Nama: Erie Meilani

Nim: 32722001D19027

Prodi: DIII Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P DENGAN POST OP CTR EC SOL

DIRUANG ICU/HCU RSUD R. SYAMSUDIN SH KOTA SUKABUMI

Hari / Tanggal : Kamis, 10 Maret 2022

Pukul : 14.00 WIB
Ruang : ICU/GICU

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. P

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku/ Bangsa : sunda

Status Perkawinan : sudah menikah

Alamat : kp. Cikupa rt 03/08

Tanggal masuk RS : 08-03-2022

No. RM : R00257130

Diagnosa Medis : Post op ctr ec sol

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri di bagian bekas luka op
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat pengkajian klien mengatakan nyeri pada bagian bekas op, nyeri disebabkan Ketika
sedang makan, nyeri seperti di tusuk-tusuk dengan skala nyeri 3 (0-10) dan nyeri berhenti
Ketika sedang tidak makan saja
c. Riwayat Penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan keluarga
e. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai Riwayat alergi obat ataupun alergi makanan

3. Pengkajian Primer:

Airway Clear

Breathing RR: 21x/menit

SPO2: 100%

Terpasal oksigen nasal canul

Circulations CRT: <2 detik

Td: 126/83 mmhg

N: 106x/menit

S: 36,2 C

Terpasang infus Nacl 20 Tpm

Disability Pupil: isokor 3/3

GCS: E4V5M5 (compos mentis)

Eksposure Terdapat luka post op di kepala

 Folley chateter Terpasang cateter urine

Jumlah urine 100cc/jam

4. Pengkajian Sekunder:

a. Pemeriksaan TTV
TD: 126/83 mmhg
Nadi: 106x/menit
RR: 21x/menit
Spo2: 100%
S: 36,2 C
b. Pengkajian Fisik ( Head to toe )

1) Kepala: simetris, ada luka post op, rambut penduk bersih

2) Mata: simetris, pupil 3mm/3mm, sclera anikterik, konjungtiva tidak anemis
3) Telinga: simetris, tidak ada pengeluaran cairan, bersih dan tidak ada gangguan
pendengaran
4) Hidung: simetris, bersih, terpasang oksigen nasal kanul 4 lpm
5) Mulut: gigi bersih, mulut bersih, tidak terdapat pembesaran tonsil, mukosa bibir
lembab
6) Dada:
a) Jantung
I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordi teraba di ICS ke 5
P: tidak terdapat kardiomegali
A: bunyi jantung regular
b) Paru-paru
I: tidak ada jejas, nafas cepat
P: vocal fremitus teraba lemah
P: sonor
A: vesikuler
7) Abdomen
 I: Tidak terdapat luka
P: Tidak ada nyeri tekan
P: Timpani
A: Tidak ada bising usus
8) Leher: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
9) Ekstremitas:
a) Atas: terpasang infus NaCl kekuatan otot 5/5
b) Bawah: kekuatan otot 5/5
10) Genitalia: terpasang kateter no 16

c. Kebutuhan Nutrisi

Sebelum sakit kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi oleh dirinya sendiri dan tanpa gangguan,
namun setelah sakit kebutuhan nutrisi di puasakan 1x24 jam dan setelah selesai puasa
sedikit-sedikit mulai minum air putih

d. Pola Eliminasi

Sebelum sakit pola eliminasi tidak ada gangguan namun setelah sakit pola eliminasi
terganggu, terpasang folley cateter no 16 urin produktif 100cc/jam

e. Kebutuhan Istirahat Tidur

Tidak ada ganggua pola istirahat tidur sebelum sakit ataupun sesudah sakit
f. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman dan Biopsikossosio dan Spiritual Pasien

a. Tingkat ketergantungan
Sebelum sakit klien mandiri namun setelah sakit klien dibantu oleh perawat dan
keluarga
b. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit personal hygiene normal mandi 2x1 hari, sikat gigi 2x1hari, dan
keramas 1x2 hari, namun setelah sakit mandi hanya di lap, belum sikat gigi dan
belum keramas
1. Pemeriksaan penunjang
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
1 Hemoglobin 14.3 13-17 g/dL
2 Leukosit 8.100 4,000-10,000 /uL
3 Hematokrit 42 40-54 %
4 Eritrosit 5.2 4.4-6.0 Juta/uL
5 MCV 80.7 80-100 fl
6 MCH 27.5 26-34 pg
7 MCHC 34.1 32-36 g/dL
8 Trombosit 232,000 150,000- /uL
450,000
9 Glukosa darah 127 <140 mg/dL
sewaktu
10 Natrium (Na) 140 137-150 mmol/L
11 Kalium (K) 3.8 3.5-5.5 mmol/L
12 Calcium 8.1 8-10.4 mg/dL
13 Clorida (Cl) 109 94-108 mmol/L

2. Pengobatan
No Nama terapi Dosis
1 RL
2 NaCl
3 Analgetic / tutofusin
4 Midazolam
A. Analisa Data
No Tanggal Data Etiologi Masalah
1 10 maret 2022 DS: klien tak sadar Obstruksi jalan Ketidak
DO: nafas efektifan
- Terpasang polanafas
ETT/Ventilator Kesulitan
- Terpasang oksigen bernafas
nasal canul 4lpm
- Terpasang ova Ketidak
- Td: 126/83 efektifan pola
- N: 79 nafas
- RR: 16
- Spo2: 100%
2 11 Maret 2022 DS: klien mengeluh nyeri Agen cedera Nyeri akut
DO: fisik
- TD: 116/72
- N: 106x/menit Luka post op
- RR: 21x/menit
- : 36,3 C Terputus
- SPO2: 100% kontinuitas
- Skala nyeri: 3 jaringan
- Terdapat luka di
area kepala Nyeri akut
- Panjang luka -+ 15
cm
- Tertutup kasa
bersih
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. Pola nafas tidak efektif b.d disfungsi neuvomuskular
 C. Implementasi
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 Nyeri akut b.d agen - Melakukan pengkajian S: klien mengatakan
cedera fisik nyeri secara komprehensif nyeri masih terasa
termasuk lokasi, di area luka post op
karakteristik, durasi O: klien belum bisa
frekuensi, kualitas dan mengontrol nyeri
faktor presipitasi skala nyeri 3 (0-10)
- Mengajarkan teknik A: masalah belum
relaksasi nafas dalam teratasi
- Mengatur posisi yang P: intervensi
nyaman dan aman dilanjutkan
2. Pola nafas tidak efektif - Monitor jumlah pernafasan S: klien mengatakan
b.d disfungsi - Monitor tanda-tanda vital tidak terlalu sesak
neuvomuskular - Posisikan pasien posisi O: klien
fowler mengatakan sudah
- Ajarkan Teknik bernafas bisa mengontrol
dan relaksasi yang benar sesak nafas
A: Masalah teratasi
P: intervensi
dilanjutkan

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik