Perihal : Permohonan Verifikasi SKP Kepada Yth,

Lampiran : 1 berkas Ketua DPD PPNI

Kabupaten……………………..
di -
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
A. Nama lengkap (termasuk gelar) :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
No Hp :
Alamat Email :
Alamat Rumah :

B. Lulus pendidikan Perawat tahun :

Nama Perguruan Tinggi :
No. STR :
Tanggal terbit STR :
Tanggal kedaluwarsa :

Dengan ini mengajukan permohonan Verifikasi SKP untuk mendapatkan rekomendasi dari DPW PPNI
Provinsi Kalimantan Tengah sebagai syarat untuk re-gistrasi STR.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Fotokopi STR lama yang telah dilegalisir
4. Laporan evaluasi diri, serta lampiran :
 Surat keterangan tugas/SIPP
 Sertifikasi kegiatan ilmiah terakreditasi PPNI
 Data pengabdian masyarakat
5. Fotokopi surat sumpah perawat/profesi
6. Bukti lunas iuran

Demikian permohonan saya lampirkan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Kuala Kurun, ……………………………….

Pemohon,

………………………………………..
NIRA: ………………………………..
 LAPORAN EVALUASI DIRI
A. Data Diri
Nama lengkap : ……………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………….
NIRA PPNI aktif : ……………………………………………………………….
No. STR lama : ……………………………………………………………….
Tanggal/bulan/tahun STR : ……………………………………………………………….
Alamat rumah : ……………………………………………………………….
No. telp/hp yang mudah dihubungi : ……………………………………………………………….
Nama dan alamat tempat kerja/praktik : ……………………………………………………………….
No. telp/fax. Tempat kerja : ……………………………………………………………….

B. Data Kegiatan Praktek Profesional

TAHUN
NO KOMPONEN BERKAS PENDUKUNG
20….. 20….. 20….. 20….. 20…..
Pengalaman kerja Salinan surat keterangan
1
mengelola pasien atasan yang berwenang
Salinan surat keterangan
Pengalaman sebagai sebagai pembimbing
2
dosen pembimbing klinik klinik dari pimpinan
institusi
Pengalaman sebagai
pengelola pelayanan
keperawatan (kabid
Salinan surat keterangan
3 keperawatan, ketua tim,
atasan yang berwenang
supervisor, kepala
Puskesmas, ketua
komite keperawatan)
Pengalaman sebagai
4 praktisi praktek mandiri SIPP
keperawatan

Catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR.
2. Berilah tanda silang (x) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya.

C. DataKegiatan Ilmiah
TAHUN
NO KOMPONEN BERKAS PENDUKUNG
20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..
1 Seminar/Temu 1 Salinan sertifikat ………………………
ilmiah 2 Salinan sertifikat ………………………
3 Salinan sertifikat ………………………
4 Salinan sertifikat ………………………
5 dst
2 Workshop/Loka 1 Salinan sertifikat ………………………
karya 2 Salinan sertifikat ………………………
3 Salinan sertifikat ………………………
4 Salinan sertifikat ………………………
5 dst
3 Pelatihan 1 Salinan sertifikat ………………………
2 Salinan sertifikat ………………………
3 Salinan sertifikat ………………………
4 Salinan sertifikat ………………………
5 dst

Catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR.
2. Berilah tanda silang (x) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

TAHUN
NO KOMPONEN BERKAS PENDUKUNG
20….. 20….. 20….. 20….. 20…..
1 Meneliti (pengembangan 1 Laporan penelitian yang
pelayanan atau ditandatangani atasan
penyelesaian masalah di …………………….
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal internasional 1 Salinan manuskrip jurnal
internasional ……………
2 Salinan cover jurnal
internasional ……………
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional terakreditasi
…………………….
2 Salinan cover jurnal
nasional terakreditasi
……………………
3 Jurnal nasional tidak 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional tidak
terakreditasi …………….
2 Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi …………….
3 Buku
1 Menulis buku 1 Salinan cover buku
………………………
2 Salinan isi buku
………………………
2 Menerjemahkan buku 1 Salinan cover buku
………………………
2 Salinan isi buku
………………………
3 Menyunting buku 1 Salinan cover buku
………………………
2 Salinan isi buku
………………………
4 Presentasi oral
1 Salinan cover prosiding
seminar ………………….
2 Salinan jadwal seminar
……………………………
3 Salinan
abstrak/manuskrip
seminar ………………….

Catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR.
2. Berilah tanda silang (x) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

TAHUN
NO KOMPONEN BERKAS PENDUKUNG
20….. 20….. 20….. 20….. 20…..
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat
masyarakat, keputusan/surat tugas
memberikan …………………………..
penyuluhan 2 Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab ……………………......
2 Penanggulangan 1 Salinan surat
bencana keputusan/surat tugas
…………………………..
2 Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab ……………………......
3 Pokja keprofesian 1 Salinan surat
keputusan/surat tugas
…………………………..
2 Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab ……………………......
4 Bekerja di DTPK 1 Salinan surat keputusan atau
surat tugas dari atasan

Khusus untuk Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD PPNI Kab/Kota,
DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode kepengurusan.
Berkas pendukung :
1. Salinan Surat Keputusan sebagai Pengurus (dalam satu periode kepengurusan).
2. Salinan Surat Tugas mengikuti kegiatan rapat kerja / MUNAS / MUSWIL / MUSDA / Konggres yang
diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI.

Mengetahui
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota, Pemohon,

………………………………………….. …………………………………………..
NIRA: ……………………… NIRA: ………………………

*)coret yang tidak perlu

 PENILAIAN VERIFIKATOR
(diisi oleh DPD PPNI)

Nama Pemohon : ……………………………….

NIRA : ……………………………….
Tempat kerja : ……………………………….

Rekapitulasi Penilaian Verifikator

NO ITEM TOTAL NILAI KETERANGAN

1 Kegiatan praktik profesional keperawatan
2 Kegiatan ilmiah
3 Pengembangan ilmu pengetahuan
4 Pengabdian masyarakat

…….………………………, …..-……-20…….
Verifikator DPD Kab/Kota …………………..
Catatan :
Dibubuhi stempel PPNI DPD setempat

Nama : ………………………………………….
NIRA : ………………………..

KEGIATAN PRAKTIK PROFESIONAL KEPERAWATAN

NO KOMPONEN KRITERIA TAHUN BOBOT TOTAL

PENILAIAN 20….. 20….. 20….. 20….. 20….. MAKS./THN TAHUN X
BERKAS BOBOT
PENDUKUNG
1 Pengalaman Salinan surat 1
kerja keterangan
mengelola atasan yang
pasien berwenang
2 Pengalaman Salinan surat 1
sebagai dosen keterangan
pembimbing sebagai
klinik pembimbing klinik
dari pimpinan
institusi
3 Pengalaman Salinan surat 1
sebagai keterangan
pengelola atasan yang
pelayanan berwenang
keperawatan
4 Pengalaman SIPP 1
sebagai
praktisi praktik
mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
 KEGIATAN ILMIAH

KRITERIA TAHUN
PERUNTUKAN
PENILAIAN TOTAL
NO KEGIATAN ITEM PEMBERIAN
BERKAS 20…. 20… 20… 20… 20… NILAI
SKP
PENDUKUNG
1 Seminar/ 1 Lokal/ Peserta Salinan
Temu nasional sertifikat
ilmiah Narasumber/ bernomorkan
Fasilitator PPNI
Moderator

