PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R.SAID SUKANTO Pas Photo

3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

RUMKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

1. Nama : ………………………………….....................................
2. Pangkat/NRP/NIP : …………………………………………………………….
3. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
5. Gol. Darah : …………………………………………………………….
6. Agama : …………………………………………………………….
7. Status Perkawinan : Belum / Kawin / Janda / Duda* )
8. Nama Suami/ Istri : …………………………………………………………….
9. Jumlah Anak : …………………………………………………………….
10. Nama Anak : 1.………………………………………………………….
: 2.………………………………………………………….
: 3.………………………………………………………….
11. Alamat Rumah : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
12. No. Telp : …………………………………………………………….
13. Riwayat Pendidikan : …………………………………………………………….
a. Umum : 1. SD Tahun …………. **)
2. SMP Tahun …………. **)
3. SMA / SMK Jurusan…………..Tahun…………..**)
4. D-III Jurusan …………………..Tahun ………….**)
5. S-1 Jurusan………………… Tahun …………..**)
6. …………………………………………………………
 b. POLRI/ DIK/ JUR : 1.………………………………………………….
: 2.………………………………………………….
: 3.………………………………………………….
14. Pendidikan Non Formal/ Kursus: 1.………………………………………………….
: 2.………………………………………………….
: 3.………………………………………………….
15. Riwayat Jabatan : 1.………………………………………………….
: 2.………………………………………………….
: 3.………………………………………………….
16. Tanda Jasa yang dimiliki : 1.………………………………………………….
: 2.………………………………………………….
: 3.………………………………………………….
17. Kecakapan Bahasa
a. Asing : 1.………………………………………………….
: 2.………………………………………………….
: 3.………………………………………………….
b. Daerah : 1.………………………………………………….
: 2.………………………………………………….
: 3.………………………………………………….

*) Coret yang tidak perlu

**) Terlampir

Jakarta, 2021
Yang bersangkutan

( ………………………………….)
 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R.SAID SUKANTO

DAFTAR DOKUMEN AUTENTIK PERSONIL

Nama : ………………………………………………………..
Pangkat/ Gol :…………………………………………………………
NRP/ NIP :…………………………………………………………
Tempat Unit Kerja : ………………………………………………………..

No Jenis Dokumen Keterangan Ket

Ada Tidak
1 2 3 4 5
1 Riwayat Hidup
2 Ijazah Dik Umum (terakhir)
3 SIP (Surat Ijin Praktek)
4 STR (Surat Tanda Registrasi)
5 SK Penempatan terakhir
6 SPKK (Surat Penugasan Kewenangan Klinis)
a. Permohonan kredensial/ Re Kredensial
b. Surat Rekomendasi pelaksanaan kredensial/ Re
Kredensial dari Sub komite Kredensial
c. Clinical Appointment dari Ka Rumkit Bhay Tk. I
7 Uraian Tugas
8 Sertifikasi Pelatihan Umum yang sesuai
Diklat Umum :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Diklat Fungsi :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
9 Rikkes Berkala
10 Berivikasi Ijazah
11 Lain-lain
12
13
14

NB : Lengkap dengan Foto Copy Dokumen

Lampiran Training Record
 CATATAN KEGIATAN PELATIHAN
( TRAINING RECORD )

NAMA : …………………………………………………
NRP/NIP/NIK : …………………………………………………
RUANGAN : ………………………………………………….

NO MATERI PELATIHAN TGL JML TEMPAT PARAF

JAM PANITIA

Jakarta, ………………………………

Mengetahui Kepala Ruangan Yang Menyatakan

( ………………………………) ( ……………………………………)
 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R.SAID SUKANTO
KOMITE KEPERAWATAN

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

STAFF KEPERAWATAN

NAMA : ………………………………………………
JABATAN : ………………………………………………
RUANG DINAS : ………………………………………………
NO URAIAN JABATAN NILAI TOTAL RATA
KOMPETENSI RATA
K KB BK TK
1 Berpenampilan sesuai kebutuhan
Indikator Mutu
a.Melengkapi dokumen asuhan keperawatan pasien
b.Melakukan pengkajian dan penilaian pasien resiko
jatuh
c.Melakukan pengkajian dan penilaian pasien dengan
nyeri
d.Melakukan pencegahan luka decubitus akibat
perawatan lama pada pasien tirah baring lama
e.Melakukan perawatan luka pada pasien post operasi
dan melakukan pencegahan terjadinya infeksi luka
2 operasi
f.Melakukan komunikasi efektif untuk menghindari
komplain
g.Melakukan edukasi pada pasien yang memerlukan
discharge planning
h.Melakukan perawatan IV canula pada pasien dengan
infuse cairan elektrolit
i. Memberikan konseling pada ibu post partum tentang
ASI
j. Melakukan persiapan pasien untuk operasi section
caesaria
k.Melakukan pencatatan data pasien post partum
6 SKP
a.Melakukan identifikasi pasien secara tepat
b.Melakukan komunikasi yang efektif antar
3 interpersonal
dan lintas profesi
c.Melakukan prinsif pemberian obat dan cairan secara
benar termasuk pemberian obat / cairan high alert
d.Melakukan persiapan pasien operasi
NO URAIAN JABATAN NILAI TOTAL RATA
KOMPETENSI RATA
K KB BK TK
e.Melakukan pencegahan infeksi nosokomial yaitu
selalu melakukan kebersihan tangan berdasarkan five
moment hand hygiene hand hygiene
f.Melakukan tindakan pencegahan pada pasien resiko
jatuh
Jumlah total

