FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT

RSUD WAIBAKUL

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
Tanggal :

B. IDENTITAS PANITIA KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1
2
3
4
5

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS
D. REKOMENDASI

Rekomendasi Panitia kredensial

Nama Tanda tangan
1. ......................... 1. ...................
2. ......................... 2. ...................
3. ......................... 3. ...................
Catatan Perawat
Nama : ............................

Tanda tangan : ............................

Tanggal :

E. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :
Tanggal : Tanggal :
 FORM KEWENANGAN KLINIS PERAWAT
RSUD WAIBAKUL

TANGGAL BERLAKU MULAI : …………………….. s/d …………………

Bidang : Perawatan Nama : ………………………………

Area kerja : KMB/PK I NIK : ……………….
Pendidikan : Sarjana Keperawatan/D-III Keperawatan
Kewenangan klinis : PK I

No. Kewenangan Kinis

Pernyataan :
Saya meminta izin untuk melakukan tindakan khusus yang sesuai dengan kemampuan saya
berdasarkan pelatihan, pendidikan, penelitian terkini dan kemampuan praktek klinik. Saya
memenuhi syarat untuk melakukannya.
Saya menyatakan bahwa, saya akan memberikan yang terbaik sesuai pengetahuan saya, bahwa
saya mampu melakukan fungsi penting sesuai posisi saya sebagaimana yang digambarkan dalam
praktek area kerja saya.
 PROSES KREDENSIAL

1. Identitas Perawat

Nama Perawat :

Kualifikasi : PK I

Tanggal :. .........................................................................................

2. Identitas Asesor Keperawatan

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang keahlian

1 Asri P. Marthan Asesor Keperawatan
2 Yulita Ekawati Asesor Keperawatan

3. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinis diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan
klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan
keperawatan di ruang VIP dengan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan
keluarga yang terganggu karena sakit.
4. Asesmen Mandiri ( Kemampuan saat ini ) ( Format AK. 2 )
5. Hasil Review dan Validasi ( Format AK.2 )
6. Asesor keperawatan selanjutnya memberikan rekomendasi dengan Kriteria :
(Berikan checklist pada salah satu kolom rekomendasi )
Disetujui Berwenang Penuh
Disetujui Dengan Supervisi
Tidak Setuju Belum Kompten
Kewenangan klinis perawat klinik : I / II / III / IV / V ( coret yang tidak perlu )

