AUDIT INTERNAL

Auditor : Ruangan : Tanggal :

No. Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah petugas menyambut pasien
dengan senyum, salam , sapa, sopan
dan santun?

2. Apkah petugas selalu menanyakan

nama dan tanggal lahir setiap pasien
yang datang?

3. Apakah Jam buka pelayanan sesuai

dengan ketentuan :
Senin-kamis = 08.00 – 15.00 wib
Jumat = 08.00 – 11.30 wib
Sabtu = 08.00 – 12.00 wib

4. Apkah petugas selalu mengingatkan

pasien untuk selalu memakai masker?

5. Apakah Pernah terjadi salah identifikasi

pasien
6. Apakahah SOP pelayanan di
pendaftaran tersedia diruangan?

7. Apakah petugas selalu memberikan

informasi tentang pelayanan kepada
pasien?
8. Apakah Survei Kepuasan telah
dilaksanakan?

9. Hasil Survei Kepuasan

10. Apakah petugas bekerja sesuai SOP?

11. Waktu Tunggu Pasien

Pasien Baru ≤10 menit

Pasien lama ≤3 menit
Auditor : Ruangan : Tanggal :

No. Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah pemberi pelayanan

kegawatdauratan bersertifikat
(ATLS/ACLS/BTLS/PPDG/GELS) yang
masih berlaku?
2 Apakah jam buka pelayanan RTGD
. sesuai jam kerja?

3 Waktu tanggap pelayanan dokter di

. gawat darrat ≤ 5 menit
4 Apakah ketepatan pelaksanaan triase ≥
80%
5. Apakahah SOP pelayanan di Ruang
Gawat darurat tersedia diruangan?
6 Apakah petugas bekerja sesuai SOP?
7. Apakah petugas selalu memakai APD
saat menangani pasien darurat?

Auditor : Ruangan : Tanggal :

No. Daftar Pertanyaan Ya Tida Keterangan

k
1. Apakah penanggung jawab
laboratorium sesuai denagn permenkes
n0. 39 tahun 2019
2. Apakah Fasilitas dan peralatan
laboratorium sesuai denagn permenkes
n0. 39 tahun 2019
3. Waktu tunggu pelayanan laboratorium
≤ 120 menit
4. Apakah pernah terjadi kejadian
tertukar specimen?
5. Apakah tersedia tenaga, peralatan dan
reagen untuk pemeriksaan
laboratorium?

6. Apakah tidak adanya kesalahan

pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium?
7. Apakahah SOP pelayanan di Ruang
Laboratorium tersedia diruangan?
8. Apakah petugas bekerja sesuai SOP?
9. Apakah petugas selalu memakai APD
saat menangani pasien ?
Auditor : Ruangan : Tanggal :

No. Daftar Pertanyaan Ya Tida Keterangan

k
1. Apakah pemberi pelayanan farmasi
sesuai permenkes no. 39 tahun 2019
2. Apakah ketersediaan formularium obat
terupdate 3 tahun terakhir?
3. Apakah waktu tunggu pelayanan obat
jadi ≤ 15 menit
4. Apakah waktu tunggu pelayanan obat
racikan ≤ 30 menit
5. Apakah pernah ada/tidak adanya
kejadian kesalahan pemberian obat?
6. Apakah tidak adanya kesalahan
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium?
7. Apakahah SOP pelayanan di Ruang
Laboratorium tersedia diruangan?
8. Apakah petugas bekerja sesuai SOP?
9. Apakah Petugas selalu melakukan PIO
(Pemberi Informasi Obat) kepada setia
pasien yang berobat?
10.Apakah petugas membuat kartu stok
obat?
Auditor : Raungan : Tanggal :

No. Daftar Pertanyaan Ya Tida Keterangan

k
1. Pemberi pelayanan rekam medis sesuai
permenkes no. 39 tahun 2019
2. Apakah waktu penyediaan dokumen
rekam medis rawat jalan ≤ 10 menit
3. Kelengkapan pengisian rekam medis
setelah selesai pelayanan adalah 100%
4. Kelengkapan inform consent setelah
mendapatkan informasi adalah 100%
5. Apakah SOP pelayanan di rekam medis
tersedia diruangan?
6. Apakah petugas bekerja sesuai SOP?

