ASUHAN

KEPERAWATA Ns. Istiqomah, S.kep, MM

N GAWAT
(Manaj.RS)
 ASUHAN
KEPERAWATA
N GAWAT
DARURAT ?
 Rangkaian kegiatan praktik keperawatan gawat darurat
yang diberikan pada klien oleh perawat yang
berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di
ruang gawat darurat.
 Asuhan keperawatan diberikan untuk mengatasi
masalah secara bertahap maupun mendadak.
 Dilakukan menggunakan sistematika proses
keperawatan
 Langkah meliputi : pengkajian, diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi
 PROSES KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
Asuhan keperawatan di ruang gawat darurat dipengaruhi oleh
karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga menimbulkan
asuhan keperawatan yang spesifik yang sesuai dengan keadaan
ruangan
-Waktu dan SDM Yang
terbatas
-Kondisi klien yang
memerlukan bantuan segera
-Informasi terbatas
-Peran sumber daya
3
PRINSIP UMUM ASUHAN
KEPERAWATAN DI
RUANG GAWAT
DARURAT

1. Penjaminan keamanan diri perawat dan klien terjaga

2. Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triage dan melakukan
pengkajian, menetapkan diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan
dan evaluasi berkelanjutan
3. Tindakan keperawatan : resusitasi dan stabilisasi
4. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk menurunkan kecemasan klien
dan meningkatkan kerjasama klien-perawat
5. Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan
6. Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah, cepat,
tepat dan informatif
7. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan
perlu dijaga
 DASAR HUKUM
PELAYANAN
KEGAWATDARUR
ATAN
DI RS
UU No.23 tahun 1992 tentang kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan No.585 tahun 1989
tentang persetujuan tindakan medis
Peraturan Menteri Kesehatan No. 159b tahun 1988
tentang Rumah Sakit
UU No. 29 tahun 2004 tentang pemberian
pertolongan dalam keadaan gawat darurat oleh tenaga
kesehatan 5
 PRIORITAS UTAMA
PENYEBAB KEGAWATAN
JALAN NAFAS
 FUNGSI PERNAFASAN
 FUNGSI SIRKULASI
 FUNGSI OTAK DAN KESADARAN

6
 PENGKAJIAN

1. Primary Survey
a. Airway dan control cervical
b. Breathing dan control ventilasi
c. Circulation dan Control bleeding
d. Dissability
e. Expossure dan Environment control
f. Folley Chateter
g. Gastric tube
h. Heart Monitor
 FORMAT ASKEP GADAR
PRIMARY SURVEY

A. Airway 
 Bebas RENCANA TINDAKAN
 Tidak bebas : Membersihkan jalan napas
 Pangkal lidah jatuh Memasang collar neck 
 Sputum
 Melakukan pengisapan/suction
 Darah
 Melakukan head tilt - chin lift 
 Spasme
 Melakukan  jaw thrust 
 Benda Asing
Memasang oro/naso faringealairway
 Suara/bunyi napas:
 Normal
Melakukan Heimlick Manuveur 
 Stridor 
 Memberikan posisi nyamanfowler /
 Tidak ada suara napas
semi fowler 
 Lain-lain……………… Mengajarkan teknik batuk efektif 
 .................  Lain-lain :
- Bersihan Jalan Nafas
Diagnosa Keperawatan: - Aktual Tidak Efektif
- Resiko
- Resiko Aspirasi
 FORMAT ASKEP GADAR
PRIMARY SURVEY
B. Breathing 
1.Frekuensi napas: ……x/mnt
2.Pola napas:
Apnea
Sesak
Bradipnea
RENCANA TINDAKAN

Takipnea
3. Bunyi napas:
Vesikuler 
Whezing
 Mengobservasi frekuensi, irama,kedalaman pernapasan
Stridor 
Ronchi
 Mengobservasi tanda-tanda distres pernapasan: penggunaan otot
4. Irama napas bantu, retraksi interkosta,napas cuping hidung
Teratur 
Tidak teratur   Memberikan posisi semi fowler  jika tidak ada kontra indikasi
5. Tanda distres pernapasan
Penggunaan
 otot bantu  Melakukan fisioterapi dada jikatidak ada kontra indikasi

Retraksi dada/interkosta
Cuping hidung Kolaborasi:
6. Jenis pernapasan:
oPernapasan dada  Memberi oksigen ...... ltr/mntvia .......................................
oPernapasan perut

7. Lain-lain………  Pemeriksaan AGD

 Lain-lain:
 ………................................................
 .........................................................

