Formulir 1 Hal : 1

FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

PERAWAT PELAKSANA RS. SAMARITAN

PERIODE PENILAIAN :
Nama Karyawan : Tugas Pokok 1. Melaksanakan proses asuhan
keperawatan/kebidanan 2. Membuat dokumentasi
NIK : asuhan keperawatan/kebidanan 3. menjalankan
program kolaborasi dan pendelegasian tindakan medis.
Jabatan : PERAWAT PK I
Unit kerja : POLI Wewenang 1. Anamnesa 2. Pemeriksaan fisik 3. Tindakan
Keperawatan 4. Tindakan medis yang didelegasikan
Jabatan Atasan : PK I DAN KARU

A. KUANTITATIF
%
% NILAI
JOB DESCRIPTION KPI HASIL TARGET BOBOT
CAPAI **
AKHIR
Melaksanakan program asuhan Terlaksananya asuhan keperawatan
keperawatan/kebidanan yang meliputi : dari proses pengkajian sampai
Pengkajian, Diagnosa keperawatan/kebidanan, evaluasi dan sesuai SAK 100% 100 15
Intervensi, Implementasi dan Evaluasi.

Menyelesaikan kelengkapan RM pasien RJ Kelengkapan pengisian RM pasien

100 15
ASUHAN
1 KEPERAWATAN/KEBIDA Penerapan prinsip keselamatan pasien Penerapan keselamatan pasien
100 10
NAN 100% terlaksana
6 langkah cuci tangan dan 5 moment
Penerapan Prinsip Pencegahan dan Pengendalian Infe 100 10
cuci tangan 100%

Jumlah kunjungan pasien RJ 100/hari 100 15

Kepuasan pasien ≥ 95% 100 15

Administrasi Melakukan penginputan administrasi tindakan Entry biaya pasien 100% Benar dan
2 selama pasien dengan benar. tepat dalam 1 x 24 jam 100 5

Kediran tepat waktu, menggunakan jam kerja

Rata-rata Kehadiran 100% 100 15
dengan maksimal
Disiplin Kehadiran
FAKTOR
3 Surat teguran dan SP 0 0
PENGURANG

TOTAL
100
NILAI

B. KUALITATIF
CATATAN
JOB DESCRIPTION KPI BAIK SEDANG KURANG PENILAI & YG
DINILAI
Memiliki insiatif dan ide-ide baru dalam Banyak inisiatif dalam bekerja,
pekerjaan. sering mengajukan ide-ide baru
untuk memperlancar penyelesaian
1 Pengetahuan Kerja pekerjaannya. Bekerja dengan
pendekatan, metode, teknik yang
benar sesuai Standar.

Ketrampilan Kerja Menyelesaikan pekerjaan lebih cepat dari mampu mengelola manajemen
2 standar waktu yang ditetapkan waktu sebagai PPA dengan baik.

Memberikan hasil kerja dengan mutu yang Kualitas kerja melebihi yang
berkualitas diharapkan. Tuntas dan detail dalam
bekerja, jarang ada kesalahan.
Kualitas Kerja
Menerapkan pelayanan dengan 5 S
Menerapkan pelayanan dengan 5 S (senyum,
3 (senyum, sapa, salam, sopan,
sapa, salam, sopan, santun)
santun)
Melakukan tindakan Menjalankan dan patuh terhadap SPO, Memo Selalu mematuhi kebijakan dan
keperawatan sesuai SPO Internal dan Memo Eksternal serta Peraturan prosedur yang berlaku dan ikut
4 Rumah Sakit lainnya dengan sadar. terlibat aktif dalam pengawasan
terhadap implementasi kebijakan
dan prosedur di unit kerjanya.
Nama &
Catatan
* HASIL DIBANDINGKAN DENGAN SASARAN: Td
Penilai
Tangan
101% = 3 (Istimewa) Yang
Dinilai
85 SD 100% = 2 (Sangat Baik) Nama &
Td
= 1 (Kurang)
Tangan
Penilai
Setiap penilaian attitude akan
menambah atau mengurangi poin
sebesar
No Indicator

melaksanakan program asuhan

keperawatan/kebidanan yang meliputi : Pengkajian,
1 Diagnosa keperawatan/kebidanan, Intervensi,
Implementasi dan Evaluasi.

2 ceklist tiap perawat tentang kelengkapan pasien

pulang tiap PPJA.

3 Penerapan prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi

4 Kedisiplinan dalam dokumentasi stok obat pasien

5 Kepuasan pasien

6 Rata-rata kehadiran
 Dasar Penilain Sumber Data

Audit kepala ruangan terhadap asuhan

keperawatan tiap perawatnya dilakukan
tiap hari dan direkap tiap bulan untuk
laporan mutu asuhan keperawatannya.

Audit Persentase kepatuhan cuci tangan dan

five moment tiap perawat sebagai laporan
mutu bulanan IPCN

buku dokumen

persentase kepuasan pasien diunit (CC)

Kehadiran melalui finger print

dan absen briefing pagi Finger Absensi
DESKRIPSI TINGKATAN KINERJA UNTUK STAFF / ADMIN

NILAI FAKTOR PENILAIAN:

PENGETAHUAN KERJA (JOB KNOWLEDGE)
Menunjukkan ketidakmengertian tentang tugas-tugasnya. Bekerja hanya kalau
diperintah, tidak punya inisiatif atau sering melakukan pekerjaan di luar tugas
dan tanggung jawabnya. Tidak tahu kaitan pekerjaannya dengan tugas rekan-
rekan kerjanya, kerjasama dengan rekan-rekan kerja lain rendah.
KURANG
Menunjukkan kekurangan pengetahuan tentang tugas-tugasnya, selalu ragu,
dan terlalu sering harus bertanya untuk melaksanakan tugasnya sehingga
sering terlambat dalam menyelesaikan tugas.