Keterangan: Nilai Akhir :

Kompeten : 80-90 Nilai Kompeten :

Kompeten dengan bimbingan : 65-79
Belum kompeten : 50-64
Tidak kompeten : < 50

Perawat Kalak Ruang ……………………….

Yang Dinilai

(………………………………….. ) (………………………………….. )
 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I R. SAID SUKANTO
Jakarta, 5 Januari 2022
Nomor : B/ / I / 2022/ Rs Bhay TK. I
Klasifikasi : BIASA
Perihal : Permohonan Kredensial/Rekredensial Perawat
Anastesi a.n. Ns. Astuti, S.Kep

Kepada

Yth. Himpunan Perawat Anestesi

(HIPANI)
di
Jakarta

1. Rujukan keputusan Karumkit Bhayangkara Tk I R.Said Sukanto Nomor : Kep/165/VI/2021

tanggal 30 Juni 2021 tentang Rencana Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I R.Said
Sukanto TA 2022.
2. Bersama ini kami mohon dilakukan Kredensial/Rekredensial Keperawatan,
a. Nama : Ns. Astuti, S.Kep
b. Pangkat/NRP/NIP : Penata / 198203302007012002
c. Unit Kerja : Instalasi Bedah Sentral
d. Level PK :
3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mohon kepada KARUMKIT
dapat menerbitkan Rincian Kewenangan Klinis, Surat & Uraian tugas Perawat tersebut.
4. Demikian untuk menjadi maklum.

Jakarta, 5 Januari 2022

KETUA KOMITE KEPERAWATAN

Ns. NI LUH PUTU MARTINI, S.Kep, M.Kep

AKBP NRP. 67090493
 UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Nama Asesi : ……………………... Tgl/Waktu : ……………………

Nama Asesor : ……………………... Tempat : ……………………
Unit kompetensi : 12 core Kompetensi
KOMPONEN HASIL Catatan/Komentar
Ya Tidak Peserta
 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup
memadai mengenai proses Assesmen/uji
kompetensi
 Saya diberikan kesempatan untuk
mempelajari standar kompetensi yang akan
diujikan dan menilai diri sendiri terhadap
pencapaiannya
 Asesor memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan/menegosiasikan metode,
instrument dan sumber Assesmen serta
jadwal Assesmen
 Assesor berusaha menggali seluruh bukti
pendukung yang sesuai dengan latar
belakang pelatihan dan pengalaman yang
saya miliki
 Saya sepenuhnya diberikan kesempatan
untuk mendemostrasikan kompetensi yang
saya miliki selama Assesmen
 Saya mendapatkan penjelasan yang
memadai mengenai keputusan Assesmen
 Asesor memberikan umpan balik yang
mendukung setelah Assesmen serta tindak
lanjutnya
 Assesor bersama saya mempelajari semua
dokumen Assesmen serta
menandatanganinya
 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan
hasil Assesmen serta penjelasan
penanganan dokumen Assesmen
 Assesor menggunakan keterampilan
komunikasi yang efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
 FORMULIR BANDING ASSESMEN

Nama Assesor :
Nama Assesi :
Tanggal Assesmen :
Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyanaan berikut Ya Tidak
Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda ?
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor ?
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses
banding

ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA MENDAPATKAN

HASILYANG SAH DAN/ ATAU PROSES TIDAK SAH ATAU TIDAK ADIL.

