1

A. PENGERTIAN Gagal jantung adalah suatu keadaan yang serius dimana jumlah darah yang masuk dalam jantung setiap menitnya tidak mampu memenuhi kebutuhan tubuh akan oksigen dan zat makanan. Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung tidak mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi untuk metabolisme jaringan tubuh Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi

B. ETIOLOGI 1. Disfungsi miokard (kegagalan miokardial) Ketidakmampuan miokard untuk berkontraksi dengan sempurna mengakibatkan isi sekuncup (stroke volume) dan curah jantung (cardiac output) menurun. 2. Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload) Beban sistolik yangb berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic overload) menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup. 3. Beban volum berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic overload) Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic overload) akan menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam ventrikel meninggi. Prinsip Frank Starling ; curah jantung mula-mula akan meningkat sesuai dengan besarnya regangan otot jantung, tetapi bila beban terus bertambah sampai melampaui batas tertentu, maka curah jantung justru akan menurun kembali. Gawat Darurat S.Kep Budi Setiawan,

4. Peningkatan

kebutuhan

metabolik-peningkatan

kebutuhan

yang

berlebihan (demand overload) Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja jantung di mana jantung sudah bekerja maksimal, maka akan terjadi keadaan gagal jantung walaupun curah jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh. 5. Gangguan pengisian (hambatan input). Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke dalam ventrikel atau pada aliran balik vena/venous return akan menyebabkan pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan curah jantung menurun.

C. KLASIFIKASI Gagal Jantung Kiri Gagal jantung kiri atau gagal jantung ventrikel kiri terjadi karena adanya gangguan pemompaan darah oleh ventrikel kiri sehingga curah jantung kiri menurun dengan akibat tekanan akhir diastolic dalam ventrikel kiri dan volum akhir diastolic dalam ventrikel kiri meningkat. Gejala : 1. Perasaan badan lemah 2. Cepatl lelah 3. Berdebar-debar 4. Sesak nafas 5. Batuk Anoreksia 6. Keringat dingin. 7. Takhikardia 8. Dispnea 9. Paroxysmal nocturnal dyspnea 10. Ronki basah paru dibagian basal 11. Bunyi jantung III

Gawat Darurat S.Kep

Budi Setiawan,

3 Gagal Jantung Kanan Gagal jantung kanan karena gangguan atau hambatan pada daya pompa ventrikel kanan sehingga isi sekuncup ventrikel kanan menurun tanpa didahului oleh adanya gagal jantung kiri.

Gejala : 1. Edema tumit dan tungkai bawah 2. Hati membesar, lunak dan nyeri tekan 3. Bendungan pada vena perifer (jugularis) 4. Gangguan gastrointestinal (perut kembung, anoreksia dan nausea) dan asites. 5. Berat badan bertambah 6. Penambahan cairan badan 7. Kaki bengkak (edema tungkai) 8. Perut membuncit 9. Perasaan tidak enak pada epigastrium. 10. Edema kaki 11. Asites 12. Vena jugularis yang terbendung 13. Hepatomegal

Gagal Jantung Kongestif Bila gangguan jantung kiri dan jantung kanan terjadi bersamaan. Dalam keadaan gagal jantung kongestif, curah jantung menurun sedemikian rupa sehingga terjadi bendungan sistemik bersama dengan bendungan paru.

Gejala : Kumpulan gejala gagal jantung kiri dan kanan. D. Pathofisiologi & Web of Caution Kelainan intrinsic pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal jantung iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel yang efektif. Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi curah sekuncup, dan meningkatkan volume residu ventrikel. Dengan meningkatnya EDV (volume akhir Gawat Darurat S.Kep Budi Setiawan,

4 diastolic ventrikel), maka terjadi pula pengingkatan tekanan akhir diastolic ventrikel kiri (LVEDP). Derajat peningkatan tekanan tergantung dari kelenturan ventrikel. Dengan meningkatnya LVEDP, maka terjadi pula peningkatan tekanan atrium kiri (LAP) karena atrium dan ventrikel berhubungan langsung selama diastole. Peningkatan LAP diteruskan ke belakang ke dalam anyaman vascular paru-paru, meningkatkan tekanan kapiler dan vena paru-paru. Jika tekanan hidrostatik dari anyaman kapiler paru-paru melebihi tekanan onkotik vascular, maka akan terjadi transudasi cairan ke dalam intertisial. Jika kecepatan transudasi cairan melebihi kecepatan drainase limfatik, maka akan terjadi edema intertisial. Peningkatan tekanan lebih lanjut dapat mengakibatkan cairan merembes ke dalam alveoli dan terjadilah edema paru-paru. Tekana arteria paru-paru dapat meningkat sebagai respon terhadap peningkatan kronis tekanan vena paru. Hipertensi pulmonary meningkatkan tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan. Serentetan kejadian seperti yang terjadi pada jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, di mana akhirnya akan terjadi kongesti sistemik dan edema. Perkembangan dari kongesti sistemik atau paru-paru dan edema dapat dieksaserbasi oleh regurgitasi fungsional dari katup-katup trikuspidalis atau mitralis bergantian. Regurgitasi fungsional dapat disebabkan oleh dilatasi dari annulus katup atrioventrikularis, atau perubahan-perubahan pada orientasi otot papilaris dan korda tendinae yang terjadi sekunder akibat dilatasi ruang.

