FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : Umur : Jenis kelamin:  L P

No. RM :
Nama keluarga : ……………………...............................
Agama : ………………………….......................
Pekerjaan : ………………………...........................
Alamat rumah : ................................................................................................................................
........................................................................................... Telp. ............................
Diagnosa Medis : ................................................................................................................................

Datang tanggal: Pukul :

Kendaraan:  Ambulan  Mobil pribadi  Lainnya : ...................................................

Keluhan utama:

Riwayat penyakit:

Masalah/Diagnosa
Pengkajian Keperawatan Tindakan keperawatan
Keperawatan

A. Airway Aktual  Risiko  Membersihkan jalan napas

Bersihan jalan napas  Memasang collar neck
 Bebas
tidak efektif  Melakukan pengisapan/suction
 Tidak bebas :
 Melakukan head tilt - chin lift
 Pangkal lidah jatuh
 Melakukan jaw thrust
 Sputum
 Memasang oro/naso faringeal
 Darah
airway
 Spasme
 Melakukan Heimlick Manuveur
 Benda Asing
 Memberikan posisi nyaman
Suara napas: fowler / semi fowler
 Normal  Mengajarkan teknik batuk efektif
 Stridor
 Tidak ada suara napas Lain-lain : ……………........................
Lain-lain………………................. ...........................................................
..........................................................
Last revised : April 2019 1
B. Breathing Aktual  Risiko  Mengobservasi frekuensi, irama,
Pola napas tidak efektif kedalaman pernapasan
1. Pola napas:
 Mengobservasi tanda-tanda
 Apnea  Sesak distres pernapasan: penggunaan
Aktual  Resiko
 Bradipnea  Takipnea otot bantu, retraksi interkosta,
Gangguan pertukaran napas cuping hidung
 Orthopnea
gas
2. Frekuensi napas: ……x/mnt  Memberikan posisi semi fowler
jika tidak ada kontra indikasi
3. Bunyi napas:
 Melakukan fisioterapi dada jika
 Vesikuler  Whezing tidak ada kontra indikasi
 Stridor  Ronchi  Kolaborasi:
4. Irama napas o Memberi oksigen ...... ltr/mnt
Teratur  Tidak teratur via .......................................
5. Tanda distres pernapasan o Pemeriksaan AGD
 Penggunaan otot bantu
 Retraksi dada/interkosta Lain-lain: ………................................
 Cuping hidung ..........................................................
6. Jenis pernapasan: ...........................................................
 Pernapasan dada
 Pernapasan perut
7. Lain-lain………………................

C. Circulation  Aktual  Risiko  Mengkaji nadi: frekuensi, irama

Perfusi jaringan perifer dan kekuatan
1. Akral:
tidak efektif  Menilai akral
 Hangat  Dingin
 Mengukur TD
2. Pucat :
 Aktual  Risiko  Memberikan cairan peroral
 Ya  Tidak
Defisit Volume Cairan  Memonitor perubahan turgor,
3. Sianosis : membran mukosa dan capillary
Ya  Tidak refill time
4. Pengisian Kapiler :  Mengidentifikasi sumber
 < 2 detik  > 2 detik perdarahan
5. Nadi:  Memberikan penekanan
langsung pada sumber
a. Frekuensi : ………… x/mnt
perdarahan
b. Irama:
 Memberi posisi syok (tungkai
 Reguller  Irreguler lebih tinggi dari jantung)
c. Kekuatan:  Memasang kateter/kondom urin
 Kuat  Lemah  Memonitor intake – output caitan
6. TD: ................... mmHg
7. Kelembaban kulit : Kolaborasi:
Lembab  Kering  Memasang infus IV, cairan
8. Turgor: ..........., sebanyak ................. cc
 Normal  Kurang  Tranfusi darah ...................... cc
Lain-lain : .........................……..........
Lain-lain……………….....................
Last revised : April 2019 2
D. Disability  Aktual  Risiko  Mengobservasi perubahan
Perfusi jaringan tingkat kesadaran
1. Tingkat kesadaran :
serebral tidak efektif  Mengkaji pupil: isokor, diameter
2. Nilai GCS dan repon cahaya
E: M: V: =  Mengukur kekuatan otot
3. Pupil  Mengkaji karakteristik nyeri
 Isokor  Anisokor  Meninggikan kepala15-30 jika
o

Respon Cahaya : + / - tidak ada kontraindikasi.

Diameter :  1 mm  2 mm  Kolaborasi;
 3 mm  4 mm  Memberikan terapi sesuai
4. Ekstremitas indikasi: ............................
Sensorik  Ya  Tidak Lain-lain :
Motorik  Ya  Tidak .......………………………...................
...........................................................
5. Kekuatan otot :
...........................................................

E. Exposure  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri

 Kerusakan Mobilitas dengan PQRST.
1. Adanya trauma pada daerah :
Fisik  Mengajarkan teknik relaksasi.
...................................................
 Membatasi aktivitas yang
................................................... meningkatkan intensitas nyeri
2. Adanya jejas/luka pada daerah :  Mengobservasi tanda-tanda
................................................... adanya sindrom kompartemen
................................................... (nyeri lokal daerah cedera,
pucat, penurunan mobilitas,
3. Ukuran luka
penurunan tekanan nadi, nyeri
:..................................................
bertambah saat digerakkan,
4. Kedalaman luka: perubahan sensori / baal &
................................................... kesemutan)
5. Lain-lain :  Melakukan pembalutan
……………….............................
.  Melakukan pembidaian
 Kolaborasi :
o Analgetik

Lain-lain: …………............................
...........................................................
Paraf dan nama jelas :
Last revised : November 2012 3
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Nama Pasien :
No. Medical Record :
Tanggal :

Jam TINDAKAN KEPERAWATAN Paraf Jam EVALUASI KEPERAWATAN Paraf

Last revised : April 2019 4