Tanda tangan Assesi : …………………………………. Tanggal : ………………………

Kepada L.1
 Yth, Komite Keperawatan
Rumkit Bhayangkara Tk. I R.Said Sukanto
Di Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama : …………………………………………………………………………...
2. Pangkat/NRP/NIP : …………………………………………………………………………..
3. Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………………...
4. Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki ( coret yang tidak perlu )
5. Alamat : …………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………
6. No Telepon & Email : …………………………………………………………………………...
7. Pendidikan : D3 Kep / Ners / M. Kep ( coret yang tidak perlu )
8. Ruangan kerja : …………………………………………………………………………...
9. Masa kerja : …………………………………………………………………………...
10. Level PK saat ini : PK 0 /PK 1 / PK 2 / PK 3 / PK 4 / ( coret yang tidak perlu )
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat dilakukan Kredensial / Rekredensial sebagai
dasar mendapatkan Surat Penugasan Klinis (SPK) dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
beserta Uraian Tugas untuk dapat menjalankan tugas sebagai pemberi asuhan keperawatan kepada
pasien.
Bersama ini saya lampirkan persyaratan sesuai uratan sebagai berikut :
1. Formulir Kredensial atau Rekredensial beserta : Ijazah (legalisir), Bukti Verifikasi Ijazah, Transkip
nilai (legalisir), Sprin (pertama,terakhir dan penempatan), STR (legalisir), SIPP (legalisir) Fotokopi
Serifikat, (pelatihan, Workshop, seminar, dll) & SPK, RKK & Uraian Tugas sebelumnya (bagi yang
mengajukan rekredensial)
2. Penilaian Kinerja Pegawai
3. Formulir Asessment / Penilaian Mandiri
4. Formulir Persetujuan Asessment / Penilaian
5. Formulir Pengumpulan Bukti dan Pengambilan Keputusan
6. Fotokopi Log Book Keperawatan
7. Formulir Ceklist Kelengkapan Berkas Kredensial atau Rekredensial

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, ……………………..20..
Mengetahui Atasan Kerja/ Pemohon
Kepala Ruangan

( ………………………………… ) ( ………………………………… )
 RUMAH
SAKIT BHAYANGKARA TK I R. SAID SUKANTO L.2
KOMITE KEPERAWATAN

KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT:
Nama pemohon : …………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Telepon : …………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………
No STR : …………………………………………………………………
Tanggal berlaku : …………………………………………………………………
No SIPP : …………………………………………………………………
Tanggal berlaku : …………………………………………………………………

B. DATA PENDIDIKAN,
Institusi pendidikan : …………………………………………………………………
Jurusan/program : …………………………………………………………………
Nomor ijazah : …………………………………………………………………
Tanggal lulus : …………………………………………………………………

C. DATA PEKERJAAN,
Unit kerja : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
Level kompetensi : PK 0 / PK 1 / PK 2 / PK 3 / PK 4 / PK 5 (coret yang tidak perlu)

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (berikan tanda √)

□ Kredensial □ Rekredensial □ Pemulihan kewenangan
E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
1. Apakah Anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya?
Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
 □ Ya □ Tidak
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
2. Apakah Anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis Anda ?
jika Ya tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.
□ Ya □ Tidak
………………………………………………………………………………………….

a. Apakah kewenangan klinis Anda pernah

 Dikurangi □ Ya □ Tidak
 Dibekukan □ Ya □ tidak
 Dicabut □ Ya □ Tidak

Jika Ya tuliskan kapan hal tersebut terjadi ……………………………………………….

F. PROGRAM PENGEMBANGAN BERKELANJUTAN.
Pelatihan yang diikuti dalam 3 tahun terakhir dan ada keterkaitannya dengan kewenangan
klinis yang diajukan

Nama pelatihan Institusi Waktu& SKP Kompetensi yg Bukti

penyelenggara berapa lama telah dicapai

G. PERNYATAAN,
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku

Tanda tangan : ……………………….

Nama jelas : ……………………….

Tanggal : / /
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK I R. SAID SUKANTO L.4
KOMITE KEPERAWATAN

ASESMEN MANDIRI
Nama Perawat :……………………. …… Tanggal/waktu :……………………..
Nama Mitra Bestari :………………………….. Tempat :……………………..
Petunjuk
Pada bagian ini Anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar kriteria unjuk kerja ( KUK ) pada standar kompetensi dan pahami dengan
seksama.
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang Anda miliki secara objektif terhadap
seluruh pertanyaan serta tentukan apakah Anda sudah Kompeten ( K ) atau Belum Kompeten
( BK ).
3. Siapkan bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matchingkan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen ( KUK ).
4. Mitra Bestari dan Perawat menanda tangani form asesmen mandiri.