Gawat Darurat S.Kep

Budi Setiawan,

5 E. TANDA DAN GEJALA Menurut Arif masjoer 2001 Gejala yang muncul sesuai dengan gejala jantung kiri diikuti gagal jantung kanan dapat terjadinya di dada karana peningkatan kebutuhan oksigen. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda tanda gejala gagal jantung kongestif biasanya terdapat bunyi derap dan bising akibat regurgitasi mitral Gagal Jantung Kiri 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dispneu Orthopneu Paroksimal Nokturnal Dyspneu Batuk Mudah lelah Gelisah dan cemas

Gagal Jantung Kanan 1. 2. 3. 4. 5. Pitting edema Hepatomegali Anoreksia Nokturia Kelemahan

F. KOMPLIKASI 1. Efusi pleura: Dihasilkan dari peningkatan tekanan kapiler. Transudasi cairan terjadi dari kapiler masuk ke dalam ruang pleura. Efusi pleura biasanya terjadi pada lobus bawah darah. 2. Aritmia: Pasien dengan gagal jantung kongestif mempunyai risiko untuk mengalami aritmia, biasanya disebabkan karena takiaritmias ventrikuler yang akhirnya menyebabkan kematian mendadak. 3. Trombus ventrikuler kiri: pada gagal jntung kongestif akut dan kronik, pembesaran ventrikel kiri dan penurunan curah jantung beradaptasi terhadap adanya pembentukan trombus pada ventrikel kiri. Ketika trombus terbentuk, maka mengurangi kontraktilitas dari ventrikel kiri, penurunan suplai oksigen dan lebih jauh gangguan perfusi. Pembentukan emboli dari thrombus dapat terjadi dan dapat disebabkan dari Cerebrivaskular accident (CVA). Gawat Darurat S.Kep Budi Setiawan,

6 4. Hepatomegali: karena lobus hati mengalami kongestif dengan darah vena sehingga menyebabkan perubahan fungsi hati. Kematian sel hati, terjadi fibrosis dan akhirnya sirosis. G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular. 2. Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katub atau are penurunan kontraktilitas ventricular. 3. Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding. 4. Kateterisasi jantung : Tekanan bnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas. 5. Elektrolit; mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan fungsi ginjal, terapi diuretic. 6. Oksimetri nadi; Saturasi Oksigen mungkin rendah terutama jika CHF memperburuk PPOM. 7. AGD; Gagal ventrikel kiri ditandai alkalosis respiratorik ringan atau hipoksemia dengan peningkatan tekanan karbondioksida. 8. Enzim jantung; meningkat bila terjadi kerusakan jaringan-jaringan

jantung,missal infark miokard (Kreatinin fosfokinase/CPK, isoenzim CPK dan Dehidrogenase Laktat/LDH, isoenzim LDH).

H. PENATALAKSANAAN MEDIS Terapi Farmakologi Terdiri atas obat - obat golongan : 1. Penghambat ACE (kaptropil, lisinopril, ramipril) 2. Antagonis angiotensin (losartan, kandesartan) 3. diuretik (furosemid, tiazid) Gawat Darurat S.Kep Budi Setiawan,

7 4. Antagonis aldosteron (eplerenon) 5. B-blocker (bisoprolol, karvedilol) 6. Vasodilator lain (hidralazin, isosorbid dinitrat) 7. Inotropik (digoksin) 8. Obat inotropik lain (dopamin, dobutamin) 9. Antitrombotik (warfarin) 10. Anti aritmia (amiodaron, B-blocker)

Terapi Non Farmakologik 1. Diet: Pembatasan asupan NaCl dan cairan dan diet lain sesuai penyakit penyerta. 2. Berhenti merokok 3. Aktivitas fisik, olahraga teratur seperti berjalan atau bersepeda dianjurkan untuk pasien gagal jantung yang stabil. 4. Istirahat, untuk gagal jantung akut dan tidak stabil. 5. Berpergian, hindari tempat tinggi, sangat panas atau lembab, dan penerbangan jarak jauh. 6. Hati-hati atau hindari obat tertentu: NSAID, Coxib, kortikosteroid, dll

Menurut prioritas terbagi atas 4 kategori : 1. Memperbaiki kontraksi miokard atau perfusi sistemik
- Istirahat total atau tirah baring dalam posisi semi fowler - Memberikan terapi Oksigen sesuai dengan kebutuhan - Memberikan terapi medik : digitalis untuk memperkuat kontraksi otot

jantung 2. Menurunkan volume cairan yang berlebihan

- Memberikan terapi medik: diuretik untuk mengurangi cairan di jaringan - Mencatat intak dan output - Menimbang berat badan - Restriksi garam atau diet rendah garam

3.

Mencegah terjadinya komplikasi setelah operasi

- Mengatur jadwal mobilisasi secara bertahap sesuai keadaan klien - Mencegah terjadinya immobilisasi akibat tirah baring

Gawat Darurat S.Kep

Budi Setiawan,

8
- Merubah posisi tidur - Memperhatikan efek samping pemberian medika mentosa; keracunan

digitalis
- Memeriksa atau memonitor EKG

4.

Pengobatan pembedahan (Komisurotomi) Hanya pada regurgitasi aorta akibat infeksi aorta, reparasi katup aorta dapat dipertimbangkan. Sedangkan pada regurgitasi aorta akibat penyakit lainnya umumnya harus diganti dengan katup artifisial. Indikasi pada keluhan sesak napas yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan symptomatik. Bila ekokardiografi menunjukkan sistol ventrikel kiri 55 mm, atau fractional shortening 25% dipertimbangkan untuk tindakan operasi sebelum timbul gagal jantung.

5.

Pendidikan kesehatan yang menyangkut penyakit, prognosis, obat-obatan, serta pencegahan kekambuhan
- Menjelaskan tentang perjalanan penyakit dan prognosisnya - Menjelaskan tentang kegunaan obat-obat yang digunakan, serta memberikan

jadwal pemberian obat

- Merubah gaya hidup atau kebiasaan yang salah: merokok, stres, kerja berat,

minum alkohol, makanan tinggi lemak, dan kolesterol

- Menjelaskan tentang tanda-tanda serta gejala yang menyokong terjadinya

gagal jantung terutama yang berhubungan dengan kelelahan, lekas lelah, berdebar-debar, sesak napas, anoreksia, keringat dingin
- Menganjurkan untuk kontrol semua secara teratur walaupun tanpa gejala - Memberikan dukungan mental; klien dapat menerima keadaan dirinya

secara nyata atau realitas akan dirinya baik.

Gawat Darurat S.Kep

Budi Setiawan,

I.

Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji Pengkajian 11 Fungsi Gordon 1. Aktivitas/istirahat a. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat. b. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah pad aktivitas. 2. Sirkulasi a. Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung , bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen. b. Tanda : 1) TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan). 2) Tekanan Nadi ; mungkin sempit (tidak teraba) 3) Irama Jantung ; Disritmia. 4) Frekuensi jantung ; Takikardia. 5) Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah posisi secara inferior ke kiri. 6) Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah. 7) Murmur sistolik dan diastolic. 8) Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik. 9) Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat. 10) Hepar ; pembesaran/dapat teraba. 11) Lien : pembesaran / dapat teraba. 12) Bunyi napas ; krekels, ronkhi. 13) Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting ekstremitas. 3. Integritas ego a. Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis) khususnya pada insomnia,

Gawat Darurat S.Kep

Budi Setiawan,

10 b. Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan

dan mudah tersinggung. 4. Eliminasi Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari (nokturia), diare/konstipasi. 5. Makanan/cairan a. Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan

signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic. b. Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites)

serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting). 6. Higiene a. Gejala b. Tanda 7. Neurosensori a. Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan. b. Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung. 8. Nyeri/Kenyamanan a. Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada otot. b. Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi diri. 9. Pernapasan a. Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri. : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.

bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan. b. Tanda :

1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernpasan. 2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum. Gawat Darurat S.Kep Budi Setiawan,

11 3) Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal) 4) Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar. 5) Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi. 6) Warna kulit ; Pucat dan sianosis. 10. Keamanan Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangankekuatan/tonus otot, kulit lecet. 11. Interaksi sosial Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.