Bekerja sesuai uraian jabatannya tanpa perlu diperintah dan dapat

SEDANG mengkaitkan pekerjaannya dengan tugas-tugas rekan kerjanya sehingga
kerjasama dengan rekan-rekan kerjanya berjalan baik.

Banyak inisiatif dalam bekerja, sering mengajukan ide-ide baru untuk

memperlancar penyelesaian pekerjaannya. Bekerja dengan pendekatan,
metode, teknik yang benar sesuai Standar.
BAIK
Mampu dan sering membantu, menstransfer pengetahuan kepada rekan-rekan
kerjanya atau stafnya. Cepat dalam menyelesaikan tugas mampu menunjukkan
cara-cara kerja baru yang lebih efektif.

FAKTOR PENILAIAN:
NILAI
KETERAMPILAN KERJA (TECHNICAL SKILL)
Butuh waktu lama untuk menyelesaikan tugas - tugas teknis: kalkulasi, analisis,
komunikasi, penulisan laporan, penggunaan peralatan / kendaraan / komputer.
Banyak melakukan kesalahan kritis sehingga harus selalu mengulangi
KURANG pekerjaannya atau harus dibantu orang lain.

Dari waktu ke waktu masih membuat kesalahan yang perlu dikoreksi.

Pekerjaan-pekerjaan teknis dapat dilakukan sendiri dengan pengawasan yang

minimal. Sedikit membuat kesalahan-kesalahan yang ringan dan mampu
SEDANG mengkoreksi sendiri. Mampu beradaptasi dengan metode, peralatan, perangkat
lunak, tenik-teknik baru.

Mampu menyelesaikan tugas-tugas teknis dengan cepat, membantu/melatih

rekan kerja atau stafnya dalam tugas-tugas kalkulasi, analisis, penggunaan
perangkat lunak, peralatan, komputer atau atau kendaraan, membuat laporan
BAIK dan membantu mengkoreksi kesalahan orang lain.
 FAKTOR PENILAIAN:
NILAI KUALITAS KERJA (WORK QUALITY)

Bekerja tidak tuntas. Hasil pekerjaan harus selalu dikoreksi supervisor karena
membuat banyak kesalahan dan tidak bekerja secara detail .
KURANG
Kualitas pekerjaan baik jika diawasi, banyak kesalahan dan tidak rapi jika
bekerja sendiri. Banyak koreksi/perbaikan yang harus dikerjakan.

Hasil pekerjaan sesuai yang diharapkan walaupun tanpa pengawasan langsung.

SEDANG Kesalahan - kesalahan yang dilakukan dapat dikoreksi sendiri tanpa bantuan
penyelia (supervisor).

Kualitas kerja melebihi yang diharapkan. Tuntas dan detail dalam bekerja,
jarang ada kesalahan.
BAIK
Hasil pekerjaannya menjadi contoh/teladan karyawan lain. Hasil kerja detail
dan rapi tanpa kesalahan-kesalahan.

FAKTOR PENILAIAN:
NILAI KEPATUHAN TERHADAP KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
(COMPLIANCE)

Seringkali melakukan pekerjaan di luar kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Tidak menganggap penting untuk mematuhi kebijakan dan proses serta
prosedur kerja. Bekerja berdasarkan kebiasaan saja.
KURANG
Kebijakan dan prosedur kerja ditaati sepanjang mampu melaksanakannya.
Kadang-kadang melangkahi prosedur yang berlaku untuk menyelesaikan
pekerjaan.

Memahami dan bekerja sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku. Tidak
SEDANG melakukan penyimpangan terhadap kebijakan atau prosedur.

Selalu mematuhi kebijakan dan prosedur yang berlaku dan ikut terlibat aktif
dalam pengawasan terhadap implementasi kebijakan dan prosedur di unit
kerjanya.
BAIK Bekerja secara transparan dan bertanggung jawab sesuai kebijakan dan
prosedur yang berlaku dan ikut dalam memberi kontribusi terhadap
pemahaman karyawan-karyawan lain di unit kerjanya tentang kebijakan dan
prosedur yang berlaku.
N

GE)
tugasnya. Bekerja hanya kalau
akukan pekerjaan di luar tugas
erjaannya dengan tugas rekan-
erja lain rendah.

tugas-tugasnya, selalu ragu,

aksanakan tugasnya sehingga

perlu diperintah dan dapat

as rekan kerjanya sehingga
baik.

gajukan ide-ide baru untuk

Bekerja dengan pendekatan,

ngetahuan kepada rekan-rekan

an tugas mampu menunjukkan

ILL)
tugas teknis: kalkulasi, analisis,
alatan / kendaraan / komputer.
ga harus selalu mengulangi

yang perlu dikoreksi.

diri dengan pengawasan yang

an yang ringan dan mampu
n metode, peralatan, perangkat

gan cepat, membantu/melatih

alkulasi, analisis, penggunaan
kendaraan, membuat laporan
n.
alu dikoreksi supervisor karena
cara detail .

kesalahan dan tidak rapi jika

harus dikerjakan.

n tanpa pengawasan langsung.

koreksi sendiri tanpa bantuan

as dan detail dalam bekerja,

yawan lain. Hasil kerja detail

AN DAN PROSEDUR

an dan prosedur yang berlaku.

kebijakan dan proses serta
aja.

ng mampu melaksanakannya.
berlaku untuk menyelesaikan

prosedur yang berlaku. Tidak

au prosedur.

berlaku dan ikut terlibat aktif

bijakan dan prosedur di unit

jawab sesuai kebijakan dan

memberi kontribusi terhadap
erjanya tentang kebijakan dan