ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.H DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT

DI RUANG RAJAWALI 1B RSUP Dr KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah

Pembimbing Akademik : Chandra Bagus R, M.Kep., Sp.KMB
Pembimbing Klinik : Arip Susianto, S.Kep, Ns

Oleh :
Nama : Widya Pratiwi
NIM : 22020117220059

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXI

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.H
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT
DI RUANG RAJAWALI 1B RSUP Dr KARIADI

I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk RS : 20 Juli 2018, Pukul 19.31 WIB
Tanggal Masuk Bangsal : 20 Juli 2018, Pukul 21.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 17 Agustus 2018, Pukul 09.00 WIB
A. Data Demografi
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. H
b. Usia : 58 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. No Rekam Medik : C 703664
f. Diagnosa Medis : Post Orif Fraktur Femur Dextra H+1, Post Laminoplasty H+10
g. Pendidikan : SMA
h. Pekerjaan : Karyawan Swasta
i. Alamat Rumah : Jepara
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. J
b. Hubungan dg Klien : Isteri
c. Usia : 45 Tahun
d. Agama : Islam
e. Alamat : Jepara

B. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada ekstremitas bawah, yaitu bagian femur dextra.

2
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 17 Juli 2018 sekitar pukul 17.00 WIB
saat mengendarai sepeda motor. Motor yang dikendarai menabrak sepeda motor lain, saat
kejadian klien menggunakan helm namun klien pingsan dan langsung dibawa ke rumah sakit.
Klien mengalami patah tulang pada bagian paha sebelah kanan dan saraf tulang belakang
mengalami tekanan sehingga mengakibatkan penyempitan pada saraf tulang belakang. Klien
menjalani rawat inap selama tiga hari di RSUD RA Kartini Jepara, karena klien tidak
mengalami perbaikan kondisi, akhirnya pada tanggal 20 Juli 2018 klien dirujuk ke
RSUP Dr. Kariadi untuk menjalani pengobatan rawat inap yang lebih intensif. Pada tanggal 7
Agustus 2018, klien telah menjalani operasi laminoplasty untuk mengatasi kelainan tulang
belakang pada bagian leher.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun, selama ini dia baik dan sehat.
Klien tidak pernah mengeluh sakit dan tidak pernah dirawat di rumah sakit. Klien tidak
memiliki riwayat merokok dan riwayat minum-minuman keras.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang punya riwayat penyakit diabetes, hipertensi atau penyakit kronis
lainnya. Bila ada yang sakit keluarga segera berobat ke rumah sakit. Orang tua pasien (Bapak)
meninggal dunia mendadak saat dirumah. Keluarga tidak tahu tiba-tiba sudah meninggal dunia
di ruang keluarga.
4. Genogram

Tn. H (58 Ny. J (45

th) th)
An. A (16
An. H (8
th)
th) 3
 Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: klien
: garis pernikahan
: garis keturunan
: tinggal serumah

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan kejiwaan. Klien mengatakan bersemangat
untuk menjalani pengobatan karena selalu diperhatikan keluarga. Klien mengatakan ingin segera
sembuh dari penyakitnya dan bisa berkumpul lagi bersama keluarga di rumah.
E. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien seorang muslim dan sebelum sakit klien selalu melaksanakan sholat 5 waktu. Namun
selama di rumah sakit klien tidak pernah melaksanakan sholat, klien hanya berdoa dalam hati
supaya segera diberikan kesembuhan. Klien mengatakan pasrah kepada Allah SWT atas sakit
yang dideritanya dan meyakini bahwa Allah yang akan menyembuhkan penyakitnya.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Klien tampak lemah
2. Kesadaran
Composmentis, GCS 15 (E4M6V5)
3. Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 85 x/menit
RR : 22 x/menit
0
Suhu : 36,7 C
SpO2 : - %

4. Head to toe
a. Kepala (Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut)
Inspeksi :
Kepala : Bentuk mesochepal, kulit kepala bersih, tidak ada lesi, persebaran rambut
merata, rambut lurus dan berwarna hitam.
Palpasi :
4
 Tidak ada nyeri tekan.
Inspeksi :
Telinga : Telinga sudah bersih, tampak ada bekas darah kering di dinding bagian dalam,
klien dapat mendengarkan bunyi detik jam pada kedua telingannya.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan di daerah telinga.
Inspeksi :
Mata : Bentuk mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera putih
bersih, kornea jernih, refleks pupil terhadap cahaya (+).
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan di area sekitar mata.
Inspeksi :
Hidung : Hidung bersih, indra penciuman baik. Pasien dapat mebedakan aroma minyak
kayu putih dan minyak wangi.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan.
Inspeksi :
Mulut : Tidak ada perdarahan pada mulut, tidak ada sariawan, tidak ada pembengkakan
gusi, rongga mulut bersih, lidah bersih, tidak ada peradangan, mukosa bibir lembab.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan daerah mulut dan mandibula.
b. Leher
Inspeksi : Tampak simetris, tidak ada benjolan, pembesaran vena jugularis tidak terkaji,
terdapat keterbatasan pergerakan, terpasang neck collar post op laminoplasty H+10.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelejar tiroid, terdapat nyeri tekan di daerah leher.
c. Paru dan Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pengembangan dada maksimal, tidak ada tarikan dinding
dada, frekuensi napas 22 x/menit, warna kulit sama dengan sekitar, jejas tidak ada.
Palpasi : Taktil fremitus (+) seimbang kanan dan kiri, pengembangan dada (+) tidak ada
massa teraba, nyeri tekan tidak ada.
Perkusi : Perkusi dada sonor, pekak di daerah jantung.
Auskultasi : Suara napas vesikuler, tidak ada suara tambahan.
d. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, pergerakan dada simetris.
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V midklavikula sinistra, tidak terdapat nyeri tekan.

