ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

M DENGAN ADHF
DIRUANG ICU A2 RS BHAYANGKARA TK. 1
R SAID SUKANTO

OLEH : LELA MAEIRTA NUR HAZLINDA

195140070

PROFESI NERS UNIVERSITAS RESPATI

INDONESIA 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT TN. M DENGAN ADHF
DIRUANG ICU A2

Nama Mahasiswa : Lela Maeirta Nur Hazlinda

NIM : 195140070
Tanggal praktek : 08-02-2021

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M Umur : 59
No RM :01165414 Jenis Kelamin :Laki-laki
Tanggal lahir :12-09-1965 Hari Rawat :1
Agama :Islam status : kawin
Alergi :Tidak ada BB : 70Kg
Alamat :
Diagnosa Masuk :obs dyspnea ec ADHF, AFRVR, aki dd CKD

ALASAN MASUK ICU/CVCU :

klien dengan keluhan dada berdeba-debar, sesak nafas, sesak semakin berat saat
beraktifitas, mudah lelah, batuk berdahak, kedua kaki bengkak, Riwayat sakit jantung
dengan obat rutin simvastatin 20mg, bisoprolol 2,5mg.

PENGKAJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN UMUM

kardiovaskuler Klien mengatakan dada terasa berdebar-debar,
Inspeksi : terdapat pembesaran vena jugularis
Palpasi : normal , tidak ada benjolan abnormal di daerah dada
Perkusi : apek jantung normal.
Auskultasi : BJ 1 & 2 normal,
Tidak ada palpitasi, CRT >3 detik, nyeri dada (+)
Akral dingin, kulit pucat.
TD :80/60 mmHg
HR :138x/m
 D. Kep Penurunan curah jantung (D. 0011)
Resiko perfusi perifer tidak efektif (D. 0009)
Pernafasan Klien mengatakan batuk berdahak, sesak nafas
Inspeksi : penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada (+),pernafasan
cuping hidung (+),bentuk dada simetris kanan kiri
Palpasi : tidak ada benjolan di daerah dada,
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : terdengar bunyi ronchi seluruh lapang paru,
RR : 38x/m
SPO2 : 99 %
PH: 7,16, PCO2 : 30 PO2 : 39,O2 saturasi : 60 HCO3 11 BE -18 Total
Co2 11
D. Kep Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001)
Gangguan pertukaran gas (D.0003)
Gangguan Ventilasi spontan (D. 0004)
Neurobehavior Kesadaran apatis GCS E3 M 5 V4
Respon +/+
reaksi pupil +/+
pupil isokor 2mm/2mm
D.Kep Tidak ada
Gastrointestinal Inspeksi : mulut terlihat kotor,mukosa bibir kering
Auskultasi : bising usus normal 10-12 x/menit, supel,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi terdengan tympani
mual (-) muntah (-)
BAB normal
D.Kep Tidak ada
Nutrisi Nafsu makan menurun,lemas,turgor kuliat normal. BB : 70kg TB 170
cm tidak terpasang NGT.
D.Kep Resiko deficit nutrisi (D. 0032)
Cairan Klien sering meninta minum, terlihat benkak pada daerah kaki, vitting
edema
Diuresis 1,5 ml/kkBB/jam, urin berwarna kuning,
D. kep Hipervolemi (D.0022)
Musculoskeletal Pergerakan sendi normal, tidak ada kekakuan dan nyeri sendi/otot,
kekuatan otot 5/5/5/5
cepat Lelah saat beraktifitas, semua aktivitas di bantu perawat
 D.Kep Intoleransi aktivitas (D. 0056)
Genitourinaria Normal, tidak ada pembesaran kelenjar prostat, pasien terpasang cateter,
D.Kep Tidak ada
Integument dan Tidak ada lesi pada kulit, kulit terlihat kering,
sensori
D.Kep Tidak ada
Endokrin Terdapat hipoglikemia, GDS :40 mg/dL
D.Kep Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027)
Psikososial Klien tampak gelisah, keluarga yang menunggu ada anak pertama.
D.Kep Ansietas (D.0080)
Istirahat/ tidur Tidur kurang lebih 4-6 jam dalam 24 jam, susah masuk waktu tidur, dan
sulit tidur,
D.Kep Gangguan pola tidur (D.0055)

MONITORING TIAP JAM

A. Hemodinamik :
Pukul TD HR MAP
10.00 80/60 mmHg 138 x/m 66
11.00 90/60 mmHg 130x/m 70
12.00 90/60 mmHg 126 x/m 70

B. Kesadaran
Pukul CVP Irama Jantung Nyeri dada Spo2
10.00 - irreguler (+) 99%
11.00 - irreguler (-) 98%
12.00 - irreguler (-) 98%

C. Respirasi :
Pukul Tipe Ventilasi
10.00 O2 Non Rebreathing Mask 15 Lpm
11.00 O2 Non Rebreathing Mask 15 Lpm
12.00 02 Non Rebreting Mask 15 Lpm

D. Neuro :
Pukul 10.00 11.00 12.00
Kesadaran GCS E3M5V4 E3M5V4 E3M5V4
Mata 2mm/2mm 2mm/2mm 2mm/2mm
Reaksi pupil +/+ +/+ +/+
Kaki +/+ +/+ +/+
Tangan +/+ +/+ +/+

E. Cairan masuk ;
 Pukul Line 1 Line 2 Line 3 enteral Total
10.00 21 cc 2, 52cc - 50cc 23,52 cc
11.00 21cc 2.52cc 53,13 50cc 76, 65 cc
12.00 21 cc 2,52cc 53,13 50cc 76, 65 cc

F. Cairan keluar :
Pukul NGT Urine BAB Drain Total
10.00 25 cc 20cc - - 45 cc
11.00 - 20cc - - 20 cc
12.00 - 20cc - - 20 cc

TERAPI/PROGRAM
Terapi parenteral
1. Nacl 0,9 % 7 tpm (21cc/jam)
2. Bicnat 175 meq + nacl 0,9 % 250 habis dalam 8 jam
3. Dobutamine 3 micro
Terapi Enteral
1. Makan lunak 3x/ hari 1150kkal
Injeksi :
1. Inj. Cefoperazone 2x 1gr
2. Inj ranitidine 2x 50 mg
3. Inj Ca glukonas 1x1
4. Inj lasik 3x20 mg
5. Inj fargoxin 1 amp extra
6. Drip D40 % 2 flash ekstra
Peroral :
1. Asam folac 3x1
2. Bicnat 3x1
3. Caco3 3x1
4. Aspilet 1x80 mg
5. Simvastatin 1x 20 mg
6. Digoxin 1x 0,25 mg

HASIL UJI DIAGNOSTIK

Tanggal 08-02-2021
Hb : 14,2 Natrium 128
Leukosit :17.660 Kalium 5,9
HT : 42 Clorida 97
Trombosit 116.000 Procalcitonin (PCT) 24,36
GDS 40 mg/dL Ureum 133
PH: 7,16 Creatinine 2,6
PCO2 : 30
PO2 : 39 Gambaran EKG
O2 saturasi : 60 AF rapid
HCO3 11
BE -18 Thorax :
Total Co2 11 AF rapid
Albumin 3,3
SGOT : 8546, 0
SGPT : 3398,5
 ANALISA DATA
Nama klien :TN. M No Register :01165414
Umur :59 tahun Diagnosa medis :Obs Dyspnea ec ADHF AF, aki dd cKD, imbalance electrolit
Ruang rawat : ICU A2 Alamat :

TGL & JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

08-02-2020 DS :
- Klien mengatakan sesak nafas di sertai batuk
dahak susah keluar
- Nafas terasa ngos ngosan
- Sesak bertambah jika beraktivitas berlebihan
DO :
- Cenderung tidur
- Suara nafas ronchi diseluruh lapang paru
- Penggunaan otot bantu pernafasan
- Pernafasan cuping hidung
- TD : 80/60 mmHg, Hr :138x/m, Sh : 36,7,
RR : 38x/m Spo2 99 %,
Peningkatan beban kerja jantung Bersihan jalan napas tidak efektif
-peningkatan kekuatan kontraksi (D.0001)
ventrikel kiri – bagian belakang –
katup incompetent – peningkatan
afterload – peningkatan LA
afterload – peningkatan tekanan
kapiler pulmonal- edema bronkus
– penumpukan cairan/secret

01-02-2021 DS : Perubahan preload /afterload - Penurunan curah jantung

 - Klien mengatakan dada terasa berdebar- Peningkatan beban kerja jantung (D.0008)
debar – peningkatan kontraksi ventrikel
- Klien mengatakan cepat lelah kiri-
- Sesak nafas
DO :
- Edema
- Akral dingin
- Distensi vena jugularis
- Warna kulit pucat
- Gambaran jantung aritmia
- TD : 80/60 mmHg, Hr :133x/m, Sh : 36,7,
RR : 38x/m Spo2 99%,
08-02-2021 DS : Peningkatan beban kerja jantung Gangguan pertukaran gas
- Klien mengatakan tidak nafsu makan -peningkatan kekuatan kontraksi (D.0003)
- Sering mual ventrikel kiri – bagian belakang –
DO : katup incompetent – peningkatan
- Mukosa bibir kering, turgor kulit sedang afterload – peningkatan LA
- BB : 50Kg, TB 170 Kg IMT 17,30 afterload – peningkatan tekanan
- Makan habis ¼ porsi kapiler pulmonal- edema
- Tampak lemas pulmonal
PH: 7,16, PCO2 : 30 PO2 : 39,O2 saturasi : 60
HCO3 11 BE -18 Total Co2 11
 PRIORITAS DIAGNOSA
1. Penurunan curah jantung (D.0008)
2. Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001)
3. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)

RENCANA TINDAKAN
NO DX TUJUAN & KH INTERVENSI RASIONALISASI TTD
1. Penurunan setelah dilakukan Perawatan jantung I.02075) - Takikardi biasanya muncul meskipun
curah tindakan keperawatan Observasi saat pasien dalam kondisi istirahat
jantung diharapkan curah jantung 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan untuk mengkompensasi penurunan
(D.0008) meningkat. curah jantung kontraktilitas ventricular
Kriteria hasil : 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder - S1 dan S2 mungkin terdengar lemah
(curah jantung penurunan curah jantung akibat penurunan kemampuan jantung
L.02008) 3. Monitor intake dan output cairan untuk memompa
1.Tanda vital dalam 4. Monitor keluhan nyeri dada - Ginjal merespon penurunan curah
rentang normal Terapeutik jantung dengan mempertahankan air
2.Kekuatan nadi perifer 1. Berikan terapi terapi relaksasi untuk dan natrium.
meningkat mengurangi strees, jika perlu - Istirahat fisik diperlukan untuk
 3. Tidak ada edema 2. Berikan posisi nyaman meningkatkan efisiensi kontraksi
Edukasi jantung dan menurunkan konsumsi
1. Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi oksigen miokard
2. Anjurkan berakitifitas fisik secara bertahap
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

Management cairan (I. 03098)

Observasi
1. Monitor status hidrasi
2. Monitor berat badan harian
3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
4. Monitor status hemodinamik
Terapeutik :
1. Catat intake output dan balance cairan /24 jam
2. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan intravena jika perlu
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu.

2. Bersihan Setelah dilakukan Management jalan napas (I.01011) - Mengetahui tingkat keadekuatan oksigen
jalan napas tindakan keperawatan Observasi: yang masuk Ketika klien bernafas
tidak efektif diharapkan pola nafas - Monitor pola napas (frekuensi, kedalam dan usaha - Mengetahui adanya jenis sumbatan jalan
(D.0001) membaik. napas) nafas dan menetukan Tindakan
Kriteria hasil : - Monitor bunyi nafas tambahan (mis gurgling, selanjutnya
(pola nafas L.01004) snoring,ronchi) - Jalan napas yang bebas sumbatan dapat
1. Frekuensi nafas dalam - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) mengefektifkan oksigenasi
rentang normal Terapeutik - Memaksimalkan ekspansi paru
2. Tidak ada - Pertahankan kepatenan jalan napas - Mengencerkan sputum
pengguanaan otot - Posisikan semi fowler atau fowler - Mengurangi sumbatan jalan nafas
bantu pernafasan - Berikan minum hangat, lakukan fisioterapi dada - Usaha mengeluarkan dahak dengan batuk
Pasien tidak menunjukkan - Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik. - Untuk mengencerkan dahak, dan
tanda dipsnea - Lakukan hiperoksigensi sebelum melakukan membuka bronkus
penghisapan lendir endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep
magil
- Berikan oksigenasi
Edukasi:
- Anjurkan minum 2000ml/hari jika tidak ada kontra
indikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik,
 Terapi oksigen (I.01026)
Observasi:
- Monitor kecepatan aliran oksigen - Aliran oksigen yang tidka sesuai dapat
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi menimbulakan ketidaknyamanan pada
- Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan pasien
atelectasis - Pemberian dosis oksigen yang tidak
- Monitor intergritas mukosa hidung akibat sesuai akan menimbulkan kerusakan pada
pemasangan oksigen. paru dan membuat pasien keracunan
Terapautik : terhadak oksigen
- Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea, - Pembersihan dilakukan agar tidak
jika perlu memperparah infeksi
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Siapkan dan atur pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan jika perlu
Kolaborasi :
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen
- Kolaborasi penggunakan oksigen saat aktivitas

