FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
Peser : Tanggal/Waktu :
ta
:
Asesor : Nanik Rahayu Tempat

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta :

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian

 RCC
 Lainnya:
( Recognation
of Prior Proses
(Recognation  Sertifikasi …………………
Current
pembelajaran …
Learning ) Competencies )

Acuan pembanding/ : Standar kompetensi dan SOP

benchmark …………………………….…………………………

2. Rencana asesmen

Kode Unit :
KES.PG02.037.01

Judul Unit : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit.

Elemen Kriteria Bukti-bukti ( Bukti Metoda Perangkat Alat dan

Unjuk Kerja Langsung As Asesmen Bahan
(L), Bukti es
Tidak me
Langsung n
( TL))

1.Mengidentifikasi 1.1 Data 1.1 L = assesi pengkajia

Lisan Daftar
klien/ pasien dan status menjawab pertanyaan n, set
pertanyaan
yang mempunyai keseimbangan uji lisan asesor TTV,
lisan
risiko gangguan cairan dan timbanga
L = asesi Portofolio
kesimbangan elektrolit Daftar Cek n BB,
menunjukkanperlengk
cairan dan diidentifikasi: Portofolio identitas
apan pengkajian
elektrolit berat badan, pin alergi
tanda-tanda TL : Asesi px, balanc
vital, Skin menunjukkan cairan
turgor, dokumen : CPPT, Log
Book
stabilitas
localmuscular,
review hasil L= asesi menyebutkan
lab, set ttv siap dan
 akibat/efek berfungsi baik untuk
obat-obat digunakan pd saat
tertentu, pengkajian
proses
penyakit
tertentu
terkait dengan
FVD atau FVE.

1.2 Data dan 1.2 L =menjawab Lisan Daftar Formulir

informasi yang pertanyaan asesor pertanyaan pengkajian
diidentifikasi
TL= Asesi lisan , CPPT,
dianalisa.
menunjukkan Portofolio progress
dokumen CPPT, note,
catatan perawat, Daftar Cek logbook
logbook Portofolio

1.3 Kemun 1.3 L = menjawab Lisan Daftar Formulir

gkinan pertanyaan asesor pertanyaan pengkajian
alergik
TL = asesi lisan , CPPT,
diidentifikasi.
menunjukkan Portofolio progress
dokumen RM, note,
pengkajian Daftar Cek logbook,
Portofolio pin
identifikasi
alergi

2. Menyiapk 2.1 2.1 L = assesi Lisan Daftar Formulir

an klien/ pasien Klien/pasien menjawab pertanyaan pertanyaan edukasi,
sebelum dan keluarga uji lisan asesor lisan leaflet,
melakukan diberikan
L = asesi Portofolio sertifikat
tindakan informasi
menunjukkanperlengk LKE
pemenuhan tentang
apan set edukasi Daftar Cek
kebutuhan cairan beberapa cara
TL : Asesi Portofolio
dan elektrolit pemberian
cairan dan menunjukkan
elektrolit. dokumen : RM px, Log
Book

2.2 Pasien 2.2 L = assesi Lisan Daftar Gelang

alergik atau menjawab pertanyaan pertanyaan identitas
tidak uji lisan asesor lisan pin alergi,
ditentukan.
TL= Asesi Portofolio formulir
menunjukkan pengkajian
dokumen : RM Daftar Cek pasien
px,identitas pin alergi Portofolio

2.3 Posisi 2.3 L Catatan

Lisan Daftar
pasien diatur =menunjukkan posisi keperawa
pertanyaan
secara pasien, dokumen tan
lisan
dependen/beb progress note perawat Portofolio Kunjunga
as. n ke
TL= Menunjukkan
pasien
dokumen catatan Daftar Cek
keperawatan Portofolio
Tambahan:verifikasi
ke pasien
3. Menyiapk 3.1 Order 3.1 L= menjawab Lisan Daftar Lembar
an bahan dan dokter pertanyaan uji lisan pertanyaan CPPT
peralatan sesuai diteliti. asesor lisan
dengan jenis
TL : Asesi Portofolio
dan jumlah dan
menunjukkan
teknik
dokumen : RM px, Daftar Cek
pemberian CPPT Portofolio