Unit kompetensi
Nomor :
Judul : 12 core kompetensi

Komponen asesmen mandiri Daftar pertanyaan Penilaian Bukti

Elemen kompetensi 1: Penerapan Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
Kebutuhan alat dan bahan
diidetifikasi sesuai standar
Tujuan dan prosedur tindakan
disampaikan
Data riwayat keperawatan
diidentifikasi
Data pemeriksaan fisik
diidentifikasi
Data pemeriksaan penunjang
termasuk laboratorium dan
diagnostic diidentifikasi
B. Diagnose keperawatan
Diagnose keperawatan ( analisa
interpretasi data secara akurat ) abnormal.
Masalah keperawatan
diidentifikasi
K BK
Apakah Anda mampu mengidentifikasi
kebutuhan alat dan bahan sesuai standar
Apakah Anda mampu menyampaikan
tujuan dan prosedur tindakan
Apakah Anda mampu mengidentifikasi
data riwayat keperawatan
Apakah Anda mampu mengidentifikasi
data pemeriksaan fisik.
Apakah Anda mampu mengidentifikasi
data pemeriksaan penunjang termasuk
laboratorium dan diagnostic
Apakah Anda mampu mengklasifikasi
data pemeriksaan penunjang yang
Apakah Anda mampu mengidentifikasi
masalah keperawatan.

Data pengkajian fisik yang Apakah Anda mampu mengidentifikasi

abnormal diidentifikasi
Data pemeriksaan penunjang
yang abnormal diidentifikasi
C. Perencanaan
Masalah yang didapat dari hasil
analisa data dinilai berdasarkan
teori kebutuhan dasar manusia
dan urgensinya.
Tujuan dan criteria hasil
dirumuskan
Tindakan keperawatan
diidentifikasi untuk mengatasi
masalah keperawatan.
D. Dokumentasi
Daftar kebutuhan alat/format
diidentifikasi sesuai standar
Format yang terkait mulai dari
pengkajian sampai dengan
rencana disi dengan lengkap
sesuai standar.
Tulisan dapat dibaca dengan
jelas.
Format dokumentasi diperiksa
dan dinilai serta ditanda tangani
Elemen kompetensi 2: menerapkan prinsip infeksi nosokomial
Kondisi yang mempermudah
penyebaran infeksi diidentifikasi
Cuci tangan dilakukan
Prinsip aseptic dan antiseptic
digunakan selama menggunakan
alat – alat steri dan tindakan steril
Proteksi dengan standar
data pengkajian fisik yang abnormal
Apakah Anda mampu mengidentifikasi
pemeriksaan penunjang yang abnormal
Apakah Anda mampu menilai masalah
yang didapat dari hasil analisa data
berdasarkan teori kebutuhan dasar
manusia.
Apakah Anda mampu merumuskan tujuan
dan criteria hasil
Apakah Anda mampu mengidentifikasi
tindakan keperawatan untuk mengatasi
masalah keperawatan.
Apakah Anda mampu mengidentifikasi
daftar kebutuhan alat dan bahan sesuai
standar
Apakah Anda mampu mengisi format
yang terkait mulai dari pengkajian sampai
dengan rencanadengan lengkap sesuai
standar.
Apakah Anda mampu membaca tulisan
dengan jelas.
Apakah Anda mampu memeriksa dan
menilai serta menandatangani format
dokumentasi.
Apakah Anda mampu mengidentifikasi
kondisi yang mempermudah penyebaran
infeksi.
Apakah Anda mampu melakukan cuci
tangan dengan benar
Apakah Anda mampu menggunakan
prinsip aseptic dan antiseptic selama
menggunaka alat – alat steri dan tindakan
steril.
Apakah Anda mampu melakukan proteksi
precaution dialkukan sesuai dengan standar precaution dialkukan
dengan SOP. sesuai dengan SOP.

Penanganan sampah medis dan Apakah Anda mampu melakukan

non medis dialkukan sesuai Penanganan sampah medis dan non medis
dengan SOP dialkukan sesuai dengan SOP

Sistem pencatan infeksi Apakah Anda mampu menjelaskan

nosokomial dijelaskan Sistem pencatan infeksi nosokomial
dijelaskan.

Elemen 3: memfasilitasi kebutuhan oksigen.

Tujuan dan prosedur pemberian Apakah Anda mampu menjelaskan

oksigen dijelaskan Tujuan dan prosedur pemberian oksigen
dijelaskan

Idikator keberhasilan dijelaskan Apakah Anda mampu menjelaskan

kepada pasien Idikator keberhasilan kepada pasien

Kondisi peralatan di periksa Apakah Anda mampu memeriksa

untuk siap pakai Kondisi peralatan di periksa untuk siap
pakai

Jalan nafas yang bersih Apakah Anda mampu mempertahankan

dipertahankan Jalan nafas yang bersih

Posisi fowler dan semi fowler Apakah Anda mampu mempertahankan

dipertahankan Posisi fowler dan semi fowler

Pembersihan nafas dilakukan Apakah Anda mampu melakukan

sesuai dengan SOP Pembersihan nafas dilakukan sesuai
dengan SOP

Tehnik pemberian oksigen dipilih Apakah Anda mampu memilih tehnik

sesuai dengan tingkat kebutuhan pemberian oksigen dipilih sesuai dengan
oksigen. tingkat kebutuhan oksigen.