5
 Perkusi : Suara pekak pada batas kanan atas SIC II linea parasternalis dextra, kanan bawah
SIC IV linea parasternalis dextra, kiri atas SIC II linea parasternalis sinistra, kiri bawah SIC
IV medioclavicularis sinistra dan batas jantung dalam batas normal.
Auskultasi : Bunyi jantung S1 terdengar (Lub) S2 terdengar (Dub) tidak terdengar suara
jantung tambahan.
e. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sama daerah sekitar, bentuk simetris, distensi tidak ada.
Auskultasi : Bising usus 10 x/menit.
Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak ada benjolan.
Perkusi : Bunyi timpani
f. Punggung
Inspeksi : Tidak ada jejas di bagian punggung.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
g. Anus dan Genital
Inspeksi : Terpasang DC pada genital dengan urine sebanyak ± 400 cc, genital bersih.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

h. Ekstremitas
Indikator Kanan Kiri
Movement Baik baik
Akral Hangat hangat
ATAS

Oedem Tidak ada Tidak ada

EKSTREMITAS

Nyeri Tidak ada Tidak ada

Capilary Refill Time < 2 dtk < 2 dtk
Kekuatan otot 2 2
Movement Baik Baik
Akral Hangat Hangat
BAWAH

Oedem Tidak ada Tidak ada

Nyeri Skala 4 Tidak ada
Capilary Refill Time < 2dtk <2 dtk
Kekuatan otot 1 1

G. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
6
Saat pengkajian:
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi √ 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Perawatan diri (grooming) √ 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Berpakaian (dressing) √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB (bladder) √ 0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (bowel) √ 0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer √ 0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan 2 orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
Mobilitas √ 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan toilet √ 0 : Tergantung bantuan orang lain
1 : Membutuhkan bantuan tapi beberapa
hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik turun tangga √ 0 : Tidak mampu
1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Total Score 4 4 (Ketergantungan total)
Sumber: Dewi, Sofia Rosma 2014 Buku Ajar Keperawatan Geriatrik Yogyakarta: Deepublish
Interpretasi hasil Barthel Index :
20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total

7
 Keterangan:
Pasien dalam kategori ketergantungan total.

2. Risiko Jatuh

Tanggal
Penilaian Risiko Jatuh Score
16 Agustus 2018
Riwayat Jatuh : Jatuh satu kali atau lebih
Kecelakaan Kerja atau dalam kurun waktu 6 25
25
Rekreasional bulan terakhir
Diagnosis sekunder 15 0
Benda disekitar, kursi,
SKOR RESIKO JATUH

30 0
Alat Bantu dinding, dll
Kruk, tongkat, tripod, dll 15 0
Terapi intra vena kontinyu / Heparin / Pengencer Darah 20 20
Gangguan/ Bedrest/ Kursi
20
Roda 20
Gaya berjalan Lemah 10 0
Normal 0 0
Agitasi/ konfusi 15 0
Status Mental
Dimensia 15 0
SKOR TOTAL 65

Lingkari golongan skor risiko jatuh setelah penilaian RT

Lingkari bila pasien Bed Rest Total RS
Bed rest total bergantung pada perawat sepenuhnya
(Risiko Tinggi/ RT + Bed rest total = Risiko Rendah/ RR) RR
Dokter meminta untuk pencegahan risiko jatuh + nilai skor berapapun = RT
Interpretasi The Morse Fall Scale (MFS)
Risiko tinggi : 45 atau lebih
Risiko sedang : 25 – 45
Risiko rendah : 0 - 24

3. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit

Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

Mandi 2 kali sehari Hanya disibin 2 kali sehari

8
 Ganti baju 2 kali sehari 1 kali sehari

Rambut 1 kali sehari Tidak ada

Gosok gigi 2 kali sehari Hanya berkumur-kumur

Kulit Bersih Bersih

Gatal Tidak ada Tidak ada

4. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Parameter Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi Tidur siang 1-2 jam, tidur Tidur siang tidak ada,
malam 6 -7 jam tidur malam ± 4 jam
karena nyeri pada
bagian paha kanan

Kualitas Nyenyak Susah tidur

Gangguan Tidak ada Nyeri pada bagian paha

kanan dan neck collar

Obat-obatan Tidak ada Tidak ada

5. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Nutrisi

Saat Pengkajian
A (Antropometri) BB : 56 kg TB :160 Cm
IMT : 21,8 Normal 18,5 - 25

B (Biokimia) HB : 10.8 ( L )
HT : 31 ( L )
C (Clinic) Konjungtiva tidak anemis, mulut tidak stomatitis, gigi
lengkap, dan turgor kulit baik.
D (Diet) Diet Nasi Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP), dengan
menu nasi, lauk, sayur, dan buah-buahan.
Minum : air putih ± 1500 ml

9
Cairan/ 24 jam
Input:
Makan 600 cc
Minum 600 cc
Terapi infus 1500 cc
Syring pump -
Darah -
Total 2700 cc

Output
Urine 1700 cc
BAB - cc
Muntah -
Diare -
Drain 200 cc
IWL 840 cc
Total 2740 cc
Balance cairan = 2740 – 2700 = + 40 cc
Keterangan:
Turgor= turgor kulit baik, kembali < 2 detik
Edema= tidak ada edema

6. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit :
Klien bernapas normal tanpa menggunakan alat bantu napas (oksigen), klien tidak punya
riwayat penyakit gangguan pernapasan yang berat.
Setelah sakit :
RR pasien 22 x/menit, bernapas normal tanpa menggunakan oksigen.

7. Kebutuhan Eliminasi
a. BAB

Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian

Frekuensi 1 x sehari 2-3 hari sekali

Jumlah - -

Konsistensi Lembek Lembek

Warna Kuning Kuning kecoklatan

Bau Khas Khas

Darah Tidak ada Tidak ada

10
 Keluhan Tidak ada Mengalami kesulitan
karena ada nyeri pada
bagian paha kanan

b. BAK

Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian

Frekuensi 5-6 kali sehari Terpasang DC

Jumlah 1200 cc 400 cc

Konsistensi Cair Cair

Warna Kuning jernih Kuning jernih

Bau Khas Khas

Darah Tidak ada Tidak ada

Keluhan Tidak ada Tidak ada

8. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Persepsi Sensori
a. Penglihatan
Klien memiliki panca indera yang normal dan dapat melihat dengan jelas.
b. Pendengaran
Fungsi pendengaran baik dan tidak berdenging.
c. Penciuman
Penciuman baik dapat mencium aroma wangi dan aroma minyak kayu putih.
d. Pengecapan
Klien dapat membedakan makanan asin, manis dan pahit.
e. Perabaan
Klien dapat menyebutkan tajam, tumpul,halus pada bagian tangan dan kaki
menggunakan bolpen yang diberikan sensasi oleh penanya.

Kognitif
Klien dapat menyebutkan dengan benar tempat dan orang disekitarnya, dan klien
mengetahui terkait alasan nyeri yang dialami dan harus dilakukan operasi.

9. Kebutuhan Termoregulasi

11
 Suhu tubuh klien normal 36,7 ºC, klien berkeringat karena suhu ruangan yang agak panas.
Klien dikipasi isterinya secara manual menggunakan kipas tangan.