Pola Nafas Tidak Efektif
..........................................................

Gangguan Pertukaran Gas


C. Circulation
 Akral, Pucat
 Pengisian Kapiler
 Nadi (Frekuensi, Irama,
Kekuatan)
 TD
 Kelembaban Kulit
 Turgor
Perfusi Jaringan Tidak Efektif
Defisit Volume Cairan
Gangguan Perfusi Jaringan
RENCANA TINDAKAN
 Mengkaji nadi: frekuensi, iramadan kekuatan
 Menilai akral
 Mengukur TD
 Memberikan cairan peroral
 Memonitor perubahan turgor,membran mukosa
dan
 capillary refill time
 Mengidentifikasi sumber perdarahan
 Memberikan penekananlangsung pada
sumber perdarahan
 Memberi posisi syok (tungkailebih tinggi dari
jantung)
 Memasang kateter/kondom urin
 Memonitor intake –output caitan
Kolaborasi:
 Memasang infus IV,
 cairan..........., sebanyak ................. cc
 Tranfusi darah ...................... Cc
 Lain-lain
  Mengobservasi perubahantingkat

D. Dissability
kesadaran
 Mengkaji pupil: isokor, diameter dan
Tingkat kesadaran :
repon cahaya
1.

2. Nilai GCS E: M : V: =3.

3. Pupil  Mengukur kekuatan otot
Isokor 
Anisokor 
 Mengkaji karakteristik nyeri
Respon Cahaya : + / -  Meninggikan kepala15-30o jikatidak
Diameter :
1
ada kontraindikasi.
mm

Kolaborasi;
2 mm
3 mm
4 mm
4. Ekstremitas
 Memberikan terapi sesuai indikasi
- Sensorik
Ya  Lain-lain :.......
Tidak
 ……………………….
- Motorik
Ya  ...............................................
Tidak ...............................................
5. Kekuatan otot ......
Gangguan Mobilitas Fisik
E. Exposure  RENCANA TINDAKAN
 Mengkaji karakteristik nyeridengan PQRST.

1. Adanya trauma pada  Mengajarkan teknik relaksasi.

daerah :............................................
....................................................
2. Adanya jejas/luka pada
daerah :............................................
.....................................................
3. Ukuran
luka:................................................
..
 Membatasi aktivitas yangmeningkatkan
intensitas nyeri
 Mengobservasi tanda-tandaadanya sindrom
kompartemen(nyeri lokal daerah
cedera,pucat, penurunan
mobilitas,penurunan tekanan nadi,
nyeribertambah saat digerakkan,perubahan
sensori / baal &kesemutan)

4. Kedalaman
 Melakukan pembalutan
luka:................................................  Melakukan pembidaian
...
Kolaborasi :
5. Lain-lain :  AnalgetikLain-lain:
 …………  ………

Gangguan Ketidaknyamanan : Nyeri

Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
F. Foley Chateter
G. Gastric Tube
H. Heart Monitor 

Adakah indikasi dilakukannya tindakan2, seperti : kateter urin, NGT dan

pemasangan EKG

Gangguan Ketidaknyamanan : Nyeri

Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
2. Secondary Survey
a. Pemeriksaan fisik (Head to toe)
b. Pemeriksaan tanda vital
c. Anamnesa
 Keluhan
 Obat terakhir
 Makanan dan minuman
 Penyakit yang pernah diderita
 Alergi
 Kejadian
d. Finger in every orifice
e. Rujukan
Rencana
Diagnosa Keperawatan Keperawata
n
TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

Tanggal
Jam
Paraf Tenaga Perawat