jawa Timur SD
Pribadi
 No Nama Instansi Kota/Kabupaten Provinsi Jenjang
63. Tri Susanti SD Negeri Temas 01 Kota Batu Jawa Timur SD
64. Supi'I SD Negeri Wonokoyo 2 Kota Malang Jawa Timur SD
Ahmad Busthomy
65. SD Hidayatur Rohman Kota Surabaya Jawa Timur SD
Amru
Kalimantan
66. Andreas Rostiman SD Negeri 13 Laung Kab. Kapuas Hulu SD
Barat
Kalimantan
67. Nuryadarman SD Negeri 03 Singkup Kab. Ketapang SD
Barat
68. SD Negeri 06 Tumbang Kalimantan
Pahmisa Kab. Ketapang SD
Titi Barat
Kalimantan
69. Femi Yusufina SD Negeri 07 Jelai Hulu Kab. Ketapang SD
Barat
Kalimantan
70. Shofiyatun SD Negeri 08 Singkup Kab. Ketapang SD
Barat
Kalimantan
71. Henni Mameri SMP Negeri 2 Jelai Hulu Kab. Ketapang SMP
Barat
SD Negeri 37 Sungai Kalimantan
72. Nani Setyani Kab. Kuburaya SD
Kakap Barat
Kalimantan
73. M. Zamuri SD Negeri 02 Siantan Kab. Mempawah SD
Barat
SD Negeri 40 Matang Kalimantan
74. Junaidi Kab. Sambas SD
Segantar Barat
75. SMP Negeri 1 Ketungau Kalimantan
Katarina Rianos Kab. Sintang SMP
Hulu Barat
Kalimantan
76. Maria Inoi SMP Negeri 2 Serawai Kab. Sintang SMP
Barat
SD Negeri 40 Pontianak Kalimantan
77. Kusnadi Kota Pontianak SD
Utara Barat
Raden Lazuardi SMP Swasta Islam Nurul Kalimantan
78. Kota Pontianak SMP
Imani Ihsan Barat
Kalimantan
79. Aspul Arifin SD Kecil Sawang Kab. Balangan SD
Selatan
Kalimantan
80. Sri Armiliawati SD Negeri Banua Hanyar Kab. Balangan SD
Selatan
SD Negeri Baruh Bahinu Kalimantan
81. Sariwati Kab. Balangan SD
Dalam Selatan
82. Kalimantan
Maria SD Negeri Guha 1 Kab. Balangan SD
Selatan
SD Negeri Lok Kalimantan
83. Tati Kab. Balangan SD
Panginangan Selatan
Kalimantan
84. Abdul Sani SD Negeri Pupuyuan Kab. Balangan SD
Selatan
Kalimantan
85. Iderus, A.Ma SD Negeri Pupuyuan Kab. Balangan SD
Selatan
Kalimantan
86. Rasadik SD Negeri Teluk Bayur 3 Kab. Balangan SD
Selatan
SD Negeri Bawahan Selan Kalimantan
87. Laras Russandi Kab. Banjar SD
5 Selatan
SD Negeri Benua Anyar Kalimantan
88. Sam'Ani B Kab. Banjar SD
Danau Salak 1 Selatan
89. SD Negeri Benua Anyar Kalimantan
Siti Aminah Kab. Banjar SD
Danau Salak 1 Selatan
No Nama Instansi Kota/Kabupaten Provinsi Jenjang
Kalimantan
90. Tuti Herawati SD Negeri Gambut 11 Kab. Banjar SD
Selatan
91. SD Negeri Gudang Hirang Kalimantan
Eli Rahmah Kab. Banjar SD
4 Selatan
Kalimantan
92. Raudah SD Negeri Labat Muara Kab. Banjar SD
Selatan
Kalimantan
93. Ruri Norpika SD Negeri Labat Muara Kab. Banjar SD
Selatan
SD Negeri Sungai Batang Kalimantan
94. Syamsiah Kab. Banjar SD
Ilir 1 Selatan
Kalimantan
95. Sumiati SD Negeri Takuti Kab. Banjar SD
Selatan
SD Negeri Antasan Segera Kalimantan
96. Hamdan Kab. Barito Kuala SD
2 Selatan
Kalimantan
97. Khairani SD Negeri Bantuil 2 Kab. Barito Kuala SD
Selatan
98. Kalimantan
Hamrani SD Negeri Sungai Kali Kab. Barito Kuala SD
Selatan
Kalimantan
99. Asnawi SD Negeri Tatah Alayung Kab. Barito Kuala SD
Selatan
Kalimantan
100. Risna SD Negeri Tatah Alayung Kab. Barito Kuala SD
Selatan