10. Kebutuhan Konsep Diri

PARAMETER SAAT PENGKAJIAN

Gambaran diri Klien mengatakan saat ini sedang sakit, pasien mengetahui
sakitnya

Identitas diri
Klien mengetahui sebagai anak pertama dan seorang laki-laki,
klien mengetahui memiliki satu adik perempuan

Ideal diri
Klien ingin segera pulang dan cepat sembuh

Harga diri
Klien malu karena sakit dan kecelakaan

Peran Klien laki-laki menjadi seorang bapak dari 2 anak yaitu anak
laki-laki dan perempuannya.

11. Kebutuhan Stress Koping

Sebelum sakit :
Klien bekerja sehari-hari sebagai buruh pabrik, saat lelah pulang bekerja dan bosan di
rumah klien biasanya menonton tv atau membaca koran serta berkumpul dengan isteri dan
anaknya.
Selama sakit :
Selama dirumah sakit klien minta ditemani oleh isterinya, karena selama ditemani oleh
isterinya klien merasa tenang.

12. Kebutuhan Seksual-Reproduksi

Klien seorang laki-laki normal dan mempunyai 2 orang anak yaitu laki-laki dan perempuan.

13. Kebutuhan Komunikasi-Informasi tentang kesehatan

Klien mengetahui penyakitnya karena dijelaskan oleh petugas kesehatan.

14. Kebutuhan Rekreasi-Spiritual

12
 Selama sakit klien hanya tiduran di ruang perawatan dan pasien selalu dibimbing zikir oleh
isterinya dan berdoa agar cepat sembuh.

15. Kebutuhan Aman Nyaman

Pasien merasa nyeri : ( √ ) Ya ( ) Tidak

Tanggal/Jam
17/08/18 18/08/18 19/08/18 21/08/18 22/08/18
Klien Klien Klien Klien Klien
mengatakan mengatakan mengatakan mengatakan mengatakan
nyeri karena nyeri karena nyeri karena nyeri karena nyeri karena
P (Provoke)
patah tulang patah tulang patah tulang patah tulang patah tulang
pada bagian pada bagian pada bagian pada bagian pada bagian
paha kanan paha kanan paha kanan paha kanan paha kanan
Seperti Seperti Seperti Seperti
Seperti
Q (Quality) ditusuk- ditusuk- ditusuk- ditusuk-
ditusuk-tusuk
tusuk tusuk tusuk tusuk
R (Region) Kaki kanan Kaki kanan Kaki kanan Kaki kanan Kaki kanan
S (Scale) Skala VAS 4 Skala VAS 3 Skala VAS 2 Skala VAS 1 Skala VAS 0
T (Time) Intermitten Intermitten Intermitten Intermitten Tidak Nyeri

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Laboratorium, Tanggal 15 Agustus 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi Rasional
Hematologi
Hemoglobin 10,8 g/dL 13.00 - 16.00 L
13
 Hematokrit 31.0 % 40 – 54 L
Eritrosit 3.6 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 30.3 pg 27.00 – 32.00
MCV 86.8 fL 76 – 96
MCHC 34.8 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 11.6 10^3/uL 3.8 – 10.6 H
Trombosit 368.0 10^3/uL 150 – 400
RDW 13.9 % 11.6 – 14.80
MPV 7.9 fL 4.00 – 11.00
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 162 mg/dL 80-160 H
Ureum 17 mg/dL 15-39
Kreatinin 0.8 mg/dL 0.60-1.30
Elektrolit
Natrium 130 mmol/L 136-145 L
Kalium 4.4 mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 97 mmol/L 98-107 L

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

1. X Foto Femur Kanan AP-Oblique, Tanggal 20 Juli 2018
Klinis : Fraktur Femur dan Tibia Kanan
 Tampak terpasang fiksasi eksterna pada region femur kanan.
 Tampak diskontinuitas komplit pada intertrochanter os femur kanan dengan displacemen
segmen distal fraktur ke laterosuperior, aposisi dan alignment tidak baik.
 Tampak fraktur komplit kominutif pada 1/3 tengah os femur kanan dengan avulsi
sebagian segmen fraktur ke mediosuperior, aposisi dan alignment tidak baik.
 Tampak diskontinuitas komplit pada aspek lateralos patella kanan.
 Tak tampak dislokasi pada coxae joint dan knee joint.
 Tampak soft tissue swelling region femur kanan.
 Tak tampak lusensi soft tissue.

14
 Kesan :
 Fraktur komplit pada intertrochanter os femur kanan dengan displacementsegmen distal
fraktur ke laterosuperior, aposisi dan alignment tidak baik.
 Fraktur komplit kominutif pada 1/3 tengah os femur kanan dengan avulsi sebagian
segmen fraktur ke mediosuperior, aposisi dan alignment tidak baik.
 Fraktur komplit pada aspek lateral os patella kanan.

2. X Foto Cruris Kanan AP Lateral, Tanggal 20 Juli 2018

Klinis : Fraktur Femur dan Tibia Kanan
 Tampak terpasang fiksasi eksterna pada regio cruris dekstra.

15
 Tampak diskontinuitas komplit bentuk oblik pada malleolus medial os tibia kanan,
aposisi dan alignment baik.
 Tampak diskontinuitas komplit bentuk spiral pada 1/3 distal os fibula kanan, aposisi dan
alignment baik.
 Tak tampak dislokasi maupun subluksasi pada femorotibia joint, femoropatela joint,
tibiofibula proksimal joint, dan ankle joint kanan.
 Tak tampak soft tissue swelling.
 Tak tampak lusensi soft tissue.

Kesan :
 Fraktur komplit pada malleolus os tibia kanan, aposisi dan alignment baik.
 Fraktur komplit pada 1/3 distal os fibula kanan, aposisi dan alignment baik.

16
3. X Foto Femur Kanan Ap-Lateral, Tanggal 16 Agustus 2018
 Tampak terpasang fiksasi eksterna pada regio femur kanan.
 Tampak terpasang fiksasi interna berupa 1 buah plate dan 9 buah screw pada proksimal
sampai distal os femur kanan, kedudukan baik.
 Tampak terpasang drain dari arah lateral femur kanan dengan ujung pada proksimal regio
femur kanan.
 Masih tampak celah fraktur pada intertrochanter dan 1/3 tengah os femur kanan disertai
avulsi fragmen fraktur.
 Tak tampak dislokasi pada coxae joint dan knee joint.
 Tampak soft tissue swelling disertai lusensi soft tissue pada regio femur kanan (post op).

17
J. TERAPI
Jenis Terapi Dosis Rut Indikasi dan Cara Kerja Kontraindikasi Efek Samping

18
 e
Ringer Laktat 20 tpm makro IV Mengembalikan keseimbangan elektrolit Hipernatremia, Panas, infeksi pada
pada dehidrasi. kelainan ginjal, tempat
Cara kerja : sebagai sumber cairan dan
kerusakan sel penyuntikan,
elektrolit tubuh serta untuk meningkatkan
hati,laktat asidosis. trombosis vena atau
diuresis (penambah cairan kencing). Obat ini
flebitis.
juga memiliki efek alkalis, dimana ion laktat
dimetabolisasi menjadi karbon dioksida dan
air yang menggunakan hidrogen kation
sehingga menyebabkan turunnya keasaman.
Ceftriaxon 2gr/24 jam IV Mengatasi infeksi saluran napas, infeksi THT, Hipersensitif faeces encer / diare,
infeksi saluran kemih, sepsis, meningitis, terhadap antibiotic mual, muntah,
infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, cephalosporin dan stomatitis, glositis,
infeksi intra abdominal dan lain-lain. neonatus. pruritus, urtikaria,
Cara kerja : menghambat sintesis dinding sel
dermatitis alergi,
bakteri sehingga terjadi kebocoran sel bakteri
udema, eksantem,
dan bakteri lisis.
eritema multiforma.
Ketorolac 30mg/8jam IV Mengatasi nyeri akut yang berat dan jangka Hipersensitif Ulkus dan
pendek. terhadap ketorolac perdarahan saluran
Cara kerja : menghambat sintesis
dan perforasi. cerna
prostaglandin sehingga dapat mengurangi
rasa nyeri.
Metoclopramide 10gr/8 jam IV Untuk meringankan (mengurangi simptom Penderita Pusing,

19
diabetik gastroparesis akut dan yang kambuh gastrointestinal mengantuk., diare
kembali). Juga digunakan untuk hemorrhage, (pada pengguna
menanggulangi mual, muntah metabolik obstruksi mekanik dosis tinggi), sakit
karena obat sesudah operasi. Rasa terbakar atau perforasi. kepala, mulut
yang berhubungan dengan refluks esofagitis. Penderita kering, ruam pada
Cara kerja : menghambat relaksasi otot polos,
pheochromocytoma. kulit, payudara
sehingga respon kolinergik otot polos pada Penderita yang
terasa nyeri,
saluran pencernaan mengalami peningkatan. sensitif atau alergi
menstruasi yang
Kondisi tersebut mengakibatkan relaksasi
terhadap obat ini.
tidak teratur, detak
badan lambung menjadi tertunda dan
Penderita epilepsi
jantung yang cepat,
aktivitas pada antrum meningkat. Akibatnya
atau pasien yang
gangguan motorik
transit usus dan pengosongan lambung akan
menerima obat-obat
pada otot wajah,
lebih cepat.
yang dapat
mata, serta tubuh.
menyebabkan reaksi
ekstrapiramidal.

20
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISIS DATA
Nama Klien : Tn. H
No Rekam Medik : C 703664
Ruang Rawat : Rajawali 1 B
No Data Masalah Etiologi

1. DS : Nyeri Akut (00132) Agen Cidera Fisik (Multiple

- Klien mengeluh nyeri : Fraktur)
P: Klien mengatakan nyeri karena patah tulang pada
bagian paha kanan.
Q: Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R: Klien mengatakan nyeri di daerah ekstremitas
kanan bawah terutama bagian paha.
S: Klien mengatakan skala nyeri yaitu 4 (VAS 1-10).
T: Klien mengatakan nyeri intermitten.

DO :
- Klien tampak meringis kesakitan menahan nyeri.
- Terdapat luka post orif pada femur dextra.
- Terdapat nyeri tekan pada femur dextra.
- TTV : TD 120/70mmHg
HR 85 x/menit
RR 22 x/menit
T 36,70C
2. DS : Hambatan Mobilitas Fisik Gangguan Musculoskeletal
 Klien mengatakan nyeri ketika menggerakkan (00085) (multiple fraktur)
kaki kanannya.
 Klien mengatakan takut menggerakan kaki

21
 kanannya.

DO :
 Kekuatan otot ekstremitas bawah 1 | 1.
 Skor index barthel klien adalah 4 (ketergantungan
total).
 Hasil radiologi tanggal 16 Agustus 2018:
 Tampak terpasang fiksasi eksterna pada regio
femur kanan.
 Tampak terpasang fiksasi interna berupa 1 buah
plate dan 9 buah screw pada proksimal sampai
distal os femur kanan, kedudukan baik.
 Tampak terpasang drain dari arah lateral femur
kanan dengan ujung pada proksimal regio
femur kanan.
 Masih tampak celah fraktur pada
intertrochanter dan 1/3 tengah os femur kanan
disertai avulsi fragmen fraktur.
 Tak tampak dislokasi pada coxae joint dan knee
joint.
 Tampak soft tissue swelling disertai lusensi soft
tissue pada regio femur kanan (post op).

3. DS : Risiko Infeksi (00004) Luka Post Orif Fraktur Femur

- Klien mengatakan nyeri pada luka di bagian Dekstra
ekstremitas bawah post orif femur dextra.

DO :
- Terdapat luka jahitan pada tibia dekstra.

22
 - Terdapat luka post orif pada femur dextra.
- Terdapat drain sebanyak 200 cc.
- Hasil Laboratorium tanggal 15 Agustus 2018:
Leukosit 11.6 x 10^3/uL
- TTV : TD 120/70mmHg
HR 85 x/menit
RR 22 x/menit
T 36,70C

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. H
No Rekam Medik : C 703664
Ruang Rawat : Rajawali 1B

23
 No Dx Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi
(Kode Nanda)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (multiple 17 Agustus 2018 22 Agustus 2018
fraktur) (00132)

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan 17 Agustus 2018 22 Agustus 2018
musculoskeletal (multiple fraktur) (00085)

3. Risiko infeksi berhubungan dengan luka post orif fraktur 17 Agustus 2018 22 Agustus 2018
femur dekstra (00004)

III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. H
No Rekam Medik : C 703664
Ruang Rawat : Rajawali 1 B
Tgl N Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan TTD
o
24
 D
x
17/8/ 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam, nyeri klien NIC: Manajemen Nyeri (1400) Widya
2018 dapat teratasi dengan kriteria hasil : a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
NOC : Tingkat Nyeri (2102) termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
Indikator Berat
Cukup
Sedang Ringan
Tidak frekuensi, kualitas dan factor presipitasi.
berat ada b. Observasi reaksi non verbal dari
Nyeri yang dilaporkan 1 2 3 4 5
ketidaknyamanan.
Panjangnya episode
nyeri
1 2 3 4 5 c. Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk
Mengerang/menangis 1 2 3 4 5 mengetahui pengalaman nyeri pasien.
Ekspresi nyeri wajah 1 2 3 4 5 d. Ajarkan tentang teknik non farmakologi untuk
Mengerinyit 1 2 3 4 5 mengurangi nyeri: nafas dalam.
Mengeluarkan e. Tingkatkan istirahat
1 2 3 4 5
keringat f. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
analgetik untuk mengurangi nyeri.