3. Gangguan Setelah dilakukan Management asam basa (I.02036) - Untuk menentukan Tindakan selanjutnya
Pertukaran tindakan keperawatan Observasi: untuk mengatasi masalah asam basa
Gas diharapkan pertukaran - Identifikasi penyebab ketidak seimbangan asam - Menentukan jenis gangguan asam basa
(D.0003) gas meningkat. basa yang dialami klien
 - Monitor frekuensi dan kedalaman napas - Ventilasi mekanik diberikan guna
Kriterian hasil : - Monitor status neurologis memperingan kerja paru dalam mengatasi
(Pertukaran gas - Monitor irama dan frekuensi jantung gangguan pertukaran gas dengan
L.01003) - Monitor perubahan PH, PCO2 dan HCO3 menentuka setting mode yang sesuai
1.Dipsnea menurun Terapeutik:
2.bunyi nafas tambahan - Ambil specimen darah arteri untuk pemeriksaan
menurun AGD
3.pola nafas membaik - Berikan oksigen sesuai indikasi
4. PCO2 dan O2 membaik Edukasi :
- Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya
gangguan asam basa
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN
No.Dx tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTd
1 08.02.21 10.00 - Melakukaan identifikasi penyebab penurunan curah S: klien mengatakan dada masih berdebar-debar Zr. Lela
jantung O: klien tampak pucat, akral dingin, cenderung tidur,
- Melakukan observasi TTV TD : 90/60 mmHg
 TD :80/60 mmHg, Hr : 138x/m RR 38 x/m Sh ; 36,7 HR : 126 x/m
10.30 Spo2 99 % RR : 30 x/m
- Melakukan perekaman EKG 12 lead Spo2 : 99%
Interprestasi EKG AF rapid Edema daerah kaki.
- Melakukan pemberian posisi nyaman A : masalah penurunan curah jantung belum teratasi
Posisi semi fowler P : intervensi dilanjutkan
11.00 - Melakukan kolaborasi pemberian antiaritmia - Observasi TTV
Inj fargoxine 1 amp ektra/IV bolus pelan selama 15 m3nit - Observasi adanya syok kardiogenik
11.15 - Memberikaan terapi diuretic lasik 30 mg - Pantau ketat cairan yang masuk dan keluar
11.30 - Memberikan terapi drip dobutamine 3 micro Zr. Lela
- Mencatat intake dan output klien
- Melakukan kolaborasi pemberian cairan intravena nacl
3% 500 cc /24 jam.

2 08.02.21 10.10 - Mengidentifikasi pernafasan klien S: klien mengatakan masih sesak, sulit mengeluarkan Zr. Lela
Terdapat bnyi nafas tambahan ronchi basah di seluruh dahak
lapang paru. RR : 38x/m O: retraksi dada (+) pernafasan cuping hidung (+)
- Memberikan posisi semi fowler TD : 90/60 mmHg
Posisi klien semi fowler HR : 126 x/m
- Melakukan ches fisioterapi dada RR : 30 x/m
Dilakukan pada daerah dada depan dan belakang Spo2 : 99%
 - Mlakukan suction pelan karena klien masih apatis
Terdapat secret dengan konsistensi cair,
- Memberikan minumair hangat
Klien minum 50 cc air hangat
Secret kental
A : bersihan jalan nafas belum teratasi Zr. Lela
P : intervensi dilanjutkan
- Lakukan suction berkala jika pasien tidak
kooperatif untuk melakukan batuk efektif
- Kolaborasi pemberian broncodilator atau
mukolitik

