KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PENDIDIKAN JASMANI DAN BIMBINGAN KONSELING
Jl. Raya Parung No. 420 Pemagarsari, Parung – Bogor
Telp. (0251) 8614478 Fax. (0251) 8615531
Laman: p4tkpenjasbk.kemdikbud.go.id, Surel: p4tkpenjasbk@kemdikbud.go.id

Nomor
] : 3705 /B7.3/GT/2019 3 Oktober 2019
Lampiran : Satu berkas
Hal : Undangan Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) Pengembangan
Pembelajaran Pendidikan Jasmani Olahraga dan Kesehatan (PJOK)
Berorientasi HOTS Bagi Guru Berlisensi Pelatih

Yth.
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi (daftar terlampir)
2. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota (daftar terlampir)

Dengan hormat, kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan Pendidikan Jasmani dan Bimbingan Konseling (PPPPTK Penjas dan BK) akan
menyelenggarakan Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) Pengembangan Pembelajaran Pendidikan
Jasmani Olahraga dan Kesehatan (PJOK) Berorientasi HOTS Bagi Guru Berlisensi Pelatih yang
akan dilaksanakan pada:

Hari, tanggal : Rabu s.d Selasa, 9 s.d 15 Oktober 2019

Tempat : The Arch Hotel Bogor
Jl. Raya Pajajaran No. 225
Bantarjati, Kec. Bogor Utara
Kota Bogor - Jawa Barat
Lapor Masuk : Rabu, 9 Oktober 2019, Pukul 13.30 WIB
Pembukaan : Rabu, 9 Oktober 2019, Pukul 16.00 WIB
di The Arch Hotel Bogor
Penutupan : Selasa, 15 Oktober 2019, Pukul 10.00 WIB
di The Arch Hotel Bogor
Jl. Raya Pajajaran No. 225
Bantarjati, Kec. Bogor Utara
Kota Bogor - Jawa Barat
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon bantuan Saudara untuk mengijinkan dan menugaskan
Guru yang menjadi binaan Saudara sesuai daftar terlampir sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Peserta yang ditugaskan agar memenuhi ketentuan sebagai berikut:

1. Menyerahkan berkas kepada petugas pelaksana kegiatan:
a. Surat Tugas yang ditandatangani atasan langsung atau pejabat yang berwenang;
b. SPPD dari PPPPTK Penjas dan BK yang sudah ditandatangani oleh atasan langsung atau pejabat
yang berwenang dan distempel basah (rangkap 2), terlampir;
c. Mengisi Biodata, terlampir;
d. Foto berwarna ukuran 3 x 4 (2 lembar);
2. Membawa laptop/notebook;
3. Tidak membawa keluarga;
4. Pakaian yang digunakan pada saat kegiatan rapih dan sopan;
5. Membawa pakaian olahraga dan sepatu olahraga;
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter;
7. Peserta dengan menggunakan transportasi udara agar menggunakan penerbangan langsung dari lokasi
asal peserta ke lokasi kegiatan dan menyerahkan tiket Pergi-Pulang kelas ekonomi, tidak
diperbolehkan melebihi Standar Biaya Masukan (SBM) dan Boarding Pass Asli (kedatangan) atas
nama yang bersangkutan. Transportasi darat yang diperkenankan adalah kendaraan umum dan tidak
diperkenankan menggunakan kendaraan sewa/rental;

Informasi lebih lanjut tentang kegiatan ini, Saudara dapat menghubungi narahubung berikut:
Maya Nurini, HP. 081385808269, Hanifa Muslima, HP. 081296165666, Manisem, HP.
081316037268

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Tembusan:
Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan
Lampiran 1, Surat Kepala PPPPTK Penjas dan BK
Nomor : 3705 /B7.3/GT/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019

DAFTAR PESERTA
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN PENDIDIKAN JASMANI OLAHRAGA DAN
KESEHATAN (PJOK) BERORIENTASI HOTS BAGI GURU BERLISENSI PELATIH

No Nama Unit Kerja Jenjang Kab/Kota

Provinsi Aceh

1. Mustafa Kamal (S. Pd.) SD Negeri Ateuk SD Kab. Aceh Besar

Provinsi Banten

Ubik Al Ansyori Sopian

2. SD Negeri Gembong II SD Kab. Tangerang
Iskandar S.Pd

SMP Negeri 1
3. Suhendrik, S.Pd SMP Kab. Tangerang
Sindangjaya

Provinsi Bengkulu

SMP Negeri 2 Kaba

4. Jaya Saputra, S.Pd SMP Kab. Kepahiang
Wetan, Kepahiang

Provinsi DKI Jakarta

Andrew Singgih Suharso,

5. SD Negeri Rambutan 01 SD Kota Jakarta Timur
S.Pd

Provinsi Gorontalo

Kab. Gorontalo
6. Firman, S.Pd SD Negeri 2 Kwandang SD
Utara

Provinsi Jawa Barat

Leo Bagus Saputra,

7. SMK Negeri 1 Jatibarang SMK Kab. Indramayu
S.Pd.Kor

8. Tofa Mustofa, S.Pd. SMP Negeri 2 Jatibarang SMP Kab. Indramayu

Provinsi Jawa Tengah

SD Negeri Bintoro 5
9. Abdul Gata, S.Pd., M.Pd SD Kab. Demak
Demak

10. Ratawi, S.Pd. SMP Negeri 1 Pati SMP Kab. Pati

SMP Negeri 2
11. Lilik Agung Santosa, S.Pd SMP Kab. Wonogiri
Nguntoronadi
No Nama Unit Kerja Jenjang Kab/Kota
SMA Negeri 1
12. Budi Narimo, S.Pd SMA Kab. Sukoharjo
Mojolaban