Kab. Hulu Sungai Kalimantan
101. Normiyati SD Negeri Bariang SD
Selatan Selatan
Kab. Hulu Sungai Kalimantan
102. Sahrizada SD Negeri Paminggir SD
Utara Selatan
Kab. Hulu Sungai Kalimantan
103. Sumiati SD Negeri Paminggir SD
Utara Selatan
Kab. Hulu Sungai Kalimantan
104. Ariyanti SD Negeri Pandamaan 3 SD
Utara Selatan
105. Najamuddin Kalimantan
SD Negeri Tanjung Nyiur Kab. Kota Baru SD
Selatan
Kalimantan
106. Said Harli SD Negeri Muara Singan Kab. Barito Selatan SD
Tengah
Kalimantan
107. Suraidah SD Negeri 1 Lahei Ii Kab. Barito Utara SD
Tengah
SD Negeri 1 Mantangai Kalimantan
108. Irene Kab. Kapuas SD
Tengah Tengah
109. Maulana Malik Kalimantan
SD Negeri 1 Rawa Subur Kab. Kapuas SD
Ibrahim Tengah
Kalimantan
110. Rastem SD Negeri 1 Rawa Subur Kab. Kapuas SD
Tengah
111. Siti Fatimah Kalimantan
SD Negeri 1 Rawa Subur Kab. Kapuas SD
Tengah
Kalimantan
112. Sumiati SD Negeri 1 Rawa Subur Kab. Kapuas SD
Tengah
SD Negeri 4 Anjir Serapat Kalimantan
113. Mawarni Ulfah Kab. Kapuas SD
Tengah Tengah
SMP Negeri 6 Timpah Kalimantan
114. Deti Oktavia Kab. Kapuas SMP
Satu Atap Tengah
Kab. Kotawaringin Kalimantan
115. Ramadannoor SD Negeri 10 Pelangsian SD
Timur Tengah
No Nama Instansi Kota/Kabupaten Provinsi Jenjang
Kab. Kotawaringin Kalimantan
116. Dedy Karyadie SD Negeri 2 Natai Baru SD
Timur Tengah
117. Kamala Dewi Kab. Kotawaringin Kalimantan
SD Negeri 2 Natai Baru SD
Timur Tengah
Kab. Kotawaringin Kalimantan
118. Selly Tampi SD Negeri 2 Simpur SD
Timur Tengah
SD Negeri Sei Baru Tewu Kalimantan
119. Berly, A.Ma Kab. Pulang Pisau SD
1 Tengah
SMP Negeri 1 Seruyan Kalimantan
120. Erriyanti Hafni Kab. Seruyan SMP
Tengah Tengah
Kalimantan
121. Dwipitasari SD Negeri 7 Palangka Kota Palangka Raya SD
Tengah
SD Negeri 008 Muara Kab. Kutai Kalimantan
122. Nurul Wahidah SD
Badak Kartanegara Timur
Kab. Kutai Kalimantan
123. Mursidin Nur SD Negeri 017 Sebulu SD
Kartanegara Timur
124. Edi Budiawan Kalimantan
SD Negeri 009 Palaran Kota Samarinda SD
Timur
SD Negeri 001 Sungai Kalimantan
125. Srinani Kab. Malinau SD
Tubu Utara
SD Negeri 003 Malinau Kalimantan
126. Elda Marlina Kab. Malinau SD
Kota Utara
127. Emyliana Vanty SD Negeri 004 Malinau Kalimantan
Kab. Malinau SD
Ina Eba Utara Utara
Kalimantan
128. Rosani SD Negeri 002 Lumbis Kab. Nunukan SD
Utara
SD Negeri 003 Lumbis Kalimantan
129. Ipop Kab. Nunukan SD
Ogong Utara
Kalimantan
130. Sarce Tulak SD Negeri 003 Nunukan Kab. Nunukan SD
Utara
131. Salma SD Negeri 004 Sei Kalimantan
Kab. Nunukan SD
Menggaris Utara
SD Negeri 005 Lumbis Kalimantan
132. Ersie Kab. Nunukan SD
Ogong Utara
Kalimantan
133. Tri Kurniawati SD Negeri 005 Nunukan Kab. Nunukan SD
Utara
SD Negeri 005 Nunukan Kalimantan
134. Jannatul Uslifa Kab. Nunukan SD
Selatan Utara
135. Maria Krii Kalimantan
SD Negeri 007 Lumbis Kab. Nunukan SD
Kedang Utara
SD Negeri 008 Kalimantan
136. Samuel Kab. Nunukan SD
Sembakung Utara
137. Yosep Kalimantan
SD Negeri 010 Lumbis Kab. Nunukan SD