Auditor : Ruangan : Tanggal :

No. Daftar Pertanyaan Ya Tida Keterangan

k
1. Pemberi pelayanan adalah dokter?
Sesuai permenkes no. 39 tahun 2019
2. Apakah waktu pelayanan ≤ 5 menit
3. Apakah petugas selalu meastikan nama
dan tanggal lahir untuk menghindari
rekam medis yang tertukar?
4. Apakah Dokter selalu memperkenalkan
diri?
5. Apakah petugas selalu melakukan
pemeriksaan vital sign?
6. Apakah Ada hambatan dalam
melakukan pelayanan?
7. Apakah petugas mengisi rekam medis
dengan lengkap?
8. Apakah SOP pelayanan di ruang
pemeriksaan umum tersedia
diruangan?
9. Apakah petugas bekerja sesuai SOP?
10. Apakah Pernah terjadi salah identifikasi
pasien?
No. Unit Indikator Ada Tidak
Pelayanan
1. Meja a. Jam Buka Pelayanan :
Informasi Senin-kamis : 08.00 s/d 15.00
Ishoma : 12.00 s/d 13.00
Jumat : 11.30
Sabtu : 12.00
b. Tidak terjadi kesalahan identifikasi
pasien
c. Waktu tunggu ≤15 menit
d. Kepatuhan penerapan SOP
E. Kepuasaan Pelanggan
2. Ruang a. Pemberi layanan pendaftaran telah
Pendaftaran mengikuti pelatihan
b. Jam Buka Pelayanan :
Senin-kamis : 08.00 s/d 15.00
Ishoma : 12.00 s/d 13.00
Jumat : 11.30
Sabtu : 12.00
c. Tidak terjadi kesalahan identifikasi
pasien
d. Waktu tunggu
Pasien Baru ≤10 menit
Pasien lama ≤3 menit
e. Kepatuhan penerapan SOP
f. Kepuasaan Pelanggan
3. Pemeriksaa a. Pemberi pelayanan adalah Dokter
n Umum
b. Kesesuaian diagnosa dan terapi
c. Kepatuhan penerapan SOP
d. Waktu tunggu ≤30 menit
e. Kelengkapan pengisian RM
f. Kepuasan Pelanggan
4. Pemeriksaa a. Pemberi pelayanan adalah Dokter Gigi
 n Gigi dan
Mulut
b. Kesesuaian diagnosa dan terapi
c. Kepatuhan penerapan SOP
d. Waktu tunggu
Jika tanpa tindakan ≤20 menit
Jika dengan tindakan ≤45 menit
e. Penggunaan informed consent disetiap
tindakan
f. Kelengkapan pengisian RM
g. Kepuasaan Pelanggan
5. UGD a. Pemberi pelayanan gawat darurat
bersertifikat
(ATLS/ACLS/PPDG/BTLS/GELS)
b. Respon time Dokter RTGD
c. Dilakukan triase
d. Ketersediaan APD
e. Penggunaan informed consent disetiap
tindakan
f. Kepatuhan penerapan SOP
g. Kelengkapan pengisian RM
h. Kepuasaan Pelanggan
6. Ruang a. Pemberi pelayanan oleh tenaga Bidan
KIA/KB
b. Pemantauan kunjungan bumil dengan
faktor resiko
c. Kelengkapan pengisian kartu status KB
d. Kepatuhan penerapan SOP
e. Kepuasan pelanggan
7. Laboratoriu a. Pemberi layanan laboratorium adalah
m analisis laboratorium atau petugas yang
telah terlatih
b. Mempertahankan error rate
c. Waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium < 120 menit
 d. Ketersediaan APD
e. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
f. Kepatuhan penerapan SOP
g. Kepuasan pelanggan
8. Farmasi/ a. Obat kadaluarsa
Gudang
Obat
b. Kesuaian fisik dan kartu stok
c. Waktu tunggu pengambilan obat racikan
d. Waktu tunggu pengambilan obat non
racikan
e. Melakukan PIO
f. Kepuasan Pelanggan
9. Ruang a. Pemberi pelayanan persalinan normal
Persalinan adalah bidan
b. Ketepatan tindakan sesuai dengan
partograp
c. Kepatuhan penerapan SOP
d. Tidak ada kejadian pasien jatuh
diruangan persalinan atau ruangan
rawat paska persalinan
e. Tidak terjadi kematian ibu karena
persalinan di puskesmas
f. Kepuasan pelanggan
10. KIA/KB a. Pemberi layanan KIA adalah bidan yang
/Imunisasi telah terlatih
b. Pemberi layanan Keluarga Berencana
(KB) adalah tenaga bidan yang sudah
mengikuti pelatihan
c. Standar pemeriksaan ANC bagi ibu
hamil
d. Suhu penyimpanan vaksin di cold chain
sesuai standar
e. Kelengkapan pengisian kartu ibu
 f. Kepuasan pelanggan
11. Rekam a. Kelengkapan RM 24 jam setelah selesai
medis pelayanan
b. Ketepatan pengembalian dokumen
rekam medis
c. Kelengkapan pengisian Rekam medis
12. Kesling Penanganan sampah infeksius sesuai SOP