ASUHAN KEPERAWATAN NY.

‘’R’’ DENGAN PNEUMONIA

DI INSTALASI CRITICAL CARE RSUD UNGARAN

Oleh:

Kristiani
1808078

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2018/2019
 ASUHAN KEPERAWATAN NY. ‘’R’’ DENGAN PNEUMONIA
DI INSTALASI CRITICAL CARE
RSUD UNGARAN

1. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 25 Februari 2019
Jam pengkajian : 09:00 WIb
Ruang : ICU
No. Reg : 194839
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. R
Usia : 82 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk/Pengkajian : 25 Februari 2018 jam 08:00 WIB
No. Register : 194839
Diagnosa Medik : Pneumonia
Alamat : Wringin putih rt 06/02 Bergas, Ungaran

B. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS

Pasien mengalami sesak nafas.

C. PENGKAJIAN PRIMER
a. AIRWAY
Pasien batuk dan terdapat secret yang sulit keluar.
b. BREATHING
RR 28x/I, Irama teratur, menggunakan otot bantu pernafasan, ada nafas cuping
hidung.
c. CIRCULATION
Tekanan darah 134/58 mmHg, Nadi 80x/I, teraba kuat, suhu 36,7oC, Spo2 95%,
akral hangat, capillary refill < 3 detik.
d. DISABILITY
Kesadaran klien : Composmetis E4 V5 M6 total ; 15
 e. EKSPOSURE/ ENVIRONMENT/ EVENT
Tidak terdapat luka, tidak terdapat jejas pada thorak.
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengalami penurunan kesadaran, terpasang alat bantu pernapasan, pasien
dibawa ke icu karena mengalami sesak nafas berat, bicara kacau dan gelisah.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga mengatakan pasien pernah mengalami penyakit TB paru dan dinyatakan
sembuh pada tahun 2007.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit menurun dalam keluarga pasien.
d. Anamnesa singkat
 Allergies
Keluarga mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat-
obatan.
 Medikasi
Keluarga mengatakan jika pasien sakit, keluarga membawa pasien berobat ke
klinik dokter.
 Past Illnes
Keluarga mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien merasakan sesak
nafas dan batuk-batuk.
 Last meal
Klien terakhir makan jam 06:00 Wib
 Event of injury
Keluarga mengatakan Sesak nafas yang dirasakan pasien muncul secara tiba –
tiba meskipun tidak sedang kecapekkan.
 Keadaan umum
Pasien mengalami kesadaran menurun, memakai alat bantu pernapasan dan
mengalami kelemahan.
 Kesadaran
Delirium, GCS :15(E4M6V5).
 Tanda-tanda vital
TD : 134/58 mmHg,N : 80x/mnt, RR :15x/mnt, S: 36,7 oC SPO2 : 95%
e. Pemeriksaan head to toe
 Kepala
Bentuk mesochepal, rambut beruban tidak mudah dicabut, tidak ada benjolan
dan kulit kepala bersih.
 Mata
Anemis(-), ikterik (-), reflek pupil ka/ki (+)/(+) diameter kurang lebih 3 mm,
reflek terhadap cahaya baik.
 Telinga
Bersih, tidak ada luka, tidak ada serumen, pendengaran berkurang.
 Hidung
Bersih, tidak ada luka, tidak ada polip,terdapat nafas cuping hidung, terpasang
NRM.
 Mulut
Gigi bersih, tidak ada sariawan, lidah bersih, mukosa bibir lembab dan pucat.
 Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis,
serta tidak ada nyeri tekan.
 Paru-paru :
I: Tampak bentuk simetris dada kanan dan kiri, tampak ada retraksi dada,
dengan pernafasan dangkal.
Pa: traktil premitus kanan dan kiri seimbang, getaran dinding dada(+),
pengembangan dada simetris, retraksi dada (+).
Pe: sonor
Au: terdapat suara nafas tambahan yaitu ronchi.
 Jantung :
I: ictus cordis tampak.
Pa: ictus cordis teraba teraba di SIV (2 LM CS)
Pe: terdapat bunyi redup.
Au: bunyi jantung 1–2 reguler, tidak ada suara tambahan seperti gallop
maupun mur-mur.
 Abdomen :
I : bentuk cembung.
Au : Bising Usus (+) 20 x/mnt.
 Pe : terdapat suara timpani.
Pa : tidak terdapat nyeri tekan.
 Ekstremitas
Kekuatan otot ekstremitas atas :4/4 dan ekstremitas bawah :4/4.
Tidak terdapat edema pada ekstremitas atas, tidak ada kekakuan sendi.
 Genetalia
Bersih

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Photo Thorax (24/2/2019)
(Cardiomegali, gambaran pneumonia dd/edema pulmo)
2. Labolatorium (24/2/2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
1. Hemoglobin 14,4 g/dl 11,7 - 15,5
2. Leukosit 9,42 10^9/L 3,6 – 11,0
3. Eritrosit 4,96 10^12/L 3,80 – 5,20
4. Hematokrit 44,3 % 35 – 47
5. Trombosit 254 10^9/L 150 – 400
6. Eosinofil 0,0 % 2-4
7. Basofil 0,2 % 0–2
8. Netrofil 74,0 % 28 – 78
9. Limfosit L 18,8 % 25 – 40
10. Monosit L 7,0 % 2–8
11. Glukosa sewaktu 133 mg/dl 75-140
12. Trigliserida 71 mg/dl 35-140
13. Kolesterol total 164 mg/dl <200
14. LDL- kolesterol 87 mg/dl 37-92
15. HDL-kolesterol 62,8 mg/dl <130
16. Ureum H 48 mg/dl <42
17. Creatinin H 1,63 mg/dl 0,45-1.00
18. Asam urat 6,4 mg/dl 2-7
19. SGOT 23 U/L 0-35
20. SGPT 11 U/L 0-35
 21. Natrium 135,1 mmol/L 135-147
22. Kalium H 5,14 mmol/L 3,5-5,0
23. Chlorida 99,3 mmol/L 98-107

F. TERAPI MEDIS
1. paracetamol 500 mg/ 8 jam
2. OBH sirup 1 sendok/8 jam
3. Candesartan 16 mg/24 jam
4. Furosemid 40 mg/24 jam
5. ISDN 5mg/8 jam
6. Citicolin 1000mg/24 jam
7. Asam folat 400 mg/24 jam
8. Omeprazol 40mg/12 jam
9. Ondancentron 4 mg/12 jam
10. Ceftriaxon 1000mg/12 jam
11. Levoflaxin 100 mg/ 24 jam
12. Metil prednison 30 mg/12 jam
13. Nebilizer (ventolin & flixotide)
14. NRM 10 lpm
 G. ANALISA DATA
No Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah
1. Senin, DS : - Klien mengatakan Sekresi yang tertahan Ketidak efektifan
25/2/20
19 batuk – batuk dan dahak sulit bersihan jalan

di keluarkan nafas

DO: - TD :134/ 58 mmHg

- HR : 80

- Spo2 95%

- RR 15 x/mnt

- Klien nampak gelisah

2 Senin, DS : - klien mengatakan sesak Perubahan membran Gangguan

26/2/20 alveolar-kapiler
19 DO : pertukaran gas

- Spo2 95%

- RR 15

- Pasien nampak gelisah

- Adanya nafas cuping

hidung

- Nafas cepat dan dangkal

3 Senin, DS : pasien mengatakan lemas Ketidakseimbangan Intoleransi

25/2/20
19 DO: - pasien nampak antara suplay dan aktifitas

menggunakan alat bantu kebutuhan oksigen

napas NRM

- Pasien nampak lemah

- RR 15 x/mnt

- Spo2 95%
 - HR 80

- Pasien nampak

berbaring di kasur

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b/d sekresi yang tertahan

2. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran alveolar-kapiler

3. Intoleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

I. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tgl/jam Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

/dx
1. Senin, Setelah dilakukan NIC
25/2/2019
tindakan asuhan - Manajemen jalan nafas

keperawatan selama 3x 24 1. Monitor pemberian oksigen, vital

jam bersihan jalan nafas sign tiap 4jam

pasien dapat teratasi 2. Monitor status respirasi: adanya

dengan kriteria hasil : suara nafas tambahan

1. Klien mampu 3. Posisikan kepala tempat tidur 30-

mengidentifikasi dan 45 derajat untuk mencegah aspirasi

mencegah faktor yang dan mengurangi dispnea.

dapat menghambat 4. Ajarkan teknik nafas dalam dan

jalan nafas batuk efektif

2. Tidak ada suara nafas 5. Kolaborasi dengan tim medis untuk

abnormal pemberian oksigen dan terapi

 3. Mampu mengeluarkan nebulizer

sputum dari jalan

nafas

4. Tidak ada dipsnea,

sianosis, dan mampu

bernafas dengan

mudah

2. Senin, Setelah dilakukan asuhan NIC

25/2/2019
keperawatan selama 3x24 1. Kaji dispnea, takipnea, bunyi

jam, gangguan pertukaran napas, peningkatan upaya

gas dapat teratasi dengan pernapasan, ekspansi thoraks, dan

kriteria hasil : kelemahan.