NIC : Pemberian Analgetik (2210)

a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat.
b. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi.
c. Cek riwayat alergi.
d. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali.
e. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat.
17/8/ 2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5x24 jam, hambatan NIC: Perawatan Tirah Baring (0740) Widya
2018 mobilisasi fisik berkurang dengan kriteria hasil sebagai berikut : a. Ubah posisi tiap dua jam (prone, supine,
NOC: Posisi Tubuh: Berinisiatif Sendiri (0203) miring).
Indikator
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak b. Mulai latihan aktif/pasif rentang gerak sendi
terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu pada semua ekstremitas.
c. Topang ekstremitas pada posisi fungsional,

25
 Bergerak 1 2 3 4 5 gunakan foot board pada saat selama periode
dari posisi paralysis flaksid.
duduk ke
posisi
d. Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur
berbaring posisi.
e. Bantu meningkatkan keseimbangan duduk.
Berpindah 1 2 3 4 5 f. Kaji skala kekuatan otot.
dari posisi
satu ke g. Kaji skala index barthel.
posisi lain h. Awasi bagian kulit di atas tonjolan tulang.
sambil i. Kolaboratif dengan bagian fisioterapi.
berbaring
NIC : Terapi Latihan : Ambulasi (0221)
a. Beri pasien pakaian yang tidak mengekang.
b. Sediakan tempat tidur berketinggian rendah
yang sesuai.
c. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi.
d. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan.
e. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi.

17/8/ 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam, risiko NIC :Perawatan Luka (3660) Widya
2018 infeksi klien dapat teratasi dengan kriteria hasil: a. Jelaskan prosedur perawatan luka pada klien
NOC : Penyembuhan luka : primer (1102) dan keluarga.
Sangat Tidak b. Inspeksi adanya kemerahan, bengkak, ukuran
Indikator Besar Sedang Terbatas
besar ada dan bau.
Edema daerah
1 2 3 4 5 c. Catat ukuran luka.
sekitar luka
Bau busuk d. Bersihkan luka dengan normal saline atau
1 2 3 4 5 cairan pembersih nontoksik.
dari luka
Peningkatan e. Bersihkan dari area bersih ke area luar.
1 2 3 4 5
suhu kulit f. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi.
g. Gunakan alat dan bahan steril untuk perawatan
NOC : Kontrol Risiko : Proses Infeksi (1924) luka.

26
 Tidak
Jarang Kadang Sering
Secara h. Berikan balutan yang sesuai dengan keadaan
pernah konsisten luka.
Indikator menunju menunju menunju
menunju menunju
kkan
kkan kkan kkan
kkan
i. Amati luka setiap ganti balutan.
Mengidentifik j. Ajarkan pasien dan keluarga cara menjaga
asi tanda dan 1 2 3 4 5 balutan agar tetap kering.
gejala infeksi k. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-
Menggunakan tanda infeksi pada luka.
strategi unuk
1 2 3 4 5
mendesinfeksi
barang-barang NIC: Kontrol Infeksi (6540)
Menggunakan a. Memonitor TTV.
alat pelindung 1 2 3 4 5 b. Monitor tanda dan gejala infeksi.
diri c. Ganti infus setiap 3x24 jam.
Mencuci d. Batasi jumlah pengunjung.
1 2 3 4 5
tangan
e. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
Melakukan
tindakan dengan pasien.
segera untuk 1 2 3 4 5 f. Dorong masukan cairan dan nutrisi cukup
mengurangi (TKTP).
risiko g. Monitor hitung jenis dan leukosit.
h. Kolaborasi pemberian terapi antibiotik.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

CATATAN TINDAKAN
Nama Klien : Tn.A
No Rekam Medik : C 687889

27
Ruang Rawat : Rajawali 1 B
Tanggal No. Jam Tindakan Keperawatan Hasil (Evaluasi Formatif) TTD
DX
17/8/2018 I 09.00 - Melakukan pengkajian nyeri secara PQRST. - S : Klien mengatakan: Widya
P : nyeri karena patah tulang pada
bagian paha kanan.
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R : nyeri di daerah ekstremitas kanan
bawah terutama bagian paha.
S : skala nyeri 4 (VAS 1-10).
T : nyeri intermitten.

- O : Klien tampak meringis menahan

sakit ketika nyeri timbul.

09.10 - Melihat catatan medis instruksi analgesik - S:- Widya

yang diresepkan, obat, dosis, dan frekuensi. - O : Klien mendapatkan injeksi analgetik
ketorolac 30 mg/8 jam.

09.15 - Melatih teknik napas dalam untuk - S : Klien mengatakan mau melakukan Widya
mengurangi nyeri. teknik napas dalam untuk mengurangi
nyeri yang dialami.
- O : Klien tampak kooperatif mengikuti
praktik teknik napas dalam yang di
demonstrasikan oleh perawat.
09.30 - Mengobservasi TTV. Widya
- S:-
- O : TD 120/70 mmHg
HR 85 x/menit
RR 22 x/menit
T 36,70C

28
 14.00 - Memberikan obat injeksi ketorolac - S : - Widya
30 mg/8 jam. - O : Klien tenang dan kooperatif saat
dilakukan injeksi.

II 09.40 - Mengatur posisi klien agar tetap nyaman. - S : Klien mengatakan nyaman dengan Widya
posisi tidur tanpa menggunakan bantal
karena pada leher klien tampak
terpasang neck collar.
- O : Klien tampak rileks.

- Melakukan ROM pasif untuk jari-jari kaki - S : Klien mengatakan mampu Widya
09.50
sebelah kanan yang terpasang orif. menggerakkan jari kaki sebelah kanan
dengan perlahan.
- O : Klien tampak kooperatif melakukan
ROM pasif.

10.00 - Mengkaji skala kekuatan otot ekstremitas - S:- Widya

bawah. - O :Kekuatan otot ekstremitas bawah
1 | 1.

- S:- Widya
10.05
- Mengkaji skala index barthel. - O : Skor index barthel klien adalah 4
(ketergantungan total).
Widya
10.10 - S:-
- Mengawasi bagian kulit di bagian tulang - O : Tidak tampak adanya lesi atau luka
belakang dan tulang ekor karena sering posisi di area kulit tulang belakang dan tulang
tiduran. ekor.
III 08.00 - Memonitor tanda-tanda infeksi pada luka. - S:- Widya

29
 - O : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
pada luka seperti bengkak, terdapat push,
dan demam.