13. Muhlisin, M.Pd SMA Negeri 1 Sidareja SMA Kab. Cilacap

Provinsi Jawa Timur

SD Negeri Lowokwaru 2
14. Slamet Mulyono, S.Pd SD Kota Malang
Kota Malang

15. Riyadl Imam Hanafi, S.Pd SMK Negeri 5 Jember SMK Kab. Jember

Provinsi Kalimantan Barat

16. Dini Ihsani, S.Pd.Jas SMA Negeri 1 Sukadana SMA Kab. Kayong Utara

Provinsi Kalimantan Selatan

SD Negeri Sungai Jingah

17. Muhammad Pajrin, S.Pd SD Kota Banjarmasin
5

SMP Negeri 1
18. Delly Wildan Janna, S.Pd SMP Kota Banjarmasin
Banjarmasin

Provinsi Kalimantan Tengah

Kab. Kotawaringin
19. Jadi, S.Pd.Sd., MM SD Negeri 2 Sawahan SD
Timur

Provinsi Kalimantan Timur

SMA Negeri 10
20. Mardiansyah, S.Pd SMA Kota Samarinda
Samarinda

Provinsi Kalimantan Utara

SMP Negeri 3 Tanjung

21. Rudi Alamsyah, S.Pd SMP Kab. Bulungan
Palas Utara

Provinsi Nusa Tenggara Barat

22. Maturiadi, S.Pd SD Negeri 8 Sambelia SD Kab. Lombok Timur

Provinsi Riau

Hendra Darma Saputra, SD Negeri 191

23. SD Kota Pekanbaru
S.Pd Pekanbaru

24. Dedi Dasmon, M.Pd SMA Negeri 1 Dumai SMA Kota Dumai

SMK Negeri Pertanian

25. Anjas Asmara,S.Pd SMK Kota Pekanbaru
Terpadu Provinsi Riau
No Nama Unit Kerja Jenjang Kab/Kota

Provinsi Sulawesi Selatan

26. Natan Senobua, S.Pd SMP Negeri 9 Palopo SMP Kab. Palopo

Provinsi Sulawesi Tenggara

27. Yusriman, S.Pd SMA Negeri 5 Kendari SMA Kota Kendari

Provinsi Sumatera Barat

SD Negeri 16 Padang
28. Ikhlas Rizkiya, S.Pd SD Kota Padang
Besi

SMK Negeri 2
29. Mujriwarman, S.Pd SMK Kota Bukittinggi
Bukittinggi

SMK Negeri 1 Gunung

30. Syahrial, S.Pd SMK Kab. Solok
Talang

31. Syafaruddin, S.Pd SMP Negeri 34 Padang SMP Kota Padang

Provinsi Sumatera Selatan

SD Negeri Bumirejo
32. Zulhajji, S.Pd SD Kab. Musi Rawas
Dinas

Muhammad Wakhid, SMP Negeri Muara

33. SMP Kab. Musi Rawas
S.Pd,Jas Beliti Kab. Musi Rawas

SMA Negeri 2 Muara

34. Jumansyah, S.Pd SMA Kab. Muara Enim
Enim

Provinsi Sumatera Utara

Arimansah Nur Siregar

35. SMA Negeri 3 Binjai SMA Kota Binjai
S.Pd
 BIODATA PESERTA
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN PENDIDIKAN JASMANI
PPPPTK
PENJAS DAN BK OLAHRAGA DAN KESEHATAN (PJOK) BERORIENTASI HOTS
BAGI GURU BERLISENSI PELATIH
TAHUN 2019

NAMA
NIP
JABATAN
MATA PELAJARAN
STATUS KEPEGAWAIAN PNS / NON PNS (coret yang tidaksesuai)
PANGKAT/GOLONGAN
AGAMA
JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
PENDIDIKAN TERAKHIR
JURUSAN
NAMA UNIT KERJA

Alamat Unit kerja

Kota Kabupaten……....................………………………....
Provinsi
KodePos
Telp./Fax.
Email
Website

ALAMAT RUMAH
Kota Kabupaten……....................………………………
Provinsi
KodePos
Telp. / No. HP
Email
NPWP

Peserta
............., ............................... 2019

……………….............…….....
NIP.
 Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
V

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

V Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan) Perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada tanggal : Atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

 PPPPTK Penjas dan BK
V

Kristiawan, S.E., M.Si.

NIP. 19691225 200003 1 008

VI CATATAN

VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaan (Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012)