1. Melaporkan tak 2. Ajarkan dan mendukung

adanya/penurunan pernapasan bibir selama ekspirasi

dispnea 3. Tingkatkan tirah baring, batasi

2. Klien menunjukan aktifitas, dan bantu kebutuhan

tidak ada gejala distress perawatan diri sehari-hari sesuai

pernapasan keadaan klien

3. Menunjukan perbaikan 4. Lakukan pemeriksaan AGD,

venilasi dan oksigen Penurunan kadar O2(PO2) dan atau

jaringan adekuat saturasi, peningkatan PCO2

dengan gas darah arteri menunjukan keburukan untuk

dalam rentang normal. intervensi atau perubahan program

 terapi

3. Senin, Setelah dilakukan asuhan NIC

25/2/2019
keperawatan selama 3x 24 Energy Management

jam klien tidak mengalami 1. Observasi adanya pembatasan klien

intoleransi aktivitas, dalam melakukan aktivitas

dengan kriteria hasil : 2. Dorong pasien untuk

1. Berpartisipasi dalam mengungkapkan perasaan terhadap

aktivitas fisik tanpa keterbatasan

disertai peningkatan 3. Kaji adanya faktor yang

tekanan darah, nadi menyebabkan kelelahan

dan RR 4. Monitor nutrisi dan sumber yang

2. Mampu melakukan adekuat

aktivitas sehari-hari 5. Monitor pasien akan adanya

secara mandiri kelelahan fisik dan emosi secara

berlebihan

6. Monitor respon kasdiovaskuler

terhadap aktivitas

Activity Therapy

1. Kolaborasi dengan tenaga

rehabilitasi medic dalam

merencanakan program terapi yang

tepat.

2. Bantu pasien untuk

mengidentivikasi aktivitas yang

mampu dilakukan
 3. Bantu untuk memilih aktivitas

konsisten yang sesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi dan

social

4. Bantu untuk mendapatkan alat bantu

aktivitas seperti kursi roda, krek

5. Bantu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas.

J. IMPLEMENTASI
Jam/ Implementasi Respon TTD
tanggal
Senin 1. Memonitor status Ds : klien mengatakan batuk- batuk dan
25/2/20
19 respirasi sulit mengeluarkan dahak
09:30
Do :

- RR= 15

- Spo2 95%

- HR = 80 x/mnt

- Klien nampak batuk- batuk

- Ada nafas cuping hidung

- Nampak gelisah

09.00 2. Mengkaji dispnea, Ds : klien mengatakan sesak nafas

takipnea, bunyi DO:

napas, peningkatan - Adanya nafas cuping hidung

 upaya pernapasan, - Klien nampak gelisah

ekspansi thoraks, dan - Klien mengalami dipsnea

kelemahan. - Spo2 95%

- RR = 15 x/mnt

10.00 3. Memonitor toleransi Ds : klien mengatakan lemas

aktifitas pasien DO:

- Klien nampak menggunakan alat

bantu nafas NRM

- Klien nampak lemah

- Kegiatan adl sebgaian dibantu

keluarga

10.30 4. Memberikan terapi Ds: -

O2 NRM 10 lpm Do : - klien nampak nyaman

- Gelisah klien berkurang

- SpO2 96%

- RR 20 x/mnt

11.00 5. Memberikan posisi Ds : klien mengatakan sesak nafas

nyaman berkurang

Do : - klien nampak nyaman

- Sesak nafas berkurang

- SpO2 97%

- RR 20 x/mnt
12.00 6. Memberikan Ds : klien mengatakan batuk- batuk

nebulizer berkurang

Do : - batuk klien nampak berkurang

- Klien nampak nyamna

- RR 20 x/mnt

- Klien nampak batuk2 dan

mengeluarkan sekret

Selasa, 1. Mengajarkan pasien Ds : klien mengatakan batuk dan sulit

26/2/20
19 teknik nafas dalam mengelurakan dahaknya

14.30 dan batuk efektif Do : - klien batuk-batuk

- Sekret tidak keluar

- RR 19 x/mnt

- Spo2 96 %

15.00 2. Membantu pasien Ds : klien mengatakan lemas untuk

dalam melakukan beraktifitas

aktifitas sehari-hari Do : - klien nampak lemas

makan dan minum, - Klien nampak berbaring di tempat

bak dan bab tidur

(menggunakan - Klien mengunakan O2 NRM

pampers) - Kekuatan otot

4 4

4 4
16.30 3. Melakukan Ds : klien mengatakan takut

pemeriksaan AGD Do : - Spo2 96 %

- RR 18 x/mnt

- Klien nampak sesak

- Menggunakan terapi O2 NRM

Rabu, 1. Membantu klien Ds : klien mengatakan ingin pulang

27/2/20
19 untuk memilih Do : - klien nampak mampu makan
14.30
melakukan aktifitas dengan tanpa bantuan

sesuai kemampuan - Klien melakukan kegiatan sesuai

dan kekuatan fisiknya kemapuan

15.30 2. Memberikan terapi Ds : klien mengatakan sesak nafas

O2 kanul berkurang

Do : - SpO2 96 %

- RR 18 x/mnt

- Sesak nafas klien nampak

berkurang

- Klien menggunakan O2 nasal

kanul

17.00 3. Mengajarkan dan

Ds : klien mengatakan sesak nafas
mendukung
berkurang
pernapasan bibir
Do : - Spo2 96 %
selama ekspirasi
- RR 18 x/mnt

- Menggunakan O2 nasal kanul

 K. EVALUASI
Tanggal Dx. Kep Evaluasi Ttd
Senin, Ketidak S: klien mengatakan batu-batuk dan dahak sulit keluar
25/2/2019 efektifan O: - klien nampak batuk-batuk
13.00 bersihan - HR 80 x/mnt
jalan - RR 15 x/mnt
nafas - TD 134/58
- Spo2 95%
A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor pemberian oksigen, vital sign tiap 4jam
2. Monitor status respirasi: adanya suara nafas tambahan
3. Posisikan kepala tempat tidur 30-45 derajat untuk
mencegah aspirasi dan mengurangi dispnea.
4. Ajarkan teknik nafas dalam dan batuk efektif

Gangguan S : klien mengatakan sesak nafas

pertukaran O : - nampak menggunakan nafas cuping hidung
gas - Klien nampak gelisah
- Klien nampak bicara tanpa arti
A : Gangguan pertukaran gas belum taratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji dispnea, takipnea, bunyi napas, peningkatan

upaya pernapasan, ekspansi thoraks, dan

kelemahan.

2. Ajarkan dan mendukung pernapasan bibir selama

ekspirasi.

3. Tingkatkan tirah baring, batasi aktifitas, dan bantu

kebutuhan perawatan diri sehari-hari sesuai

 keadaan klien.

4. Lakukan pemeriksaan AGD, Penurunan kadar

O2(PO2) dan atau saturasi, peningkatan PCO2

menunjukan keburukan untuk intervensi atau

perubahan program terapi

Intoleransi S : klien mengatakan lemas

aktivitas O : - klien nampak berbaring di tempat tidur
- Kekuatan otot
4 4
4 4

- Klien menggunaka alat bantu nafas O2 NRM

A : intoleransi aktifitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan

terhadap keterbatasan.

2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan.

3. Monitor nutrisi dan sumber yang adekuat.

4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan

emosi secara berlebihan

Selasa, Ketida S: klien mengatakan batuk- batuk berkurang dan dahak

26/2/2019 efektifan belum bisa keluar
bersihan O: - RR 18 x/mnt
jalan - Spo2 96%
nafas - HR 80 x/mnt
- Klien nampak batuk-batuk
A : ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
 P : lanjut intervensi
- Nebulizer
- Posisikan pada semi fowler
- Pemberian terapi O2 sesuai kebutuhan

Gangguan S : klien mengatakan sesak nafas berkurang

pertukaran O : - Spo2 96%
gas - RR 18 x/mnt
- HR 68
- Menggunakan O2 nasal kanul
A : Gangguan pertukaran gas teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Pemeriksaan BGA
- Ajarkan dan mendukung pernapasan bibir selama
ekspirasi
- Tingkatkan tirah baring, batasi aktifitas, dan bantu
kebutuhan perawatan diri sehari-hari sesuai keadaan
klien

Intoleransi S : klien mengatakan lemas

aktivitas O : - klien nampak di bantu dalam kegiatan toileting
- Klien nampak lemah
- Klien menggunakan alat bantu nafas O2 NRM
A : Intoleransi aktivitas blm teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Bantu kegiatan adl
- Pemberian nutrisi yang cukup
- Ajarkan pasien memilih kegiatan sesuai
kemampuan dan kekuatan fisik

Rabu/ Ketidak S: klien mengatakan batuk berkurang dan dahak bisa keluar
27/2/2019 efektifan O: - batuk berkurang
19.00 bersihan - Dahak bisa keluar
jalan - RR 20 x/mnt
nafas - Spo2 98 %
A : ketidak efektifan bersihan jalan nafas teratasi
P : lanjut intervensi
- Pemberian nebulizer
- Terapi nafas dalam

Gangguan
S : klien mengatakan sesak nafas berkurang
pertukaran
O : - klien nampak sudah tidak gelisah
gas
- Dispnea berkurang

- SpO2 98%

- RR 20 x/mnt

- Klien sudah tidak menggunakan nafas cuping

hidung

A : gangguan pertukaran gas teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Pertahankan kondisi

- Pemberian terapi O2

Intoleransi S : klien mengatakan sudah tidak lemas

aktivitas O : - klien nampak duduk dan beraktivitas diatas kasur
- Klien nampak makan dengan sendiri
- Kekuatan otot
5 5
5 5
A : Intoleransi aktivitas teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Berikan nutrisi yang cukup
- Berikan latihan kegiatan sesuai kemampuan dan
kekuatan fisik