Nomor : 3421/B3/GT.03.

00/2023 15 November 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Undangan peserta kegiatan semarak HGN

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi

di tempat

Dalam rangka memperingati Hari Guru Nasional (HGN) tahun 2023, Direktorat Kepala
Sekolah, Pengawas Sekolah dan Tenaga Kependidikan akan melaksanakan Kegiatan Semarak
Hari Guru Nasional (HGN) bersama Kepala Sekolah Penggerak.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan Saudara untuk mengizinkan dan
menugakan kepada Kepala Sekolah (daftar terlampir) untuk mengikuti dan hadir pada kegiatan
tersebut di atas yang akan dilaksanakan pada:

Hari, Tanggal : Kamis - Minggu, 23 s.d 26 November 2023

Lapor masuk : Kamis, 23 November 2023, pukul 13.00 WIB
Pembukaan : Kamis, 23 November 2023, pukul 16.00 WIB
Checkout : Minggu, 26 November 2023, pukul 12.00
WIB Tempat : Menara Paninsula Hotel,
Jl. Letjen S. Parman St No.78, RT.6/RW.3, Slipi, Palmerah, Jakarta Barat.

Untuk kelancaran kegiatan dimaksud, mohon mengikuti ketentuan sebagai berikut :

1. Membawa SPPD dan Surat Tugas yang telah di tandatangani oleh pejabat yang berwenang;
2. Pada saat check in peserta diharuskan menyerahkan tiket keberangkatan dan kepulangan
(PP) asli, baik darat maupun udara sesuai dengan standar biaya yang berlaku, serta
menyerahkan boarding pass bagi yang menggunakan tranportasi udara; dan
3. Peserta disarankan untuk menggunakan transportasi sewajarnya, panitia tidak menganti
biaya sewa/charter mobil.
4. Peserta agar melakukan registrasi online pada link : https://bit.ly/49xAo5p
5. Peserta menginap pada kamar yang telah disediakan dan ditetapkan oleh panitia dengan
ketentuan 1 (satu) kamar untuk 2 (dua) orang;
6. Untuk informasi lebih lanjut hubungi Widodo (081367744256).

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Plt. Direktur Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

dan Tenaga Kependidikan.

Dr. Kasiman
NIP 196906011998031001
Tembusan:
Kepala Sub Bagian Tata Usaha Direktorat KS,PS, dan Tendik.
Lampiran 1 Surat Plt. Direktur Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah dan Tenaga Kependidikan
Nomor : 3421/B3/GT.03.00/2023

Tanggal : 15 November 2023

Daftar Peserta Kegiatan Semarak HGN

Bersama Kepala Sekolah Penggerak

No. NAMA Unit Kerja Kab/Kota Provinsi

1 DINA FAJRIAH TKIT Syeikh Kota Banda Aceh Aceh
Abdurrauf
2 HAMNI AYU SD NEGERI 1 Kab. Bener Meriah Aceh
PANTE RAYA
3 HERI SUKANDA SMP NEGERI 2 Kota Subulussalam Aceh
LONGKIB
4 MARZUKI SMA NEGERI 9 Kab. Aceh Barat Aceh
ACEH BARAT Daya
DAYA
5 YUSPIDAINI SLB Negeri Silih Kab. Aceh Tengah Aceh
Nara Angkup
6 I Wayan Wijania, S TK Sai Prema Kota Denpasar Bali
Pd.AUD., M.Pd Kumara
7 I Komang Arsana, SD Negeri 2 Tinga Kab. Buleleng Bali
M.Pd. Tinga
8 Nyoman Paksa Adi SMP Negeri 3 Kab. Buleleng Bali
Gama, S.Pd, M.Pd. Sawan
9 Cokorda Gede Anom SMA Negeri 7 Kota Denpasar Bali
Wiratmaja, S.Pd., Denpasar
M.Pd.
10 Ni Wayan Rapiyanti, SLB Negeri 2 Kota Denpasar Bali
S.Pd. Denpasar
11 Nadrah, S.Pd PAUD Terpadu Kota Pandeglang Banten
Negeri Assyifa
12 Sukarjo Hadiwinata SDN Sukajadi 01 Kab. Pandeglang Banten
13 Badaruzaman SMP Amanah Kab. Tanggerang Banten
14 Darmanto SMA Kab. Pandeglang Banten
Muhammadiyah
Bojongmanik
15 Achmad Farid SKh Negeri 02 Kab. Lebak Banten
Lebak
16 INDAH SUMARNI PAUD NEGERI Rejang Lebong Bengkulu
MELATI
DHARMA
WANITA
17 Pangku Iman SD NEGERI 01 Kepahiang Bengkulu
KEPAHIANG
18 Anni Nurhamidah, SMPN 13 Bengkulu Selatan Bengkulu
S.Pd, M.Pd Bengkulu Selatan
19 DHEKA HELLYAN SMAN 5 Seluma Seluma Bengkulu
SAPUTRA
20 GUNAWAN DWI SLBN 01 Bengkulu Bengkulu Selatan Bengkulu
SURYANTA,S.PD Selatan
No. NAMA Unit Kerja Kab/Kota Provinsi
21 Ida Suratiningsih TK ABA Kab. Gunung DI Yogyakarta
Karangmojo XVI Kidul