Respon fisik diobservasi meliputi Apakah Anda mampu mengobservasi

sesak berkurang , pasien tenang Respon fisik, meliputi sesak berkurang ,
pasien tenang

Respon pskologis diobservasi , Apakah Anda mampu mengobservasi

keluhan berkurang, pasien dapat Respon pskologis, keluhan berkurang,
istirahat pasien dapat istirahat.
Elemen kompetensi 4: memfasilitasi pemenuhan cairan dan elektrolit

Posisi pasien diatur secara Apakah Anda mampu mengatur Posisi

dependen atau bebas pasien secara dependen atau bebas
Macam dan jenis cairan dan Apakah Anda mampu mempersiapkan
elektrolit disiapkan Macam dan jenis cairan dan elektrolit

Jenis dan tehnik pemberian Apakah Anda mampu mengidentifikasi

diidentifikasi Jenis dan tehnik pemberian
Tetesn dan cairan diatur Apakah Anda mampu mengatur Tetesn
dan cairan
Kondisi, keluhan serta respon Apakah Anda mampu mengobservasi
pasien diobservasi Kondisi, keluhan serta respon pasien
Elemen kompetensi 5: Melakukan perawatan luka

Kondisi luka dikaji Apakah Anda mampu mengkaji Kondisi

Proses penyembuhan
diidentifikasi
Jenis perawatan luka yang
diidentifikasi
Tujuan dan prosedur perawatan
luk dijelaskan
Cara – cara untuk menurunkan
rasa nyeri disaat penggantian
balutan dijelaskan.
Daftar alat kebuuhan perawatan
diidentifikasi sesuai standar
Jenis bahan dan obat atau order
antiseptic sesuai order yang
ditentukan
Penggantian balutan luka secara
steril dilakukan sesuai SOP
luka
Apakah Anda mampu mengidentifikasi
Proses penyembuhan
Apakah Anda mampu mengidentifikasi
Jenis perawatan luka
Apakah Anda mampu menjelaskan
Tujuan dan prosedur perawatan luka
dijelaskan
Apakah Anda mampu menjelaskan Cara –
cara untuk menurunkan rasa nyeri disaat
penggantian balutan
Apakah Anda mampu mengidentifikasi
Daftar alat kebuuhan perawatan sesuai
standar
Apakah Anda mampu menentukan Jenis
bahan dan obat atau order antiseptic
sesuai order
Apakah Anda mampu melakukan
Penggantian balutan luka secara steril
sesuai SOP

Elemen kompetensi 6: mengukur tanda – tanda vital

Set alat pengukuran tanda – tanda
vital dipersiapkan
Pengkuran tekanan darah
dilakukan
Pengkuran suhu tubuh dilakukan
Apakah Anda mampu mempersiapkan Set
alat pengukuran tanda – tanda vital
Apakah Anda mampu melakukan
Pengkuran tekanan darah dilakukan
Apakah Anda mampu melakukan
Pengkuran suhu tubuh dilakukan
Pengkuran nadi pasien dilakukan Apakah Anda mampu melakukan
Pengkuran nadi pasien dilakukan
Pengkuran pernafasan pasien Apakah Anda mampu melakukan
dilakukan Pengkuran pernafasan pasien dilakukan
Set alat pengukuran tanda – tanda Apakah Anda mampu membersihkan dan
vital dibersihkan dan diletakkan meletakkan kembali set alat pengukuran
kembali ke tempatnya. tanda – tanda vital
Eelemen 7: memberikan obat secara aman dan tepat

Instruksi tertulis dan tidak tertulis

Apakah Anda mampu memverifikasi
dari dokter serta hasil Instruksi tertulis dan tidak tertulis dari
dipersiapkan dari farmasi di dokter serta hasil dipersiapkan dari
verifikasi farmasi
Rasio/formula obat digunakan Apakah Anda mampu menggunakan
Rasio/formula obat
Obat – obatan yang Apakah Anda mampu mempersiapkan
diperolehpasien dipersiapkan Obat – obatan yang diperolehpasien
Pemberian obat – obatan Apakah Anda mampu melaksanakan
dilaksanakan Pemberian obat – obatan
Berbagai kategori efek dan reaksi Apakah Anda mampu mendeteksi
obat yang utama dideteksi. Berbagai kategori efek dan reaksi obat
yangutama
Elemen kompetensi 8 : mengelola pemberian darah dan produk darahs ecara aman