08.05 - Memonitor haluaran drain pada bagian post -S : Widya

orif fraktur femur dekstra. -O : Terdapat drain sebanyak 200 cc.
08.10 Widya
- Membersihkan luka dengan normal saline. -S :
-O : Luka dibersihkan dengan larutan
NaCl.
08.15 -S : Widya
- Mempertahankan teknik balutan steril ketika -O : Teknik ganti balutan tampak sudah
melakukan perawatan luka dengan tepat. dilakukan dengan steril.
08.30 -S : Widya
- Melihat catatan medis instruksi antibiotik -O : Klien mendapatkan injeksi antibiotik
yang diresepkan, obat, dosis, dan frekuensi. ceftriaxon 2 gr/24 jam.
12.00 -S : - Widya
- Memberikan obat injeksi antibiotik ceftriaxon -O : Klien tenang dan kooperatif saat
2 gr/24 jam. dilakukan injeksi.
12.20 Widya
-S : -
- Mengambil spesimen darah vena untuk -O : Klien tampak kooperatif saat
pemeriksaan darah rutin, termasuk pengambilan darah.
pemantauan kadar leukosit.
18/8/2018 I 14.30 - Melakukan pengkajian nyeri secara PQRST. - S : Klien mengatakan: Widya
P : nyeri karena patah tulang pada
bagian paha kanan.
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R : nyeri di daerah ekstremitas kanan

30
 bawah terutama bagian paha.
S : skala nyeri 3 (VAS 1-10).
T : nyeri intermitten.

- O : Klien tampak meringis menahan

sakit ketika nyeri timbul.

14.40 - Melihat catatan medis instruksi analgesik - S:- Widya

yang diresepkan, obat, dosis, dan frekuensi. - O : Klien mendapatkan injeksi analgetik
ketorolac 30 mg/8 jam.

- Mengevaluasi teknik napas dalam untuk - S : Klien mengatakan masih ingat teknik Widya
14.50
mengurangi nyeri. napas dalam untuk mengurangi nyeri
yang dialami.
- O : Klien tampak melakukan teknik
napas dalam dengan benar.

15.00 - Mengobservasi TTV. - S:- Widya

- O : TD 110/80 mmHg
HR 80 x/menit
RR 20 x/menit
T 36,30C

II 15.10 - Mengatur posisi klien agar tetap nyaman. - S : Klien mengatakan nyaman dengan Widya
posisi tidur tanpa menggunakan bantal
karena pada leher klien tampak
terpasang neck collar.
- O : Klien tampak rileks.
15.10
- Melakukan ROM pasif untuk jari-jari kaki - S : Klien mengatakan mampu Widya

31
 sebelah kanan yang terpasang orif. menggerakkan jari kaki sebelah kanan
dengan perlahan.
- O : Klien tampak kooperatif melakukan
ROM pasif.
15.20
- Mengkaji skala kekuatan otot ekstremitas - S:- Widya
bawah. - O :Kekuatan otot ekstremitas bawah
1 | 2.

15.30 - Mengkaji skala index barthel. - S:- Widya

- O : Skor index barthel klien adalah 5
(ketergantungan berat).

15.40 Widya
- Mengawasi bagian kulit di bagian tulang - S : -
belakang dan tulang ekor karena sering posisi - O : Tidak tampak adanya lesi atau luka
tiduran. di area kulit tulang belakang dan tulang
ekor.
III 16.00 - Memonitor tanda-tanda infeksi pada luka. - S:- Widya
- O : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
pada luka seperti bengkak, terdapat push,
dan demam.

16.15 - Memonitor haluaran drain pada bagian post -S : Widya

orif fraktur femur dekstra. -O : Terdapat drain sebanyak 50 cc.

16.20 - Mempertahankan teknik balutan steril ketika -S : Widya

melakukan perawatan luka dengan tepat. -O : Teknik ganti balutan tampak sudah
dilakukan dengan steril.

32
 Widya
16.30 - Melihat catatan medis instruksi antibiotik -S :
yang diresepkan, obat, dosis, dan frekuensi. -O : Klien mendapatkan injeksi antibiotik
ceftriaxon 2 gr/24 jam.
Widya
17.00 - Memantau hasil laboratorium terbaru pada -S : -
tanggal 18 Agustus 2018 terutama kadar -O : Kadar leukosit 13.3 x 10^3/uL.
leukosit .

19-8-2018 I 09.00 - Melakukan pengkajian nyeri secara PQRST. - S : Klien mengatakan: Widya
P : nyeri karena patah tulang pada
bagian paha kanan.
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R : nyeri di daerah ekstremitas kanan
bawah terutama bagian paha.
S : skala nyeri 2 (VAS 1-10).
T : nyeri intermitten.

- O : Klien tampak meringis menahan

sakit ketika nyeri timbul.

09.10 - Melihat catatan medis instruksi analgesik - S:- Widya

yang diresepkan, obat, dosis, dan frekuensi. - O : Klien mendapatkan injeksi analgetik
ketorolac 30 mg/8 jam.

09.15 - Mengevaluasi teknik napas dalam untuk - S : Klien mengatakan masih ingat teknik Widya
mengurangi nyeri. napas dalam untuk mengurangi nyeri
yang dialami.
- O : Klien tampak melakukan teknik
napas dalam dengan benar.
09.30 Widya
- Mengobservasi TTV.
33
 - S:-
- O : TD 120/80 mmHg
HR 76 x/menit
RR 20 x/menit
T 36,20C

14.00 - Memberikan obat injeksi ketorolac Widya

30 mg/8 jam. - S:-
- O : Klien tenang dan kooperatif saat
dilakukan injeksi.
II 09.40 - Mengatur posisi klien agar tetap nyaman. - S : Klien mengatakan nyaman dengan Widya
posisi tidur tanpa menggunakan bantal
karena pada leher klien tampak
terpasang neck collar.
- O : Klien tampak rileks.

09.50 - Melakukan ROM pasif untuk jari-jari kaki - S : Klien mengatakan mampu Widya
sebelah kanan yang terpasang orif. menggerakkan jari kaki sebelah kanan
dengan perlahan.
- O : Klien tampak kooperatif melakukan
ROM pasif.
10.00 Widya
- Mengkaji skala kekuatan otot ekstremitas - S:-
bawah. - O :Kekuatan otot ekstremitas bawah
1 | 2.