3.2 Macam 3.2 L= menjawab Uji tulis Tulis Cairan

dan jenis pertanyaan uji tulis infus,
cairan dan asesor observasi Daftar cek
cairan
elektrolit list
TL =Asesi elektrolit,
disiapkan.
menunjukkan lembar
persiapan cairan dan terapi
elektrolit

3.3 Tempat 3.3 L= assesi Uji tulis Tulis Tempat

cairan yang menjawab pertanyaan cairan,
sesuai uji tulis asesor observasi Daftar cek
beberapa
disiapkan list
TL = Asesi cairan
menunjukkan tempat elektrolit
cairan dan elektrolit

3.4 Peralatan 3.4 L= assesi Uji tulis Tulis Set

dan menjawab pertanyaan peralatan
cairan/elektrol uji tulis asesor observasi Daftar cek
infus,
it ditentukan list
TL = Asesi cairan
3.4.1 per oral menunjukkan infus,
3.4.2 peralatan infus yang standar
intravena lengkap infus,
3.4.3 CVP
3.4.4
Implantable
venous acses
device
3.4.5 NGT
3.5 3.5 L=menjawab Uji tulis Tulis Tempat
Kebersihan pertanyaan uji tulis peralatan
dan sterilitas asesor observasi Daftar cek
infus yang
dijaga. list
TL = Asesi bersih,
menunjukkan peraalatan
kebersihan dan tidak ad
sterilitas dari peralatan yang
yang akan digunakan expay
date

3.6 Kulit 3.6 L= assesi Uji tulis Tulis cairan

pasien menjawab pertanyaan antiseptik
dibersihkan uji tulis asesor observasi Daftar cek
list
Tambahan ;Asesi
menunjukkan
kebersihan kulit pasien
yang akan diinsersi
4 4.1 Jenis dan 4.1TL= menunjukkan Observasi Ceklist Lembar
Melaksanakan teknik dokumen CPPT, observasi,
berbagai pemberian lembar observasi, Portofolio Daftar
CPPT
tindakan dan diidentifikasi balanc cairan portofolio
teknik
keperawatan
pemberian
cairan dan
elektrolit, nutrisi
dan darah
4.2 Tindakan 4.2 L=assesi Uji tulis Tulis RM Px,
dan prosedur menjawab pertanyaan CPPT
keperawatan uji tulis asesor Portofolio Daftar
ditentukan, portofolio
TL= menunjukkan
antara lain dokumen CPPT, RM
pengaturan pasien
dan
pengendalian
cairan,
perubahan
diet.

4.3 Infeksi 4.3 L =assesi Uji lisan Uji lisan RM Px,

lokal dicegah. menjawab pertanyaan Lembar
uji lisan asesor Portofolio Portofolio
observasi
TL= menunjukkan
dokumen CPPT,
lembar observasi

4.4 Teknik dan 4.4 L=assesi portofolio Daftar Set

prosedur menjawab pertanyaan portofolio Peralatan
pemberian uji lisan asesor Observasi
pasang
cairan dan Ceklist
TL= menunjukkan infus
elektrolit dokumen CPPT,
dilaksanakan lembar observasi
berdasarkan
SOP.

4.5 Tetesa 4.5 L=assesi Uji lisan Lisan CPPT

n dan aliran menjawab pertanyaan
cairan diatur. uji lisan asesor Portofolio Daftar Lembar
portofolio observasi,
TL= menunjukkan catatan
dokumen CPPT,
keperawat
lembar observasi
an

4.6 Kondis 4.6 L= assesi Uji tulis Tulis

i dan keluhan menjawab pertanyaan
serta respon uji tulis asesor portofolio Daftar Lembar
pasien portofolio observasi,
TL= menunjukkan catatan
diobservasi/ dokumen CPPT,
keperawat
dipantau. lembar observasi
an,CPPT
5. 5.1 Data 5.1 L=assesi Uji lisan Lisan CPPT,
Mengevaluasi implementasi menjawab pertanyaan lembar
efektifitas digunakan, uji lisan asesor portofolio Daftar
observasi,
tindakan antara lain: portofolio
TL= menunjukkan catatan
keperawatan
i. turgor kulit dokumen CPPT, keperawat
ii. Cairan lembar observasi an
masuk keluar
iii. Tanda –
tanda vital
iv. Berat
badan