Utara
Kalimantan
138. Abdul Rahim SMP Negeri 4 Sembakung Kab. Nunukan SMP
Utara
Kalimantan
139. Ida Lailah SMP Negeri 4 Sembakung Kab. Nunukan SMP
Utara
Kalimantan
140. Jafrialdi SMP Negeri 4 Sembakung Kab. Nunukan SMP
Utara
Kalimantan
141. Sait SMP Negeri 4 Sembakung Kab. Nunukan SMP
Utara
No Nama Instansi Kota/Kabupaten Provinsi Jenjang
Kalimantan
142. Saparudin SMP Negeri 4 Sembakung Kab. Nunukan SMP
Utara
143. A. Elis Indrawati Kalimantan
SMP Negeri 6 Sembakung Kab. Nunukan SMP
Utara
Kalimantan
144. Starus Niniu SMP Negeri 6 Sembakung Kab. Nunukan SMP
Utara
Kalimantan
145. Yulius SMP Negeri 6 Sembakung Kab. Nunukan SMP
Utara
146. Juliana Loupatty SD Negeri Tuhaha Kab. Maluku Tengah Maluku SD
147. Rosina H SMP Negeri 4 Saparua Kab. Maluku Tengah Maluku SMP
Pulumahuny
SMP Negeri 5 Seram
148. Adryn Anakotta Utara Timur Seti Satu Kab. Maluku Tengah Maluku SMP
Atap
Kab. Maluku
149. Josephita Talubun SD Naskat Ngayub Maluku SD
Tenggara
150. Agnes Amelia Kab. Seram Bagian
SD Alhilaal Kamal Maluku SD
Pattiwael Barat
Kab. Seram Bagian
151. Jeinhard J Hahury SD Alhilaal Kamal Maluku SD
Barat
152. Hana Josina SD Negeri Waihatu
Kab. Seram Bagian
Maluku SD
Elwuar Barat
153. Agnes Aprilian SD Negeri 2 Hative Kecil Kota Ambon Maluku SD
Leatemia
154. Beatrix Y SD Negeri 2 Hative Kecil Kota Ambon Maluku SD
Nahuway
155. Fili Ferly I SD YPPK Mahia Kota Ambon Maluku SD
Telussa
156. Magdalena SMP Kartika XIII-1
Kota Ambon Maluku SMP
Rumahlatu Ambon
Nusa Tenggara
157. Dwi Cahyono SD Inpres Rato Kab. Bima SD
Barat
Nusa Tenggara
158. Meila SD Inpres Sangiang Pulau Kab. Bima SD
Barat
159. Nuryani Nusa Tenggara
SD Negeri Naru-Hidirasa Kab. Bima SD
Barat
Nusa Tenggara
160. Pipit Hendrayani SD Negeri 1 Kuripan Kab. Lombok Barat SD
Barat
SD Negeri 2 Labuan Nusa Tenggara
161. Budi Sumitro Kab. Lombok Barat SD
Tereng Barat
Nusa Tenggara
162. Ahyar Rasidi SD Negeri 4 Banyu Urip Kab. Lombok Barat SD
Barat
SD Negeri 1 Montong Nusa Tenggara
163. Sirtu Fillaily Kab. Lombok Tengah SD
Gamang Barat
Nusa Tenggara
164. Patriyah SD Negeri 2 Pringgarata Kab. Lombok Tengah SD
Barat
SD Negeri 29 Tanjung Nusa Tenggara
165. Ary Amirullah Kota Bima SD
Kota Bima Barat
166. Amrin SD Negeri 43 Melayu Nusa Tenggara
Kota Bima SD
Kota Bima Barat
SD Negeri 65 Jatibaru Nusa Tenggara
167. Muhammad Rusli Kota Bima SD
Kota Bima Barat
No Nama Instansi Kota/Kabupaten Provinsi Jenjang
Nusa Tenggara
168. Rusmini SD Negeri 38 Mataram Kota Mataram SD
Barat
169. Yusnani Nusa Tenggara
SD Negeri 38 Mataram Kota Mataram SD
Barat
170. Maria Yasintha Nusa Tenggara
SD Negeri Webrianomen Kab. Malaka SD
Rika Seran Timur
Nusa Tenggara
171. Anastasia Amul SD Inpres Werang Kab. Manggarai Barat SD
Timur
Nusa Tenggara
172. Iwan Kurniawan SD Negeri Rehak Kab. Manggarai Barat SD
Timur
173. Erna Yuristan Nusa Tenggara
SD Negeri Baubafan Kab. Rote-Ndao SD
Ndoluanak Timur
Nusa Tenggara
174. Fransiska Romana SD Inpres Tadat Kab. Sikka SD
Timur