10.05 - S:- Widya

- Mengkaji skala index barthel. - O : Skor index barthel klien adalah 5
10.10 (ketergantungan berat).
Widya
- S:-
- Mengawasi bagian kulit di bagian tulang

34
 belakang dan tulang ekor karena sering posisi - O : Tidak tampak adanya lesi atau luka
tiduran. di area kulit tulang belakang dan tulang
ekor.
III 08.00 - Memonitor tanda-tanda infeksi pada luka. - S:- Widya
- O : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
pada luka seperti bengkak, terdapat push,
dan demam.

08.05 - Memonitor haluaran drain pada bagian post -S : Widya

orif fraktur femur dekstra. -O : Terdapat drain sebanyak 40 cc.

08.10 - Membersihkan luka dengan normal saline. -S : Widya

-O : Luka dibersihkan dengan larutan
NaCl.

08.15 -S : Widya
- Mempertahankan teknik balutan steril ketika -O : Teknik ganti balutan tampak sudah
melakukan perawatan luka dengan tepat. dilakukan dengan steril.

08.30 -S : Widya
- Melihat catatan medis instruksi antibiotik -O : Klien mendapatkan injeksi antibiotik
yang diresepkan, obat, dosis, dan frekuensi. ceftriaxon 2 gr/24 jam.
12.00 Widya
-S : -
- Memberikan obat injeksi antibiotik ceftriaxon -O : Klien tenang dan kooperatif saat
2 gr/24 jam. dilakukan injeksi.

21-8-2018 I 09.00 - Melakukan pengkajian nyeri secara PQRST. - S : Klien mengatakan: Widya
P : nyeri karena patah tulang pada
bagian paha kanan.
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
berangsur-angsur hilang
R : nyeri di daerah ekstremitas kanan

35
 bawah terutama bagian paha.
S : skala nyeri 1 (VAS 1-10).
T : nyeri intermitten.

- O : Klien tampak meringis menahan

sakit ketika nyeri timbul.

- Melihat catatan medis instruksi analgesik - S:- Widya

09.10 yang diresepkan, obat, dosis, dan frekuensi. - O : Klien mendapatkan injeksi analgetik
ketorolac 30 mg/8 jam.

- Mengevaluasi teknik napas dalam untuk - S : Klien mengatakan masih ingat teknik Widya
09.15
mengurangi nyeri. napas dalam untuk mengurangi nyeri
yang dialami.
- O : Klien tampak melakukan teknik
napas dalam dengan benar.

09.30 - Mengobservasi TTV. - S:- Widya

- O : TD 120/90 mmHg
HR 78 x/menit
RR 20 x/menit
T 36,40C
14.00 - Memberikan obat injeksi ketorolac
30 mg/8 jam. - S:- Widya
- O : Klien tenang dan kooperatif saat
dilakukan injeksi.
II 09.40 - Mengatur posisi klien agar tetap nyaman. - S : Klien mengatakan nyaman dengan Widya
posisi tidur tanpa menggunakan bantal
karena pada leher klien tampak
terpasang neck collar.
- O : Klien tampak rileks.

36
 09.50
- Melakukan ROM pasif untuk jari-jari kaki - S : Klien mengatakan mampu Widya
sebelah kanan yang terpasang orif. menggerakkan jari kaki sebelah kanan
dengan perlahan.
- O : Klien tampak kooperatif melakukan
ROM pasif.
10.00
- Mengkaji skala kekuatan otot ekstremitas - S:- Widya
bawah. - O :Kekuatan otot ekstremitas bawah
1 | 3.
10.05
- Mengkaji skala index barthel. - S:- Widya
- O : Skor index barthel klien adalah 9
(ketergantungan sedang).

10.10
Widya
- Mengawasi bagian kulit di bagian tulang - S : -
belakang dan tulang ekor karena sering posisi - O : Tidak tampak adanya lesi atau luka
tiduran. di area kulit tulang belakang dan tulang
ekor.
III 08.00 - Memonitor tanda-tanda infeksi pada luka. - S:- Widya
- O : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
pada luka seperti bengkak, terdapat push,
dan demam.

08.05 - Memonitor haluaran drain pada bagian post -S : Widya

orif fraktur femur dekstra. -O : Terdapat drain sebanyak 12 cc.

08.10 - Membersihkan luka dengan normal saline. -S : Widya

-O : Luka dibersihkan dengan larutan

37
 NaCl.
08.15 Widya
- Mempertahankan teknik balutan steril ketika -S :
melakukan perawatan luka dengan tepat. -O : Teknik ganti balutan tampak sudah
dilakukan dengan steril.
08.30 Widya
- Melihat catatan medis instruksi antibiotik -S :
yang diresepkan, obat, dosis, dan frekuensi. -O : Klien mendapatkan injeksi antibiotik
ceftriaxon 2 gr/24 jam.
12.00 Widya
- Memberikan obat injeksi antibiotik ceftriaxon -S : -
2 gr/24 jam. -O : Klien tenang dan kooperatif saat
dilakukan injeksi.
22-8-2018 I 09.00 - Melakukan pengkajian nyeri secara PQRST. - S : Klien mengatakan: Widya
P : nyeri karena patah tulang pada
bagian paha kanan.
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
berangsur-angsur hilang.
R : nyeri di daerah ekstremitas kanan
bawah terutama bagian paha.
S : skala nyeri 0 (VAS 1-10).
T : nyeri tidak dirasakan lagi.

- O : Klien tampak rileks dan tidak

meringis kesakitan lagi.
09.15 - Mengevaluasi teknik napas dalam untuk - S : Klien mengatakan masih ingat teknik Widya
mengurangi nyeri. napas dalam untuk mengurangi nyeri
yang dialami.
- O : Klien tampak melakukan teknik
napas dalam dengan benar.

38
 09.30 - Mengobservasi TTV. - S:- Widya
- O : TD 120/70 mmHg
HR 80 x/menit
RR 20 x/menit
T 36,20C
II 09.40 - Mengatur posisi klien agar tetap nyaman. - S : Klien mengatakan nyaman dengan Widya
posisi tidur tanpa menggunakan bantal
karena pada leher klien tampak
terpasang neck collar.
- O : Klien tampak rileks.

- Melakukan ROM pasif untuk jari-jari kaki - S : Klien mengatakan mampu Widya
09.50
sebelah kanan yang terpasang orif. menggerakkan jari kaki sebelah kanan
dengan perlahan.
- O : Klien tampak kooperatif melakukan
ROM pasif.

10.00 - Mengkaji skala kekuatan otot ekstremitas - S:- Widya

bawah. - O :Kekuatan otot ekstremitas bawah
1 | 4.

