DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN BENGKULU SELATAN
Sekretariat : Jl. Raya Padang Panjang. Kec. Kota Manna. Kab. Bengkulu Selatan
HP. 0811317028001. e-mail: ppnibengsel@gmail.com

PERPANJANGAN STR PERAWAT

PENERBITAN
PENGAJUAN PENGAJUAN BERKAS VERIFIKASI SKP REKOMANDASI
PKB ONLINE KE DPD PPNI BS OLEH DPD PPNI BS DPD PPNI BS

PENERBITAN REKOMANDASI VERIFIKASI SKP OLEH PENGAJUAN BERKAS KE

ONLINE DPW PPNI PROVINSI DPW PPNI PROVINSI DPW PPNI PROVINSI
BENGKULU BENGKULU BENGKULU

Pengajuan dilakukan secara online dan manual dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lunas iuran keanggotaan minimal dari tahun 2018 sampai tahun berjalan.
2. Seluruh berkas surat tugas, sertifikat dan lain-lain telah di unggah ke situs resmi PPNI (www.ppni-inna.org) pada
pengajuan PKB Online.

BERKAS UNTUK PENERBITAN SURAT REKOMENDASI LOLOS VERIFIKASI 25 SKP DARI DPD PPNI KAB/KOTA.
1. Laporan evaluasi diri.
2. FC KTP.
3. FC SPTM/ Surat Tugas / SK pengangkatan pertama s/d terakhir, FC SK Pembimbing klinik (CI) jika ada, FC SK Kabid
Perawatan, Kasi/Kasubid, Ketua tim, Supervisor, Ka. Puskesmas, Komite Keperawatan, Ka. IRNA/ IRJA, Ka.
Pustu jika ada.
4. Foto copy SIPP jika ada.
5. Asli dan foto copy setifikat seminar/temu ilmiah, workshop/lokakarya, pelatihan (disusun berdasarkan tahun tertua sampai
terbaru/termuda) jika ada.
6. Foto copy lapoaran penelitian yang ditanda tangani atasan (KTI, Skripsi, Tesis atau Desartase) jika ada.
7. Salinan Manuskrip Jurnal dan salinan Cover Jurnal jika ada.
8. Salinan Cover buku dan Isi buku jika ada.
9. Komponan pengabdian masyarakat :
a. Foto copy Surat Tugas dan laporan kegiatan yang disahkan penanggung jawab.
b. Foto copy laporan kegiatan penyuluhan yang disahkan pak RT atau Kades.
c. Foto copy Surat Tugas kegiatan kemasyarakatan (Pengurus RT, Pengurus Desa, Rohis, Karang Taruna, Darma
Wanita, PKK, Bayangkari, Chandra Kirana, Panwaslu Pemilu).
d. Foto copy SK pengurus PPNI (DPP, DPW, DPD, DPK, DPLN, Ikatan dan Himpunan).
DIMASUKKAN DALAM MAP KERTAS TULANG WARNA MERAH

BERKAS UNTUK DIKIRIM KE DPW PPNI PROVINSI BENGKULU.

1. Surat Permohonan Rekomendasi untuk Penerbitan STR Perawat Ulang.
2. Foto copy Kartu Anggota PPNI dengan NIRA aktif.
3. Fotocopy Ijazah Perawat.
4. Fotocopy STR yang lama.
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm satu lembar.
6. Surat rekomendasi lolos verifikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kab/Kota.
DIMASUKKAN DALAM MAP KERTAS TULANG WARNA MERAH (berkas no 1-5 dibuat rangkap dua)

Catatan :
Kedua berkas dimasukkan dalam amplop plastik transparan.
Biaya administrasi pembuatan rekomensasi 25 SKP:
1. Rekomendasi DPD PPNI Kab. Bengkulu selatan Rp. 25.000,-
2. Rekomendasi DPW PPNI Provinsi Bengkulu Rp. 100.000,-
3. Biaya pengiriman berkas ke DPW PPNI Provinsi Bengkulu Rp. 50.000,-
Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Penerbitan STR Perawat Ulang

Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPW PPNI Provinsi Bengkulu
di. Bengkulu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : Ns. Adhari Evansyah, S.Kep.