3 08.02.21 10.15 - Mengambil sample darah arteri S: klien mengatakan masih sesak Zr. lela
PH: 7,16, PCO2 : 30 PO2 : 39,O2 saturasi : 60 HCO3 11 BE O: gelisah, sulit bernafas,
-18 Total Co2 11 TD : 90/60 mmHg
11.45 - Memberikan pemasangan infus intravena HR : 126 x/m
Infus terpasang 2 line di tangan kanan dan kiri RR : 30 x/m
- Melakukan koreksi bicnat 175 meq + 250 cc Nacl 0,9% Spo2 : 99%
habis dalam 8 jam Terdapat koreksi bicnat di tangan kanan dan tidak
- Memberikan kompres dingin pada area infus terbakar
A : masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi AGD 2 jam setelah bicnat habis
- Observasi kepatenan intravena klien
1. 09-02-21 10.00 - Melakukan observasi TTV S: klien mengatakan dada masih berdebar-debar Zr. Lela
TD :100/60 mmHg, Hr : 119 x/m RR 25 x/m Sh ; 36,5 O: klien tampak pucat, akral dingin, kesadaran
 Spo2 99 % Composmentis GCS E4M6V5, edema pada kaki
- Melakukan perekaman EKG 12 lead berkurang, kulit kering (+)
Interprestasi EKG AF rapid. Irama irregular HR 128x/m TD : 100/60 mmHg
- Melakukan pemberian posisi nyaman HR : 109 x/m
Posisi semi fowler RR : 25 x/m
10.30 - Melakukan kolaborasi pemberian antiaritmia Spo2 : 99%
Inj fargoxine ½ amp ektra/IV bolus pelan selama 15 Edema daerah kaki.
m3nit A : masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian
11.00 - Memberikaan terapi diuretic lasik 30 mg P : intervensi dilanjutkan Zr lela
- Memberikan terapi drip dobutamine 2 micro - Observasi TTV
- Mencatat intake dan output klien - Observasi adanya syok kardiogenik
- Mengambil sample darah vena untuk pengecekan - Pantau ketat cairan yang masuk dan keluar
elektrolit - Monitoring hasil elektrolit

2 09-02-21 10.00 - Mengidentifikasi pernafasan klien S: klien mengatakan sesak berkurang Zr lela
Terdapat bnyi nafas tambahan ronchi basah di seluruh O: retraksi dada (+) pernafasan cuping hidung (-)
lapang paru berkurang. RR : 25x/m terpasang O2 simple mask 6 lpm
10.15 - Memberikan posisi semi fowler TD : 100/60 mmHg
Posisi klien semi fowler HR : 109 x/m
11.45 - Melakukan ches fisioterapi dada RR : 25 x/m
Dilakukan pada daerah dada depan dan belakang Spo2 : 99%
12.00 - Mengajarkan klien batuk efektif Secret cair berlendir Zr. lela
 Klien melakukan batuk efektif seperti yang diajarkan. A : bersihan jalan nafas teratasi sebagian
- Membatasi cairan masuk pada klien P : intervensi dilanjutkan
- Ajarkan batuk efektif
- Batasi cairan masuk
3 09-02-21 - Mengambil sample darah arteri S: klien mengatakan sesak berkurang, Zr. Lela
PH: 7,35, PCO2 : 33 PO2 : 88,O2 saturasi : 98 HCO3 15 BE O: klien tampak sudah mulai tenang, tidak gelisah,
-7 Total Co2 17 TD : 100/60 mmHg
- Memberikan kolaborasi pemberian terapi oksigen 6 lpm HR : 109 x/m
simple mask RR : 25 x/m
- Mengobservasi adanaya sianosis Spo2 : 99%
Klien tidak terdapat sianosis, tetapi akral masih dingin terpasang O2 simple mask 6 lpm
- A : masalah gangguan pertukaran gas teratasi
P : intervensi dilanjutkan Zr lela
- Observasi pernafasan
- Observasi adanya tanda-tanda gangguan
pertukaran gas berulang.