Kab. Timor Tengah Nusa Tenggara
175. Gabriel Manek SD Katolik Oenopu SD
Utara Timur
176. Kartini Usman SD Inpres Bertingkat Nusa Tenggara
Kota Kupang SD
Kelapa Lima 3 Timur
177. Konstansius Nusa Tenggara
SD Inpres Namosain Kota Kupang SD
Manggur Timur
178. Nur Wahidah SD Inpres Kepi Kab. Mappi Papua SD
179. Hermiana SD Negeri 1 Obaa Kab. Mappi Papua SD
Yosepha
180. Sanni Tuparia SD Negeri 1 Obaa Kab. Mappi Papua SD
Kab. Mamberamo
181. Endang Susilowati SMP Negeri Ilugua Papua SMP
Tengah
182. Muliani Tahir SD Integral Al Amin Kab. Mimika Papua SD
183. Mulham SD Negeri 1 Saleppa Kab. Majene Sulawesi Barat SD
184. Muhammad SD Negeri 14 Baruga Kab. Majene Sulawesi Barat SD
Hasanuddin
185. Supiana SD Negeri 36 Baruga Kab. Majene Sulawesi Barat SD
SD Negeri No 4 Tanjung
186. Sitti Halisah H Kab. Majene Sulawesi Barat SD
Batu
SD Negeri 001
187. Sarlin Junianti Kab. Mamasa Sulawesi Barat SD
Sumarorong
188. Marseni SD Negeri 002 Mannababa Kab. Mamasa Sulawesi Barat SD
189. Ana SD Negeri 003 Sibanawa Kab. Mamasa Sulawesi Barat SD
190. Nurmi SD Negeri 004 Batanguru Kab. Mamasa Sulawesi Barat SD
191. Daenarto SD Negeri 004 Pallu Kab. Mamasa Sulawesi Barat SD
Demmabone
Sulawesi
192. Rusniati SD Inpres Borongbulo Kab. Gowa SD
Selatan
193. Wahidah Sulawesi
SD Inpres Borongbulo Kab. Gowa SD
Selatan
Sulawesi
194. Nurmidayanti SD Negeri Lemoa Kab. Gowa SD
Selatan
SD Negeri Sungguminasa Sulawesi
195. Satriani Kab. Gowa SD
Ii Selatan
SD Inpres No.198 Sulawesi
196. Usman, A.Ma Kab. Jeneponto SD
Ujungloe Selatan
No Nama Instansi Kota/Kabupaten Provinsi Jenjang
SD Negeri 93 Parasangan Sulawesi
197. Suryani M Kab. Jeneponto SD
Beru Selatan
198. Hasliana Kab. Kepulauan Sulawesi
SD Negeri Parak SD
Selayar Selatan
Sulawesi
199. Dadong S SD Negeri 297 Kondo Kab. Luwu SD
Selatan
Sulawesi
200. Marsita Bahar SD Negeri 229 Waru Kab. Luwu Timur SD
Selatan
201. Sri Dewi Halija Sulawesi
SD Negeri 026 Baebunta Kab. Luwu Utara SD
Jumaidi Selatan
Kab. Pangkajene Sulawesi
202. Nuraeni K SD Negeri 28 Sapuka SD
Kepulauan Selatan
Sulawesi
203. Nia Murniati SD Negeri 147 Lembang Kab. Pinrang SD
Selatan
Sulawesi
204. We Ati Maruddani SD Negeri 167 Togigi Kab. Soppeng SD
Selatan
205. Nur Aisyah Kahar SD Negeri 165 Inpres Al Sulawesi
Kab. Takalar SD
Qamar Selatan
Sulawesi
206. Sumiati M SD Negeri 23 Assorajang Kab. Wajo SD
Selatan
207. Andi Sulawesi
SD Inpres Layang Tua I Kota Makassar SD
Wirahandayani Selatan
208. Andi Rezki Sulawesi
SD Inpres Tangkala 1 Kota Makassar SD
Andriani Selatan
SD Negeri 10 Banawa Sulawesi
209. Aspia Kab. Donggala SD
Selatan Tengah
Sulawesi
210. Rizal SD Negeri 4 Tuladenggi Kab. Parigi Moutong SD
Tengah
Sulawesi
211. Dewi Jayanti SD Negeri 4 Palu Kota Palu SD
Tengah
212. Mursalim Dahlan Sulawesi
SD Negeri 1 Lasalimu Kab. Buton SD
Tenggara
Sulawesi
213. Sumardin SD Negeri 1 Siomanuru Kab. Buton SD
Tenggara
Sulawesi
214. Mangili SD Negeri 3 Inebenggi Kab. Kolaka Timur SD
Tenggara