Alamat : JL. IP Awaludin RT 009 Kel. Padang Sialang Kec. Pasar Manna Kab.
Bengkulu Selatan Provinsi Bengkulu
Tempat, tanggal lahir : Manna, 03 Juli 1990
Jenis kelamin : Laki-laki
Email : abangbojes04@gmail.com
HP : 0852 6755 2088
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 14 Desember 2012
Nama Perguruan Tinggi : STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu
NIRA PPNI : 17010332839

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat ulang.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy Kartu Anggota PPNI dengan NIRA aktif.
2. Fotocopy Ijazah Perawat.
3. Fotocopy STR yang lama.
4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm satu lembar.
5. Surat lolos verifikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kab/Kota.

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ibu, saya ucapkan terima kasih.

Manna, 07 Juni 2022

Pemohon

Ns. Adhari Evansyah, S.Kep.

NIRA. 17010332839
 LAPORAN EVALUASI DIRI
A. Data Diri

Nama Lengkap : Ns. Adhari Evansyah, S.Kep.

Tempat dan Tanggal Lahir : Manna, 03 Juli 1990
NIRA PPNI aktif : 17010332839
Email : abangbojes04@gmail.com
No. STR lama : 110171217-1476408
Tgl/Bln/Thn. STR : 31 Juli 2022
Alamat Rumah : JL. IP Awaludin RT 009 Kel. Padang Sialang Kec. Pasar Manna
Kab. Bengkulu Selatan Provinsi Bengkulu
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi : 0852 6755 2088
Nama dan alamat tempat kerja/praktek :
Rumah Sakit Umum Daerah Hasanuddin Damrah Manna Bengkulu Selatan /
Jalan Raya Padang Panjang
No. Telp./ Fax tempat kerja : 0739-21012/22870

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No. Komponen Berkas pendukung
…… ……. ……. ……. ……
1 Pengalaman kerja Salinan surat keterangan
mengelola pasien atasan yang berwenang
2 Pengalaman sebagai dosen Salinan surat keterangan
pembimbing klinik sebagai pembimbing
klinik dari pimpinan
institusi
3 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan
pengelola pelayanan atasan yang berwenang
keperawatan keperawatan
(kepala bidang perawatan,
ketua tim, supervisor,
kepala puskesmas, ketua
komite keperawatan)
4 Pengalaman sebagai SIPP
praktisi praktik mandiri
keperawatan

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
C. Data Kegiatan Ilmiah
No Komponen Berkas Pendukung Tahun
…. ….. …. ….. …
1 Seminar/ 1
Temu 2
Ilmiah 3
4
5
2 Workshop/ 1
Lokakarya 2
3
4
5
3 Pelatihan 1
2
3
4
5

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Komponen Berkas Pendukung Tahun
…… …… …… ….. …
1 Meneliti (pengembangan 1 Laporan penelitian yang
pelayanan atau ditandatangani
penyelesaian masalah di atasan…………………..
pelayanan)

2 Publikasi
1 Jurnal internasional 1 Salinan manuskrip jurnal
internasional……………
2 Salinan cover jurnal
internasional …
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional terakreditasi………
2 Salinan cover jurnal nasional
terakreditasi……………….
3 Jurnal nasional tidak 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional tidak
2 terakreditasi….
Salinan cover jurnal nasional
tidak terakreditasi………….
3 Buku
1 Menulis Buku 1 Salinan cover
buku……………………
2 Salinan isi buku …………
 2 Menerjemahkan 1 Salinan cover
buku buku………………………
2 Salinan isi buku ……………
3 Menyunting buku 1 Salinan cover
buku…………………
2 Salinan isi buku …………
4 Presetasi oral0 1 Salinan cover prosiding
seminar…………..
2 Salinan jadual seminar ……
3 Salinan abstrak/ manuskrip
seminar ………………

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen Berkas Pendukung Tahun
…… ……. …… ….. …..
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/ surat
masyarakat, tugas……………
memberikan 2 Salinan Laporan kegiatan yang
penyuluhan disyahkan penanggung jawab ……
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/ surat
bencara tugas ……………
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab ……
3 Pokja keprofesian 1 Salinan surat keputusan/ surat
tugas
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
………
1 Salinan Surat keputusan atau surat
4 Bekerja di DTPK
tugas dari atasan

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi,
DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DKP PPNI/ Individu Perawat*)

……………………………………………... Ns. Adhari Evansyah, S.Kep.

NIRA NIRA 17010332839

*) coret yang tidak perlu