22 SUWARDI SD UNGGULAN Kab. Bantul DI Yogyakarta

AISYIYAH
BANTUL
23 SUPRIYADI SMP MUH. 7 Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
YOGYAKARTA
24 TUMISIH SMAN 2 PLAYEN Kab. Gunung DI Yogyakarta
Kidul
25 SRI ANDARINI SLB/A Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
EKA PRAPTI YAKETUNIS
26 NORMA SANTI BKB PAUD Kota Jakarta DKI Jakarta
INTAN Selatan
27 ERNA YULIASTUTI SDN Kebon Pala Kota Jakarta Timur DKI Jakarta
03 Pagi
28 MEISYAFORA SMP NEGERI 66 Kota Jakarta DKI Jakarta
Selatan
29 FRANSISCUS ASISI SMAS Kota Jakarta Utara DKI Jakarta
SUYONO TARAKANITA 2
30 TRIYANTO SLB NEGERI 11 Kota Jakarta DKI Jakarta
MURJOKO JAKARTA Selatan
31 HAINUN SALEH, TK Negeri Pohuwato Gorontalo
S.Pd Samudera Indah
32 SEPTIAN SD IT Az Zahra Kota Gorontalo Gorontalo
HIDAYATULLAH,
S.S
33 AHMAD SMP Negeri 15 Kota Gorontalo Gorontalo
HUNTOYUNGO, Gorontalo
S.Pd, Gr
34 HARTATI HARUN, SMA Negeri 1 Kab. Gorontalo Gorontalo
M.Pd Dungaliyo
35 EMPI DIANGE, SLB Negeri Pohuwato Gorontalo
S.Ag Pohuwato
36 Winda Mailinda TK Khalifah Kota Jambi Jambi
37 Yesi Oktavia SD Unggul Sakti Kota Jambi Jambi
38 Renya Tambunan SMP Bina Kasih Kota Jambi Jambi
39 Dafnedi, S,Sn, M.Sn SMA Negeri 7 Sarolangun Jambi
Sarolangun
40 Yubarizon, S. Pd. SD SLB Negeri Merangin Jambi
Merangin
41 NANIK TRI TK Kota Bekasi Jawa Barat
WIYANTI MARSUDIRINI
42 IMAS SUMIARSIH, SD NEGERI 1 Kab. Kuningan Jawa Barat
S.PD., MM CIPUTAT
43 FITRIA NUR SMP IT AL- Kab. Cianjur Jawa Barat
ROSYIDAH HANIF CIBEBER
44 HJ. ELIS SMAN 2 Cibinong Kab. Bogor Jawa Barat
NURHAYATI
45 WAWAN SLB NEGERI Kota Bandung Jawa Barat
CICENDO
No. NAMA Unit Kerja Kab/Kota Provinsi
46 ASMAWATI TK NEGERI Kab. Demak Jawa Tengah
PEMBINA
KECAMATAN
GAJAH
47 AMILIYA SETIYA SD KRISTEN Kab. Temanggung Jawa Tengah
RINA HARSONO SHEKINAH
48 DIAH PITALOKA SMP NEGERI 9 Kota Surakarta Jawa Tengah
HANDRIANI SURAKARTA
49 AJIB SETIYO SMAN 1 MEJOBO Kab. Kudus Jawa Tengah
50 NINA DEWI SLB MUTIARA Kab. Kendal Jawa Tengah
NURCHIPAYANA BANGSA
51 Safarina Rahmi TK Kid's Q-Ta Sumenep Jawa Timur
52 Sri Wahyuni SD Plus Rahmat Kota Kediri Jawa Timur
53 Sholihah SMP ISLAMIC Gresik Jawa Timur
QON
54 Imam Jawahir SMAN 4 Sidoarjo Jawa Timur
SIDOARJO
55 Nunik Ismaniasita, SLB Dharma Bakti Nganjuk Jawa Timur
S.Pd Patianrowo
Nganjuk
56 Anita Santiana TK Negeri Kota Singkawang Kalimantan
Pembina Kec. Barat
Singkawang Utara
57 SRI PRIYANTINAH SD Negeri 9 Kab. Kubu Raya Kalimantan
LISTIYANTI Sungai Raya Barat
58 Andriana Sri Suwarti SMP Negeri 2 Jelai Kab. Ketapang Kalimantan
Hulu Barat
59 UNDANG SMAN 4 Sintang Kab. Sintang Kalimantan
SETIAWAN Barat
60 Gina Melinda Jaya SLB C Kinarsih Kota Pontianak Kalimantan
Barat
61 Suwarni TK PEMBINA Kota Tanah Laut Kalimantan
Takisung Selatan