a. Melaksanakan Intervensi keperawatan secara mandiri

REKOMENDASI MITRA BESTARI
TIDAK
NO KOMPETENSI SETUJU
SETUJU
Berwenang Dengan Belum
Penuh Supervisi Kompten
1 Auskultasi bunyi nafas
2 Bed making (mengganti alat tenun)
3 Bladder training
4 Fisioterapi dada
5 Guide imagery (imaginasi terpimpin)
Komunikasi dalam asuhan
keperawatan:komunikasi dalam
melakukan proses keperawatan
6 (pengkajian, penentuan diagnosis
 REKOMENDASI MITRA BESTARI
TIDAK
NO KOMPETENSI SETUJU
SETUJU
Berwenang Dengan Belum
Penuh Supervisi Kompten
keperawatan, perencanaan
intervensi, implementasi, evaluasi)
Komunikasi efektif: tulis, baca
kembali, konfirmasi ( TULBACON)
dan situasi Back ground, assessment,
7 recomendasi (SBAR)
8 Komunikasi terapetik
9 Latihan batuk efektif
Latihan distraksi sederhana:
10 pengalihan perhatian
11 Melakukan kompres hangat/dingin
Melakukan personal hygiene:
12 memandikan pasien
Melakukan personal hygiene:mencuci
13 rambut
Melakukan personal hygiene:
14 mengunting kuku
Melakukan personal hygiene:
15 menyikat gigi/membersihkan mulut
Melakukan personal hygiene: vulva
16 hygiene
17 Melakukan postural drainage
18 Melakukan spooling post transfuse
Melaporkan insiden
19 KTC/KTD/KPC/KNC/Sentinel
20 Memandikan pasien
21 Memasang gelang identitas
22 Memasang saturasi oksigen
23 Memfasilitasi pasien berpakaian
24 Memberi makan melalui NGT
25 Memberi minum melalui NGT
Memberi makan dan minum peroral
26 tanpa penyulit
Memfasilitasi pasien berkemih
ditempat tidur dengan menggunakan
27 pispot
28 Memfasilitasi pasien eliminasi
Memfasilitasi perawatan
29 diri:mengganti pakaian
 REKOMENDASI MITRA BESTARI
TIDAK
NO KOMPETENSI SETUJU
SETUJU
Berwenang Dengan Belum
Penuh Supervisi Kompten
30 Memobilisasi pasien tanpa penyulit
Memonitor efek samping obat yang
31 telah diberikan
32 Memonitor saturasi oksigen
Mempertahankan kepatenan selang
33 infuse
Mendampingi pasien dengan
hambatan mobilisasi fisik dari kamar
34 mandi kembali ketempat tidur
Mendampingi pasien dengan
hambatan mobilitas fisik kekamar
35 mandi
36 Mengajarkan etika batuk
37 Mengajarkan range of motion aktif
38 Mengajarkan range of motion pasif
Mengajarkan tehnik relaksasi untuk
39 kenyamanan massage
Mengganti posisi pasien tiap 2 jam
40 dengan posisi 30°
41 Menghitung balance cairan
42 Menghitung tetesan cairan infus
Mengidentifikasi pasien sesuai
dengan standar International patient
43 safety goals (IPSG)
44 Mengukur frekuensi nadi
45 Mengukur frekuensi pernafasan
Menjaga kepatenan selang transfuse
46 darah
Merapikan tempat tidur dengan
47 pasien diatasnya
Merapikan tempat tidur kosong/tanpa
48 pasien
Merawat kepatenan selang taransfusi
49 darah
Monitoring efek samping pemberian
50 produk darah
Pemasangan alat oksigen binasal
51 kanul
 REKOMENDASI MITRA BESTARI
TIDAK
NO KOMPETENSI SETUJU
SETUJU
Berwenang Dengan Belum
Penuh Supervisi Kompten
Pemasangan alat oksigen simple
52 mask
Pemberian bantuan hidup dasar
53 (BHD)
Pemberian edukasi tentang prinsip
54 hand hygiene
55 Pemberian makan peroral
Pemindahan pasien dari brankar
56 ketempat tidur
Pemindahan pasien dari kursi roda
57 ketempat tidur
Pemindahan pasien dari tempat tidur
58 kebrankar
Pemindahan pasien dari tempat tidur
59 kekursi roda
60 Pengambilan sampel sputum
61 Pengkajian kebutuhan edukasi pasien
62 Pengkajian luka sederhana
63 Pengkajian resiko jatuh
64 Pengukuran berat badan
65 Pengukuran frekuensi jantung
66 Pengukuran frekuensi nafas
67 Pengukuran jumlah urin periodic
68 Pengukuran lingkar lengan
Pengukuran lingkar perutpengukuran
skala nyeri menggunakan VDS
69 (Verbal Descriptor Scale)
Pengukuran skala nyeri dengan
70 Visual Analog Scale (VDS)
71 Pengukuran suhu tubuh
72 Pengukuran tekanan darah
73 Pengukuran tinggi badan
74 Pengukuran tingkat nyeri PQRST
75 Perawatan area penusukan infuse
Perawatan area akses vascular
76 transfuse darah
77 Perawatan luka akut
78 Perawatan luka operasi ringan
 REKOMENDASI MITRA BESTARI
TIDAK
NO KOMPETENSI SETUJU
SETUJU
Berwenang Dengan Belum
Penuh Supervisi Kompten
79 Perawatan NGT
80 Perawatan selang kateter urin
81 Perekaman EKG
82 Perineal hygiene
83 Persiapan pasien pulang
84 Persiapan pasien pre operasi
85 Persiapan prosedur papsmear
86 Persiapan prosedur USG abdomen
87 Relaksasi nafas dalam
88 Vulva hygiene

b. Melaksanakan Intervensi Keperawatan Secara Kolaborasi

TIDAK
SETUJU
SETUJU
NO KOMPETENSI
Berwenang Dengan Belum
Penuh Supervisi Kompten
1 Ganti botol drain
2 Irigasi kateter urin
3 Mempersiapkan pasien yang akan
dilakukan pemeriksaan radiologi
(melepaskan semua perhiasan yang
melekat teutama bagian leher dan
kepala
4 Mengganti cairan infuse
5 Mengganti selang transfusi darah
dengan selang infuse
6 Pemberian oksigen nasal kanul
7 Pemberian oksigen simple mask
8 Penatalaksanaan pemberian nutrisi
parenteral
9 Penatalaksanaan pemberian bolus
10 Penatalaksanaan pemberian obat drips
11 Penatalaksanaan pemberian obat injeksi
intramuscular
12 Penatalaksanaan pemberian obat injeksi
intradermal
13 Penatalaksanaan pemberian obat injeksi
intravena
14 Penatalaksanaan pemberian obat
melalui inhalasi
15 Penatalaksanaan pemberian obat
melalui Naso Gastric tube(NGT)
16 Penatalaksanaan pemberian obat
melalui subkutan
17 Penatalaksanaan pemberian obat oral
18 Penatalaksanaan pemberian obat
pervaginam
19 Penatalaksanaan pemberian obat
supositoria
20 Penatalaksanaan pemberian obat tetes
hidung
21 Penatalaksanaan pemberian obat tetes
mata
22 Penatalaksanaan pemberian obat tetes
telinga
23 Penatalaksanaan pemberian obat topical
24 Pencegahan resiko jatuh dan cidera
25 Pengambilan sampel urin
26 Pengkajian data dasar tentang
seksualitas
27

REKOMENDASI Nama Tanda Tangan

1………….. 1……………
2………….. 2……………

Catatan PERAWAT KLINIK

Nama :…………..
Tanda Tangan :
Tanggal : ……../……../20……..

Disetujui ;
_______________________, Tanggal:………/.……/20…….
Ketua Sub Komite Kredensial

( )