Kebutuhan akan produk darah Apakah Anda mampu mengidentifikasi

diidentifikasi
Order dokter akan produk darah
dipastikan
Kebutuhan dan tujuan akan
produk darah disampaikan
Cara – cara pemberian darah dan
produk darahdisampaikan
Kebutuhan akan produk darah
Apakah Anda mampu memastikan Order
dokter akan produk darah
Apakah Anda mampu menyampaikan
Kebutuhan dan tujuan akan produk darah
Apakah Anda mampu menyampaikan
Cara – cara pemberian darah dan produk
darah

Hal – hal yang mungkin terjadi Apakah Anda mampu menyampaikan

dan tindakan pengamanan atas Apakah Anda mampu menyampaikan itu
kejadian disampaikan

Kebutuhan alat diidentifikasi Apakah Anda mampu mengidentifikasi

sesuai SOP
Produk darah yang akan diberi
kecocokan, kadaluarsa dll
diperiksa kembali
Jumlah pemberian sesuai order
dipastikan
Darah / produk darah yang masih
Kebutuhan alat sesuai SOP
Apakah Anda mampu memeriksa kembali
Produk darah yang akan diberi
kecocokan, kadaluarsa dll.
Apakah Anda mampu memastikan
Jumlah pemberian sesuai order.
Apakah Anda mampu Darah / produk
dingin dari alat penyimpanan darah yang masih dingin dari alat
dinormalkan. penyimpanan menormalkan.
Intra vena line ( IV Line ) Apakah Anda mampu memasang Intra
dipasang sesuai SOP vena line ( IV Line ) sesuai SOP

Respon setelah pemberian Apakah Anda mampu mengidentifikasi

transfuse seperti menggigil, Respon setelah pemberian transfuse
alergi/reaksi transfuse seperti menggigil, alergi/reaksi transfuse
diidetifikasi
Elemen kompetensi 9 : Mengevaluasi efektifitas tindakan

Hasil tindakan dicatat pada Apakah Anda mampu mencatat

catatan perkembangan Hasil tindakan pada catatan
perkembangan

Hasil evaluasi ditelaah dengan Apakah Anda mampu menelaah Hasil

membandingkan antara
pencapaian dengan tujuan dan
indicator yang ditetapkan pada
perencanaan
Keputusan diambil berdasarkan
hasil telaah mencakup: tujuan
tercapai, tidak tercapai atau
tercapai sebagian
evaluasi dengan membandingkan antara
pencapaian dengan tujuan dan indicator
yang ditetapkan pada perencanaan
Apakah Anda mampu mengambil
Keputusan berdasarkan hasil telah
mencakup: tujuan tercapai, tidak tercapai
atau tercapai sebagian

Untuk mencapai tujuan yang Apakah Anda mampu melakukan kaji

belum tercapai dilakukan kaji ulang terhadap tahap – tahap pencegahan
ulang terhadap tahap – tahap dan perencanaan dimodifikasi untuk
pencegahan dan perencanaan mencapai tujuan yang belum tercapai
dimodifikasi

Elemen kompetensi 10: menerapkan prinsif etika dalam keperawatan

Prinsip-prinsip moral ( universal) Apakah Anda mampu menerapkan

diterapkan selama berhubungan Prinsip-prinsip moral ( universal) selama
dengan pasien. berhubungan dengan pasien.

Sikap sabar, respek dan sopan Apakah Anda mampu memperlihatkan

diperlihatkan Sikap sabar,respek dan sopan

Elemen 11: melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan

keperawatan
Melakukan pra intereaksi Apakah Anda mampu Melakukan pra
intereaksi
Tujuan melakukan intereaksi Apakah Anda mampu menyampaikan
disampaikan
Pasien dan keluarga diberi
kesempatan bertanya/klarifikasi
Komunikasi melalui telepon
dilaksanakan
Terminasi dilakukan
Tujuan melakukan intereaksi
Apakah Anda mampu memberi pasien
dan keluarga kesempatan
bertanya/klarifikasi
Apakah Anda mampu melaksanakan
Komunikasi melalui telepon
Apakah Anda mampu melakukan
terminasi

Elemen kompetensi 12; menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara aman
melalui jaminan mutu

Kondisi-kondisi risiko bahaya/ Apakah Anda mampu mengidentifikasi

trauma diidetifikasi Kondisi-kondisi risiko bahaya/ trauma

Indicator mutu asuhan Apakah Anda mampu memenuhi

keperawatan dipenuhi Indicator mutu asuhan keperawatan

Lingkungan yang aman bagi Apakah Anda mampu memenuhi

pasien difasilitasi untuk dipenuhi Lingkungan yang aman bagi pasien
ifasilitasi

Rekomendasi Mitra Bestari Nama Perawat :

Nama Mitra Bestari :

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA R. SAID SUKANTO

KOMITE KEPERAWATAN L.5

PERSETUJUAN ASSESMEN
PETUNJUK:
Persetujuan asessment menjamin bahwa assesi telah menerima dan menjawab tentang proses assesmen
terhadap unit kompetensi yang diusulkan.

Nama Perawat : ………………………………………………………………………..

Nama Mitra Bestari : ………………………………………………………………………..
Unit Kompetensi : 12 core kompetensi
Metode : Observasi A
Tertulis B
Lisan C

NO PERTANYAAN YA TIDAK KET

1 Apakah tujuan assesmen dan konsekkuensi sudah dijelaskan dengan
benar
2 Apakah assesi telah menerima dan dijelaskan standar kompetensi
yang akan di asses.
3 Apakah assesi mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan
4 Apakah hak – hak assesi selama assesmen telah dijelaskan dengan
rinci
5 Apakah assesi telah dijelaskan dengan rinci proses banding terhadap
assesmen
6 Apakah assesi telah mengetahui bukti – bukti informasi yang
dikumpulkan hanya untuk kepentingan assesmen dan disimpan serta
diakses hanya oleh orang tertentu

Tandatangan Perawat : ……………………. Tanggal , …………………

Tandatangan Mitra Bestari : …………………… Tanggal , ………………….

Kepada Yth
Ketua Komite Keperawatan Sakit Bhayangkara R. said Sukanto.
Di tempat
Dengan hormat,
Bersama ini yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama : …………………………………………………………………..
2. Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………..
3. Alamat : …………………………………………………………………..
4. Ruangan : ………………………………………………………………….
5. Level : ………………………………………………………………….
6. Masa kerja : ………………………………………………………………….
Dengan ini Saya mengajukan permohonan untuk dapat dilakukan kredensial/rekredensial sebagai
dasar mendapatkan Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis untuk dapat
menjalankan tugas sebagai pemberi asuhan keperawatan kepada pasien
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya Kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, 20 …
Pemohon
Materai 10000

( …………………………………. )

SOAL TERTULIS

PETUNJUK:
Jawablah pertanyaan berikut ini dengan singkat dan jelas.

PERTANYAAN:
1. Sebutkan cara dan 5 momen cuci tangan.
2. Sebutkan tehnik – tehnik pemberian oksigen.
3. Sebutkan jenis – jenis cairan elektrolit yang anda ketahui.
4. Jelaskan bagaimana melakukan implementasi terhadap hasil asesmen nyeri
5. Sebutkan RR normal pada pasien Dewasa, Anak dan Bayi.
6. Sebutkan 7 benar pemberian obat.
7. Hal – hal apa saja yang harus diperhatikan sebelum pemberian transfusi darah.

JAWABAN:

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I R. SAID SUKANTO

TIM KREDENSIAL PERAWAT

 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R.SAID SUKANTO

BERITA ACARA PELAKSANAAN KREDENSIAL

Pada hari ini …………….jam……….wib,Tanggal …… Bulan ……………….Tahun 20……

Tempat Komite Keperawatan telah dilaksanakan Kredensial / Re Kredensial Keperawatan
atas Perawat :
Nama : ………………………………………………………………….
Pangkat / NRP / NIP : ………………………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan ( coret yang tidak perlu)
Pendidikan : D 3 Kep / Ners / M.Kep ( coret yang tidak perlu )
Ruang Kerja : ………………………………………………………………….
Dengan kesimpulan sebagai berikut :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Jakarta,.....................................20…..
Mengetahui
KA KOMITE KEPERAWATAN PENGUJI / MITRA BESTARI

Ns. Ni Luh Putu Martini, S.Kep, M.Kep

AKBP NRP 67090493
REKOMENDASI MITRA BESTARI

Nama : ………………………………………………………….
Pangkat : ………………………………………………………….
Ruang Dinas : ………………………………………………………….

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar ASESSOR :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

Ns. NI LUH PUTU MARTINI, S.Kep, M.Kep Ns.HARTI BUDI LESTARI,S.Kep

PEMBINA,196709141988032001

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I R. SAID SUKANTO

KOMITE KEPERAWATAN

NOTA DINAS
Nomor : ND- / /20 / Komwat

Kepada : Yth. KARUMKIT

 Dari : KA KOMWAT
Perihal : Permohonan sebagai Perawat Klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis,
Surat Penugasan Klinis & Uraian Tugas

1. Rujukan :
a. Keputusan Karumkit Bhay Tk. I R. Said Sukanto nomor Kep/92/VII/2019/Rs Bhay
tanggal 31 Juli 2019 tentang Renja Rumkit Bhay Tk. I R. Said Sukanto TA 2020.
b. Berita Acara Kredensial/Rekredensial (terlampir)
2. Setelah dilakukan Kredensial/Rekredensial Keperawatan, pengecekan dan kelengkapan
berkas permohonana yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan
perawa:
a. Nama : ……………………………………………………………………
b. Pangkat/NRP/NIP : ……………………………………………………………………
c. Unit Kerja : …………………………………………………………………...
d. Level PK :…………………………………………………………………….
3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mohon kepada KARUMKIT
dapat menerbitkan Rincian Kewenangan Klinis, Surat & Uraian tugas Perawat tersebut.
4. Demikian untuk menjadi maklum.