62 Dessy Oelistianti SDIT Robbani Kota Banjarbaru Kalimantan

Banjarbaru Selatan

63 TRY SUSILO UPTD SMP Kab. Tanah Laut Kalimantan

NEGERI 5 Selatan
PELAIHARI
64 Aries Eko Wibowo SMAN 1 Kab. Tanah Laut Kalimantan
KINTAP Selatan

65 SALMAH SLB NEGERI Kota Banjarmasin Kalimantan

PELAMBUAN Selatan
66 Arie TK Islamiyah Kapuas Kalimantan
Golkar Tengah

67 DWI ARDI SDS Harapan Kotawaringin Kalimantan

IRAWAN Sejahtera Barat Tengah
No. NAMA Unit Kerja Kab/Kota Provinsi
68 ANWAR SMP Negeri 6 Barito Utara Kalimantan
SAMSUDIN Muara Teweh Tengah
69 DWI HARYANTO SMAN 3 Kuala Kapuas Kalimantan
Kapuas Tengah
70 JARMO SLBN-2 Palangka Palangka Raya Kalimantan
Raya Tengah
71 NURIDAH TK TKS Islam Ar- Samarinda Kalimantan
Rajwaa Timur
72 Tjitra Deviana SD IT ASY Bontang Kalimantan
SYAAMIL Timur
73 Sinto SMP YPK Bontang Bontang Kalimantan
Timur
74 AKHMAD WASIS SMA Negeri 11 Samarinda Kalimantan
Samarinda Timur
75 KHOFNI SLB NEGERI Penajam Paser Kalimantan
PENAJAM PASER Utara Timur
UTARA
76 ANDI TK PEMBINA Nunukan Kalimantan
TENRIANGKA NUNUKAN Utara
SELATAN
77 MUHYIDDIN SD NEGERI 001 Nunukan Kalimantan
NUNUKAN Utara
SELATAN
78 WATY SMP NEGERI 3 Bulungan Kalimantan
ARIYANTININGSIH TANJUNG Utara
PALAS TENGAH
79 SUDIRMAN SMAN 1 Nunukan Kalimantan
SEBATIK Utara
80 MARJUKI, S.PD SLB NEGERI Tana Tidung Kalimantan
TANA TIDUNG Utara
81 Efa Susi Setiawati TK Xaverius Bangka Tengah Kepulauan
BABEL
82 Yohanes Asep SD Hilarius Bangka Barat Kepulauan
Riawan Parittiga BABEL
83 Ridho Iskandar SMP Negeri 1 Bangka Barat Kepulauan
Kelapa BABEL
84 Jumani SMA Negeri 1 Bangka Tengah Kepulauan
Namang BABEL
85 Rhama Duniati SLB Negeri Belitung Kepulauan
Tanjung Pandan BABEL
86 Asni Susanti Taman Kanak- Kota Batam Kepulauan Riau
Kanak (TK)
Telkom Batam
87 Heri Purnomo SD Negeri 003 Air Kabupaten Natuna Kepulauan Riau
Lengit
88 Agustiawan SMP Negeri 2 Kabupaten Bintan Kepulauan Riau
Bintan
89 M. Syurman Rizal SMAN 25 Batam Kota Batam Kepulauan Riau
90 Dian Indriany SLB Negeri Batam Kota Batam Kepulauan Riau
91 Erawati, S.Pd TK Roudatul Ulum pesisir barat Lampung
92 Suryana, M. Pd SDN 5 Sidorejo Lampung Selatan Lampung
No. NAMA Unit Kerja Kab/Kota Provinsi
93 Dr. Rusmiati, M.Pd.I SMPN 1 Kalirejo Lampung Tengah Lampung
94 R. Surya Damayanti SMAN 1 Kota Lampung Tengah Lampung