5.2 Hasil yang 5.2 L=assesi lisan lisan CPPT,

dicapai menjawab pertanyaan catatan
diidentifikasi uji lisan asesor portofolio Daftar
portofolio keperawata
TL= menunjukkan n
dokumen CPPT,
catatan keperawatan
5.3 Respon 5.3 L= assesi lisan lisan CPPT,
dan keluhan menjawab pertanyaan lembar
klien/pasien uji lisan asesor portofolio Daftar
portofolio observasi
dan tanda- TL= menunjukkan pasien
tanda klinis dokumen CPPT,
klien/pasien lembar observasi
diteliti/dipanta
u
5.4 Pembe 5.4 L= assesi lisan lisan lembar
rian menjawab pertanyaan observasi
cairan/elektrol uji lisan asesor portofolio Daftar
portofolio pasien
it diobservasi. TL= menunjukkan
dokumen lembar
observasi
5.5 Hasil 5.5 L=assesi lisan lisan CPPT,
pemeriksaan menjawab pertanyaan catatan
penunjang uji lisan asesor portofolio Daftar
portofolio keperawata
dicek/ TL= menunjukkan n
dibandingkan dokumen CPPT,
dan catatan keperawatan
dilaporkan.

5.6 Keadaan 5.6 L=assesi Uji tulis tulis CPPT,

emergensi menjawab pertanyaan catatan
(kritis) dalam uji tulis asesor portofolio portofolio
keperawata
pemberian TL= menunjukkan n
cairan, dokumen CPPT,
dilaporkan catatan keperawatan
kepada dokter
6. 6.1 Hasil 6.1 L= assesi lisan lisan Catatan
Mendokumenta pengkajian menjawab pertanyaan
sikan kegiatan portofolio portofolio
keperawata
dicatat uji lisan asesor n, lembar
intervensi
serah
 keperawatan TL= menunjukkan terima
dokumen catatan pasien
keperawatan, lembar
serah terima pasien
6.2 Aktifita 6.2 L=assesi lisan lisan CPPT,
s tindakan menjawab pertanyaan
keperawatan portofolio portofolio
catatan
uji lisan asesor keperawata
dicatat dan
dilaporkan TL= menunjukkan n
dokumen catatan
pada saat
keperawatan, CPPT
diserah
terimakan.

6.3 Respo 6.3 L=assesi lisan lisan CPPT,

n dan menjawab pertanyaan
perkembangan portofolio portofolio
catatan
uji lisan asesor keperawata
klien/pasien
ditentukan TL= menunjukkan n
dokumen catatan
keperawatan, CPPT
6.4 Jumlah 6.4 L=menjawab lisan lisan CPPT,
cairan dan alat pertanyaan uji lisan
yang dipakai portofolio portofolio
catatan
asesor keperawata
dicatat.
TL= menunjukkan n
dokumen catatan
keperawatan, CPPT
6.5 Doku 6.5 L= menjawab lisan lisan CPPT,
men pertanyaan uji lisan catatan
ditandatangan asesor portofolio portofolio
keperawata
i. TL= menunjukkan n,
dokumen catatan dokumenta
keperawatan, CPPT si dengan
tandatanga
n, nama
perawat

Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

1. Observasi 4. Uji Tulis 7. _____________

2. Uji Lisan 5. Portofolio 8. _____________
3. Studi kasus 6. Simulasi 9. _____________

5 Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Kriteria : Memenuhi ?

Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?

Reliabilitas
- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?
 - Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan penerapan

Prinsip-prinsip asesmen
yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi yang
berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?

Fleksibilitas
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?

Keadilan
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah
hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas
Aturan-aturan Bukti

Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?

Terkini
Apakah bukti terkini?
Kecukupan
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?

Peserta :
Catatan :
Nama

Tanda tangan/Tanggal

Asesor :
Nama Nanik Rahayu
No. Reg.

Tanda tangan/Tanggal