Sulawesi
215. Nur Syamciah SD Negeri 3 Inebenggi Kab. Kolaka Timur SD
Tenggara
Sulawesi
216. Indrawati Djufri SD Negeri 1 Bukit Baru Kab. Kolaka Utara SD
Tenggara
Sulawesi
217. Muhammad Rifai SD Negeri 1 Kasumeeto Kab. Kolaka Utara SD
Tenggara
218. Al Ansar Yunus Sulawesi
SD Negeri 1 Totallang Kab. Kolaka Utara SD
Tenggara
SMP Negeri 22 Konawe Sulawesi
219. Samsidar Kab. Konawe Selatan SMP
Selatan Tenggara
220. La Ode Irwan Sulawesi
SD Negeri 6 Watopute Kab. Muna SD
Firudin Tenggara
Sulawesi
221. Yulce Kristina SD Negeri 15 Abeli Kota Kendari SD
Tenggara
Kab. Bolaang
222. Rahma Moopio SD Negeri Duminanga Sulawesi Utara SD
Mongondaw Selatan
No Nama Instansi Kota/Kabupaten Provinsi Jenjang
223. Haedar Kab. Bolaang
SD Negeri I Motongkad Sulawesi Utara SD
Palengkahu Mongondaw Timur
224. Rapida Kirimang Kab. Bolaang
SD Negeri I Motongkad Sulawesi Utara SD
Mongondaw Timur
225. Adriance Kab. Minahasa
SD GMIM 1 Silian Sulawesi Utara SD
Waladow Tenggara

Direktur Pembinaan Guru Pendidikan Dasar,

Dr. Praptono, M.Ed.

NIP 196901111994031002
 BIODATA

Nama Lengkap (dan gelar) : ..........................................................................................................

NIP : ..........................................................................................................

NUPTK : ..........................................................................................................

Tempat, Tanggal lahir : ..........................................................................................................

Pangkat/ Golongan : ..........................................................................................................

Jabatan : ..........................................................................................................

Pendidikan : ..........................................................................................................

Instansi : ..........................................................................................................

Alamat Kantor : ..........................................................................................................

: ..........................................................................................................

Alamat Rumah : ..........................................................................................................

Alamat E-mail : ..........................................................................................................

NPWP : ..........................................................................................................

Tanda Tangan,

............................
 I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan,
√

NIP. 19610531 198803 2 001 Elvira

NIP 196203051989022002
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN:
PPKK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.