PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAWANG 2
Jalan Desa Wanadri, Bawang, Banjarnegara - Kode Pos 53471

HASIL MONITORING KEPATUHAN TERHADAP

SOP ASUHAN KEPERAWATAN

No URAIAN YA TIDAK

1. Apakah petugas melakukan pengkajian data dengan cara

mengumpulkan data?
2. Apakah petugas membuat komponen diagnosa keperawatan yang
meliputi : problem, etiologi/penyebab dan gejala/tanda?
3. Apakah petugas melakukan identifikasi, validasi dan membuat
prioritas masalah?

4. Apakah petugas menyusun perencanaan dengan melakukan

masalah?
5. Apakah petugas menyusun perencanaan dengan melakukan :
a. Penetapa prioritas masalah?
b. Diagnosa keperwatan?
c. Menentukan tujuan?
d. Menentukan rencana intrervensi keperawatan?
6. Apakah petugas melaksanakan kegiatan asuhan keperawatan sesuai
dengan perencanaan yang telah disusun?
7. Apakah petugas melakukan evaluasi yakni :
Apakah petugas mengukur keberhasilan dari pelaksanaan asuhan
keperawatan dalam memenuhi kebutuhan pasien dengan hasil
evaluasi?
Apakah tujuan tercapai, Tujuan tercapai sebagian atau tujuan tidak
tercapai?

Compliance Rate : .................................%

Banjarnegara, ......................................

Pelaksana / Auditor

( ........................................... )