Gajah
95 Riki Saputra SLB Harapan Ibu Metro Lampung
96 Rosita Ali KB Ar Rasyid Maluku Tengah Maluku
Banda
97 Sri Luluk SD Negeri 64 Ambon Maluku
Agustiningsih Ambon
98 Halija Sahaka, S.pd SMP Negeri 42 Seram Bagian Maluku
Seram Bagian Timur
Timur
99 Dra. Elonamayo SMA Kristen Ambon Maluku
Laturiuw, M.Si YPKPM
100 Alwina Larinthi SLB-B Karya Asih Ambon Maluku
101 Martha Ewi TK Negeri 14 Halmahera Barat Maluku Utara
Halmahera Barat
102 Mohammad Nursidi SD Negeri Kluting Halmahera Tengah Maluku Utara
Jaya
103 Sumarni Djidi SMP Negeri 1 Halmahera Timur Maluku Utara
Maba
104 Muhammad Khairun SMA Negeri 1 Tidore Kepulauan Maluku Utara
Tidore Kepulauan
105 Muhammad Asrin, SLB Centra PKLK Ternate Maluku Utara
S.Pd, M.M.Pd Negeri Sofifi
106 Masitah, S.Pd TK M Hilir Ismail Kota Bima Nusa Tenggara
Barat
107 H. Kayatarno, SDN 3 Narmada Kab. Lombok Nusa Tenggara
S.Pd.,M.Pd Timur Barat
108 M. Nasir, S.Pd SMPN 9 Kota Kab. Lombok Nusa Tenggara
Bima Barat Barat
109 H. KHAIRUL SMAN 1 Sikur Kab. Lombok Nusa Tenggara
ANWAR Timur Barat
110 Ahmad Zahidin SLB Muhamadiyan Kab. Lombok Timur Nusa Tenggara
Kelayu Barat
111 YANE MIRA KORE TK KRISTEN Kota Kupang Nusa Tenggara
CITRA BANGSA Timur
MANDIRI
112 LEONARDUS SDK OLABOLO Kab Ngada Nusa Tenggara
LOBO Timur
113 MAGDALENA SMP KRISTEN Kab Sumba Timur Nusa Tenggara
LOMI NASIONAL PLUS Timur
KASIH AGAPE
114 EDUARDUS SMAS SEMINARI Kab Manggarai Nusa Tenggara
SATENG TANIS PIUS XII KISOL Timur Timur
115 EDIARDUS SLB NEGERI Kota Kupang Nusa Tenggara
WAHON KOTA RADJA Timur
KUPANG
116 Hetty Siafarudin TK Kristen Baik Kota Jayapura Papua

117 Nur Hikmah SDIT QURROTA Kota Jayapura Papua

A YUN
No. NAMA Unit Kerja Kab/Kota Provinsi
118 Rosa Else Jensenem SMP NEGERI 6 Kab. Supiori Papua
PARIEM
119 Sandra Grace SMAS Gabungan Kota Jayapura Papua
Titihalawa
120 SUNARDIN SEKOLAH LUAR Kab. Mimika Papua
BIASA (SLB)
NEGERI MIMIKA
121 ENI KUSWANTI TKS Manokwari Papua Barat
CENDRAWASIH
122 AGUS SUCIPTO SD INPRES Teluk Wondama Papua Barat
TANDIA
123 EKA SUSILAWATI SMPS IT AL Kota Sorong Papua Barat
IZZAH SORONG
124 ERWANTO SMAN 2 FAKFAK Fakfak Papua Barat
PATIRAN
125 SUKAMTA,S.PD SDLB INPRES 73 Sorong Papua Barat
MALAINGKEDI
SORONG
126 Ernani Sutra TK Kasih Lestari Indragiri Hilir Riau