Panitia

2 Internasi Peserta Salinan

onal sertifikat
Narasumber/ bernomorkan
Fasilitator PPNI
Moderator

Panitia

2 Workshop/ 1 Lokal/ Peserta Salinan

Lokakarya nasional sertifikat
Narasumber/ bernomorkan
Fasilitator PPNI
Moderator

Panitia

2 Internasi Peserta Salinan

onal sertifikat
Narasumber/ bernomorkan
Fasilitator PPNI
Moderator

Panitia

3 Pelatihan 1 Lokal/ Peserta Salinan

nasional sertifikat
Narasumber/ bernomorkan
Fasilitator PPNI
Moderator

Panitia

2 Internasi Peserta Salinan

onal sertifikat
Narasumber/ bernomorkan
Fasilitator PPNI
Moderator

Panitia

TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH

 PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

KRITERIA
PERUNTUKAN TAHUN
PENILAIAN TOTAL
NO KOMPONEN PEMBERIAN
BERKAS NILAI
SKP 20…. 20…. 20…. 20…. 20….
PENDUKUNG
1 Meneliti Laporan penelitian Peneliti utama
(pengembangan yang ditandatangani
Anggota
pelayanan atau atasan
penyelesaian
masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal 1. Salinan manuskrip Penulis utama
internasional jurnal internasional
2. Salinan cover Penulis anggota
jurnal internasional
2 Jurnal nasional 1. Salinan manuskrip Penulis utama
terakreditasi jurnal nasional
terakreditasi
2. Salinan cover Penulis anggota
jurnal nasional
terakreditasi
3 Jurnal nasional 1. Salinan manuskrip Penulis utama
tak jurnal nasional tak
terakreditasi terakreditasi
2. Salinan cover Penulis anggota
jurnal nasional tak
terakreditasi
3 Buku
1 Menulis buku 1. Salinan cover buku Nasional
2. Salinan isi buku Internasional
2 Menerjemahka 1. Salinan cover buku Nasional
n buku
2. Salinan isi buku Internasional
3 Menyunting 1. Salinan cover buku Nasional
buku
2. Salinan isi buku Internasional
4 Presentasi oral 1. Salinan cover Nasional
prosiding seminar
2. Salinan jadwal Internasional
seminar
3. Salinan
abstrak/manuskrip
seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
 PENGABDIAN MASYARAKAT

KRITERIA TAHUN
N PENILAIAN PEMBERIAN TOTAL
KOMPONEN
O BERKAS SKP 20…. 20…. 20…. 20…. 20…. NILAI
PENDUKUNG
1 Kegiatan sosial 1. Salinan surat
masyarakat, keputusan/surat Ketua
memberikan tugas.
penyuluhan 2. Salinan laporan
kegiatan yang
Anggota/
disyahkan
Pelaksana
penanggung
jawab.
2 Penanggulangan 1. Salinan surat
bencana keputusan/surat Ketua
tugas.
2. Salinan laporan
kegiatan yang
disyahkan Anggota/
penanggung Pelaksana
jawab.
3 Pokja 1. Salinan surat
keprofesian keputusan/surat Ketua
tugas.
2. Salinan laporan
kegiatan yang
Anggota/
disyahkan
Pelaksana
penanggung
jawab.
4 Daerah Terpencil Salinan surat
Perbatasan keputusan atau
Individu
Kepulauan surat tugas dari
(DTPK) atasan
5 Sebagai 1. Salinan surat Pengurus inti
Pengurus PPNI keputusan
sesuai sebagai pengurus
tingkatannya (dalam satu
(DPP PPNI, periode
DPW PPNI kepengurusan)
Provinsi, DPD 2. Salinan surat Pengurus
PPNI Kab/Kota, tugas mengikuti bidang
DPK PPNI, kegiatan rapat
DPLN PPNI, kerja/MUNAS/MU
Ikatan dan SWIL/MUSDA/Ko
Himpunan) nggres yang
dalam satu diselenggarakan
periode oleh PPNI atau Anggota
kepengurusan Badan pengurus
kelengkapan
PPNI
TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT