0P

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
Jalan dr Soetomo no. 1 C Telp (0283) 491644
SLAWI

LEMBAR PENILAIAN UJI KOMPETENSI PERAWAT JENJANG AHLI PERTAMA TAHUN 2021

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI PERTAMA (RUMAH SAKIT)
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

A. KOMPONEN UTAMA
BUKTI TARGET PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN DOKUMEN KOMP
JUMLAH
M V A T

Melakukan Pengkajian Keperawatan Lanjutan Pada

Individu;
1 Logbook _ 75

Memberikan Konsultasi Data Pengkajian

Keperawatan Dasar/Lanjut;
2 Logbook _ 20

Merumuskan Diagnosa Keperawatan Pada Individu;

3 logbook _ 100

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

kompleks pada area medical bedah / anak /
maternitas /komunitas / jiwa
4 logbook _ 100

Melakukan Pendidikan Kesehatan Pada Individu

Pasien; Logbook, SAP,
5 Media Penkes, 3 50
Foto, laporan,
look book

Melakukan Tindakan pemenuhan kebutuhan nutrisi

/ eliminasi/mobilisasi/istirahat tidur/kebersihan diri /
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh;
6 logbook _ 100

Melaksanakan Fungsi Pengarahan Pelaksanaan

Pelayanan Keperawatan Sebagai Ketua Logbook, laporan
7 Tim/Perawat Primer; Pengarahan / pre 3 25
/ post conference

Logbook,
Melakukan Preceptorship dan mentorship;
dokumen
8 proses , hasil 3 5
preceptorship
/ mentorship,

Melakukan perencanaan pasien pulang

(discharge planning)
9 logbook _ 50
 logbook, studi
10 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam rangka kasus/KTI 1 1
peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan

(BOBOT)
NILAI KOMPONEN UTAMA
…....... 80% ...........

B KOMPONEN TAMBAHAN

NO JENIS KOMPONEN URAIAN R TR JUMLAH

NILAI

Materi Diklat relevan dengan jabatan fungsional

yang dipangku, durasi diklat minimal 30 JPL,
1 Sertifikat DIKLAT bukti fisik berupa sertifikat asli yang dilengkapi
dengan laporan singkat hasil diklat, materi
diklat dan manfaat diklat untuk perbaikan
pelayanan kesehatan
Menyusun artikel yang di publikasi, buku, modul
2 Karya Pengembangan Profesi diklat, laporan penelitian atau karya teknologi
tepat guna, bukti fisik berupa hasil karya
pengembangan profesi asli
Penghargaan yang relevan dalam
3 Penghargaan bidang kesehatan, Bukti fisik berupa
sertifikat penghargaan asli yang
diperoleh semasa menduduki jabatan
fungsional sekarang (BOBOT)
NILAI KOMPONEEN TAMBAHAN
…........ 20 % …..........

NILAI AKHIR (A + B) = …......................

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional perawat tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

…............................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................

Slawi , 2021

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL

PENGUJI 1 KETUA TIM PENGUJI

Muhtamar, S.Kep, NS
NIP. 19670304 198803 1 008
2