127 Nelli Elpita, S.Pd. SDN 018 Sorek Pelalawan Riau

M.Pd Satu
128 Vevi Suryani, S.Pd., SMP Negeri 21 Dumai Riau
M.Pd. Dumai
129 Tati Andriani SMAN 2 Pangkalan Pelalawan Riau
Kuras
130 Elda Mesra,S.Pd SLBN Sido Mukti Pelalawan Riau
131 Meriati, S.Pd TK Symponi Kasih Mamasa Sulawesi Barat
132 Muhammad Yusuf, SDN 013 Polewali Mandar Sulawesi Barat
S.Pd.SD, M.Pd Mojopahit
133 Muhammad Yusuf, SMP Negeri 1 Majene Sulawesi Barat
S.Pd., M.Si Malunda
134 Drs. Hamzah, M.Pd SMA Negeri 2 Majene Sulawesi Barat
Majene
135 Sohani, S.Pd SLB Negeri Polewali Mandar Sulawesi Barat
Polewali
136 Gusnaini, S.Pd. TK As'adiyah Soppeng Sulawesi
Lompengeng Selatan
Soppeng
137 La Sakka, S.Pd. SDN 1 Kabupaten Barru Sulawesi
Barru Selatan
138 Dr. Muhammad SMP N 3 Sidenreng Rappang Sulawesi
Natsir Ede, S.Pd, PANGKAJENE Selatan
M.Si
139 Abdul Wahid, S.Pd., SMAN 2 Pinrang Pinrang Sulawesi
M.Pd. Selatan
140 Drs. Amir, M.Si SMA 9 KAb. Wajo Sulawesi
Wajo Selatan
141 SRI MAWARNI TK NEGERI Palu Sulawesi
PEMBINA PALU Tengah
UTARA
No. NAMA Unit Kerja Kab/Kota Provinsi
142 ABDUL RASJID R. SDN 19 SOJOL Donggala Sulawesi
AHMAD, S.Pd.SD., Tengah
M.Pd.
143 Kisman SMP NEGERI 18 PALU Sulawesi
PALU Tengah
144 JUMADIL SMAN 1 NUHON Banggai Sulawesi
Tengah
145 SITTI MULKIYAH SLB HUNTAP Palu Sulawesi
Tengah
146 FATIMAH TK NEGERI Kolaka Utara Sulawesi
PEMBINA KATOI Tenggara
147 Wa Ode Siti Arabia SD NEGERI 3 BAUBAU Sulawesi
Baubau Tenggara
148 SITI MAHUSE SMP NEGERI 8 Buton Sulawesi
BUTON Tenggara
149 HASAN SMAN 4 Kota Baubau Sulawesi
BAUBAU Tenggara
150 RAMLAH SLBN 1 Bombana Sulawesi
BOMBANA Tenggara
151 LINDA MAKU PAUD TERPADU Kabupaten Sulawesi Utara
AL-MULTAZAM Bolaang
Mongondow Utara
152 EKAWATI SDIT Harapan Kota Manado Sulawesi Utara
RAHAYUNINGSIH Bunda
153 HENNY BEATRYX SLB Paulus Kota Tomohon Sulawesi Utara
ADELINA Tomohon
KIRIWENO, S.PD
154 MARTHIN LUTHER SMA Negeri 1 Kabupaten Sulawesi Utara
JANIS Tahuna Kepulauan Sangihe
155 WASTI MARTHIN SMPN 7 Bitung Kota Bitung Sulawesi Utara
156 Lusrida, S.Pd TK Pertiwi Kota Padang Sumatera Barat

157 Despatriani, S. Pd. SDN. 03 Pitalah Kab. Tanah Datar Sumatera Barat
Kab. Tanah Datar
158 Revianti, M. Pd. SMPN. 30 Padang Kota Padang Sumatera Barat
159 Afrizal, M. Pd. SMAN. 1 Harau Kab. Lima Puluh Sumatera Barat
Kota
160 Mul Mulyadi, S. Pd. SLBN. 1 Padang Kota Padang Sumatera Barat
161 Puji Ermawati PAUD Kasih Kab Ogan Sumatera
Bunda Mesuji Komering Ilir Selatan
Makmur
162 Widiyawati SDN 1 Sungai Kab. Musi Rawas Sumatera
Dangku Selatan
163 Kamila Delima SMP Negeri 30 Kota Palembang Sumatera
Palembang Selatan
164 HERTINING DYAH SMAN 1 SUAK Kab. Banyuasin Sumatera
LISTININGRUM TAPEH Selatan
165 SURYANI SLB RIMBA Kab. Banyuasin Sumatera
ADAWIYAH ASAM Selatan
166 Devika Puspa TK SALWA Kab. Deliserdang Sumatera Utara
Andriani ABIDAH ANWAR
No. NAMA Unit Kerja Kab/Kota Provinsi
167 PAIMIN, S.Pd SDN 016555 Kab. Asahan Sumatera Utara
Perkebunan Aek
Tarum
168 Irsal Efendi, M.Pd SMP Plus Kota Medan Sumatera Utara
Shafiyyatul
Amaliyyah
169 SYAHRIPAL SMA Negeri 19 Kota Medan Sumatera Utara
PUTRA, S.Pd., Medan
M.Hum
170 Siti Maryam SLB Negeri Kab. Batubara Sumatera Utara
Batubara
Lampiran 2 Surat Plt. Direktur Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah dan Tenaga Kependidikan
Nomor : 3421/B3/GT.03.00/2023
Tanggal : 15 November 2023

JADWAL KEGIATAN

No. Waktu Materi Narasumber/fasilitator

Hari Pertama - Kamis, 23 November 2023

1 07.00 - 12.00 Kedatangan -

2 12.00 – 15.45 Lapor Masuk Panitia

Pembukaan dan Arahan Kebijakan Guru

3 15.45 - 17.45 Direktur KSPSTK
dan Tenaga Kependidikan

4 17.45 – 19.00 Istirahat -

5 19.00 – 19.30 Orientasi Kegiatan Walmah N

19.30 - 21.30 Kebijakan terkini PSP Medira Ferayanti

Hari Kedua- Jum’at, 24 November 2023

6 08.00 - 09.00
Kontribusi PGP untuk Transformasi
Rita Dewi Suspalupi
Satuan Pendidikan
7 09.00 - 10.00

8 10.00 - 10.15 Break -

9 10.15 - 11.15 Transformasi Peran dan Kompetensi

Guru, Kepala Sekolah, dan Pengawas Ulfah Mahmudah
10 11.15 - 12.15 Sekolah

11 12.15 - 13.30 Ishoma -

12 13.30 - 14.30
Pengembangan Keprofesian
Yudi Herman
Berkelanjutan GTK
13 14.30 - 15.30

14 15.30 - 15.45 Break -

15 15.45 - 16.45
Strategi Kesinambungan PSP Katman
16 16.45 - 17.45

28 17.45 - 19.00 Ishoma -

29 19.00 - 20.00 Kebijakan Boskin untuk PSP Nandana Baswara

30 20.00 - 21.00
No. Waktu Materi Narasumber/fasilitator

Hari Ketiga – Sabtu, 25 November 2023

17 07.00 - 15.30 Menghadiri HGN Panitia

25 15.30 - 15.45 Break -

26 15.45 - 16.45
Rencana Tindak Lanjut Walmah N dam Tim Teknis
27 16.45 - 17.45

28 17.45 - 19.00 Ishoma -

29 19.00 - 20.00 Penutupan Ketua Tim Kerja Pembelajaran

30 20.00 - 21.00 Penyelesaian Administrasi Panitia

Hari Keempat – Minggu, 26 November 2023

31 06.00 Kepulangan -
 Berangkat dari :
I. (tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan)
tersebut di atas benar-benar dilaksanakan atas perintahdan
Pada tanggal : semata - mata untuk kepentingan jabatan serta dalam
waktu sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen,

√

Dr. Paiman
NIP. 19670701.199001.1.001
VI. Catatan Lain-lain :

VI. PERHATIAN Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
Berdasarkan Peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dankealpaan
(Peraturan Menteri Keuangan tanggal 25 - 4 - 2007. Nomor : 45/PMK.05/2007)