Jakarta, 20
KETUA KOMITE KEPERAWATAN

SRI SUNDARI, SKM, S. Kep, MM

KOMBES POL NRP. 62121087
Paraf Konseptor :
1. Sub Komite Kredensial
Nama : …………..
Paraf : …………..
2. Penguji/Assesor
Nama :……………
Paraf : …………...

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R.SAID SUKANTO

SURAT PENUGASAN KLINIS

 NOMOR : SPK / / / 2021

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka memberikan asuhan keperawatan berdasarkan

daftar Rincian Kewenangan Klinis individu di Rumah Sakit
Bhayangkara Tk.I.R.Said Sukanto maka dipandang perlu
mengeluarkan Surat Penugasan Klinik

Dasar : 1.Peraturan Kapolri Nomor 5 Tahun 2019 tanggal 6 Mei 2019

tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi
pada Tingkat Mabes Polri
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1796
/Menkes/PER/VII/2011 tanggal 22 Agustus 2011 tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara Tk.I.R.Said
Sukanto Nomor Sprin : 466 / VII / 2020 tanggal 21 Juli 2020 tentang
Kredensial dan Rekredensial Perawat Rumkit Bhayangkara
Tk.I.R.Said Sukanto
Kepada : 1. Nama :
2. Pangkat/NIP/NRP :
3. Ruang :

Untuk : 1. Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat diberikan asuhan

keperawatan kepada pasien sesuai Rincian Kewenangan Klinis
Keperawatan ( Terlampir )
2. Berlaku mulai 2021 sampai dengan sekarang
3.Demikian surat Penugasan Klinis ini untuk dilaksanakan
Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal : 2021

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK I.R.SAID SUKANTO

Dr.ASEP HENDRADIANA,Sp.AN.KIC.M.Kes
BRIGADIR JENDERAL POLISI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R.SAID SUKANTO

KOMITE KEPERAWATAN

PENILAIAN KINERJA PERAWAT

NAMA : ……………………………… RUANG DINAS : …………………..
JABATAN : ………………………………… PERIODE PENILAIAN :…………………..

NO INDIKATOR NILAI TOTAL RATA

KOMPETENSI RATA
K KB BK TK
A Perilaku ( Sikap ,Disiplin )
1. Berpenampilan sesuai ketentuan
2. Ketrampilan Identifikasi pasien (nama lengkap
pasien ,tanggal ,bulan ,tahun lahir /melihat gelang
identitas secara tepat )
3 Keterampilan memperkenalkan diri
4. Melakukan komunikasi efektif untuk menghindari
komplain
5. 5. Melakukan edukasi pada pasien
B Kinerja Klinis
1.Melakukan pengkajian keperawatan
2.Kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan (
CPPT dan tindakan keperawatan / Evaluasi )
3. Kepatuhan terhadap standar Keperawatan
4. Melaksanakan Prinsip pemberian obat dan cairan
secara benar termasuk pemberian obat / cairan high
alert
5.Melakukan persiapan pasien untuk operasi
6.Melakukan pencegahan infeksi nosocomial dengan
selalu melakukan kebersihan tangan berdasarkan five
moment hand hygiene
7.Melakukan tindakan pencegahan pada pasien
Resiko jatuh
NO INDIKATOR NILAI TOTAL RATA
KOMPETENSI RATA
K KB BK TK
C Mutu Pelayanan
1.Kepatuhan terhadap SPO
2.Pengkajian resiko pasien jatuh 100 %
3.Kesalahan pemberian obat ( 7 Benar ) 0 %
Keterangan:
Nilai Akhir :
1. Kompeten : 80-90
2. Kompeten dengan bimbingan : 65-79 Nilai Kompeten :
3. Belum kompeten : 50-64
4. Tidak kompeten : < 50
 Perawat Kalak Ruang
……………………….
Yang Dinilai

(………………………………….. ) (………………………………….. )

Mengetahui
Kasubbid Yanwat

( …………………………………)

Menyetujui
Ka Komite Keperawatan

( ……………………………….. )