10.05 - S:- Widya

- Mengkaji skala index barthel. - O : Skor index barthel klien adalah 11
(ketergantungan sedang).
10.10 Widya
- S:-
- Mengawasi bagian kulit di bagian tulang - O : Tidak tampak adanya lesi atau luka
belakang dan tulang ekor karena sering posisi di area kulit tulang belakang dan tulang
tiduran. ekor.

39
III 08.00 - Memonitor tanda-tanda infeksi pada luka. - S:- Widya
- O : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
pada luka seperti bengkak, terdapat push,
dan demam.

08.05 - Melepas drain atas instruksi dari DPJP. -S : Widya

-O : Drain sudah dilepas dan tidak ada
tanda-tanda infeksi disekitar bekas
pemasangan drain.

- Membersihkan luka dengan normal saline. -S : Widya

08.10
-O : Luka dibersihkan dengan larutan
NaCl.

-S : Widya
08.15 - Mempertahankan teknik balutan steril ketika -O : Teknik ganti balutan tampak sudah
melakukan perawatan luka dengan tepat. dilakukan dengan steril.

-S : Widya
08.30 - Melihat catatan medis instruksi antibiotik -O : Klien mendapatkan injeksi antibiotik
yang diresepkan, obat, dosis, dan frekuensi. ceftriaxon 2 gr/24 jam.

-S : - Widya
12.00 - Memberikan obat injeksi antibiotik ceftriaxon -O : Klien tenang dan kooperatif saat
2 gr/24 jam. dilakukan injeksi.

40
V. EVALUASI KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. H
No Rekam Medik : C 703664
Ruang Rawat : Rajawali 1 B
Tanggal Diagnosa Jam Evaluasi Sumatif/SOAP TTD
Keperawatan
22-8-2018 Nyeri akut 14.00 S : Klien mengeluh nyeri : Widya
berhubungan P: Klien mengatakan nyeri karena patah tulang pada bagian paha kanan.
dengan agen cidera Q: Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk berangsur-angsur hilang.
fisik (multiple R: Klien mengatakan nyeri di daerah ekstremitas kanan bawah terutama bagian paha.
fraktur) (00132) S: Klien mengatakan skala nyeri yaitu 0 (VAS 1-10).
T: Klien mengatakan nyeri tidak dirasakan lagi.

O: - Klien tidak meringis kesakitan lagi menahan nyeri.

- Terdapat luka post orif pada femur dextra.

- Tidak terdapat nyeri tekan pada femur dextra.
- TTV : TD 120/80mmHg
HR 70 x/menit
RR 20 x/menit

T 36,10C

A : Masalah nyeri akut teratasi.

Tujuan Kriteria
Hasil Yang Ingin Hasil Implementasi
Dicapai

41
 Nyeri yang
4 (ringan) 4 (ringan)
dilaporkan
Panjangnya episode
4 (ringan) 4 (ringan)
nyeri
Mengerang/menangi
4 (ringan) 5 (tidak ada)
s
Ekspresi nyeri wajah 4 (ringan) 4 (ringan)
Mengernyit 4 (ringan) 4 (ringan)
Mengeluarkan
4 (ringan) 5 (tidak ada)
keringat

P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST).
- Observasi reaksi nonverbal klien terhadap nyeri.
- Ajarkan teknik non farmakologi napas dalam.
- Monitor TTV.
- Kolaborasi pemberian analgesik.
Hambatan mobilitas 14.00 S : - Klien mengatakan nyeri ketika menggerakkan kaki kanannya. Widya
fisik berhubungan - Klien mengatakan tidak takut menggerakan kaki kanannya.
dengan gangguan
musculoskeletal O : - Kekuatan otot ekstremitas bawah 1 | 4.
(multiple fraktur)
(00085) - Skor index barthel klien adalah 11 (ketergantungan sedang).

A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi.

Tujuan Kriteria
Hasil Yang Ingin Hasil Implementasi
Dicapai
Bergerak dari posisi
3 (cukup
duduk ke posisi 3 (cukup terganggu)
terganggu)
berbaring
Berpindah dari posisi
3 (cukup
satu ke posisi lain 3(cukup terganggu)
terganggu)
sambil berbaring

42
 P : Lanjutkan intervensi
- Atur posisi klien agar tetap nyaman.
- Lakukan ROM pasif untuk jari-jari kaki sebelah kanan yang terpasang orif.
- Kaji skala kekuatan otot ekstremitas bawah.
- Kaji skala index barthel.
- Awasi bagian kulit di bagian tulang belakang dan tulang ekor karena sering posisi
tiduran.

Risiko infeksi 14.00 S : - Klien mengatakan nyeri pada luka di bagian ekstremitas bawah post orif femur Widya
berhubungan dextra.
dengan luka post
orif fraktur femur O : - Terdapat luka jahitan pada tibia dekstra.
dekstra (00004)
- Terdapat luka post orif pada femur dextra.
- Drain di aff pada tanggal 22 Agustus 2018 dan tidak ada tanda-tanda infeksi
disekitar bekas pemasangan drain.
- Hasil Laboratorium terakhir pada tanggal 18 Agustus 2018:
Leukosit 13.3 x 10^3/uL.

- TTV : TD 120/80mmHg
HR 70 x/menit
RR 22 x/menit

T 36,10C

A : Masalah risiko infeksi tidak terjadi.

Penyembuhan luka : primer (1102)

Tujuan Kriteria Hasil Implementasi

Hasil Yang Ingin

43
 Dicapai
Edema daerah sekitar luka 5 (tidak ada) 5 (tidak ada)
Bau busuk dari luka 5 (tidak ada) 5 (tidak ada)
Peningkatan suhu kulit 5 (tidak ada) 5 (tidak ada)

Kontrol Risiko : Proses Infeksi (1924)

Tujuan Kriteria
Hasil Yang Ingin Hasil Implementasi
Dicapai
Mengidentifikasi tanda dan
5 (tidak ada) 5 (tidak ada)
gejala infeksi
Menggunakan strategi
unuk mendesinfeksi 5 (tidak ada) 5 (tidak ada)
barang-barang
Menggunakan alat
5 (tidak ada) 5 (tidak ada)
pelindung diri
Mencuci tangan 5 (tidak ada) 5 (tidak ada)
Melakukan tindakan
segera untuk mengurangi 5 (tidak ada) 5 (tidak ada)
risiko

P : Lanjutkan intervensi:
- Monitor tanda-tanda infeksi pada luka.
- Monitor haluaran drain pada bagian post orif fraktur femur dekstra.
- Bersihkan luka dengan normal saline.
- Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka dengan tepat.
- Kolaborasi pemberian antibioik.

44