Gawat Darurat S.Kep

Budi Setiawan,

12

J.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak) 2. 3. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar. Intoleransi aktivitas b.d. Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan 4. Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung. 5. Kelebihan Volume Cairan b.d Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas,

Gawat Darurat S.Kep

Budi Setiawan,

13

J. No 1.

INTERVENSI KEPERAWATAN Tujuan NOC: Intervensi NIC: 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Pasang mayo bila perlu 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 6. Berikan bronkodilator : 7. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 9. Monitor respirasi dan status O2 10. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea 11. Pertahankan jalan nafas yang paten 12. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi 13. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi 14. Monitor vital sign 15. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. 16. Ajarkan bagaimana batuk efektif 17. Monitor pola nafas

Diagnosa Keperawatan Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskule r (cedera pada pusat pernapasan otak)

2.

Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapileralveolar.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) 2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) 3. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) Setelah dilakukan tinfakan NIC : keperawatan selama . 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Pasien tidak mengalami termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri, dengan kriteria kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan hasil: 1. Mampu mengontrol 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan nyeri. menemukan dukungan Budi Setiawan,

Gawat Darurat S.Kep

14 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 5. Tanda vital dalam rentang normal 6. Tidak mengalami gangguan tidur 3. Intoleransi Aktifitas b.d Ketidakseimb angan antara suplei oksigen dengan kebutuhan NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ... 9. Tingkatkan istirahat 10. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

NIC : 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas 1. Berpartisipasi dalam (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, aktivitas fisik tanpa pucat, perubahan hemodinamik) disertai peningkatan 6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat tekanan darah, nadi dan pasien RR 7. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi 2. Mampu melakukan Medik dalam merencanakan progran terapi yang aktivitas sehari hari tepat. (ADLs) secara mandiri 8. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas 3. Keseimbangan aktivitas yang mampu dilakukan dan istirahat 9. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial 10. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 11. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek 12. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai 13. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang 14. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas 15. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 16. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi Budi Setiawan,

Gawat Darurat S.Kep

15 diri dan penguatan 17. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

4.

Penurunan Curah Jantung b.d gangguan irama jantung, stroke volume, kontraktilitas jantung

NOC : NIC : Setelah dilakukan asuhan 1. Evaluasi adanya nyeri dada selamapenurunan 2. Catat adanya disritmia jantung kardiak output klien 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac teratasi dengan kriteria putput hasil: 4. Monitor status pernafasan yang menandakan 1. Tanda Vital dalam gagal jantung rentang normal 5. Monitor balance cairan (Tekanan darah, Nadi, 6. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan respirasi) antiaritmia 2. Dapat mentoleransi 7. Atur periode latihan dan istirahat untuk aktivitas, tidak ada menghindari kelelahan kelelahan 8. Monitor toleransi aktivitas pasien 3. Tidak ada edema paru, 9. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan perifer, dan tidak ada ortopneu asites 10. Anjurkan untuk menurunkan stress 4. Tidak ada penurunan 11. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR kesadaran 12. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau 5. AGD dalam batas berdiri normal 13. Auskultasi TD pada kedua lengan dan 6. Tidak ada distensi vena bandingkan leher 14. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan 7. Warna kulit normal setelah aktivitas 15. Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung 16. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 17. Monitor pola pernapasan abnormal 18. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 19. Monitor sianosis perifer NOC : NIC : Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan catatan intake dan output yang keperawatan selama . akurat Kelebihan volume cairan 2. Pasang urin kateter jika diperlukan teratasi dengan kriteria: 3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi 1. Terbebas dari edema, cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) efusi, anaskara 4. Monitor vital sign 2. Bunyi nafas bersih, 5. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan tidak ada (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, dyspneu/ortopneu asites) 3. Terbebas dari distensi 6. Kaji lokasi dan luas edema vena jugularis, 7. Monitor masukan makanan / cairan 4. Memelihara tekanan 8. Monitor status nutrisi vena sentral, tekanan 9. Berikan diuretik sesuai interuksi kapiler paru, output 10. Kolaborasi pemberian obat: jantung dan vital sign 11. .................................... Budi Setiawan,

5.

Kelebihan Volume Cairan b.d Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas,

Gawat Darurat S.Kep

16 DBN 5. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung 12. Monitor berat badan 13. Monitor elektrolit 14. Monitor tanda dan gejala dari odema

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. (2002). Buku ajar keperawatan medikal bedah. (edisi Ke delapan), volume 2. Jakarta : EGC Corwin, Elizabeth. ( 2001). Buku saku patofisiologi. Jakarta: EGC Guyton & Hall. (1997). Buku ajar fisiologi kedokteran, edisi: 9. Jakarta: EGC. Joyce, M. Black. (1997). Medical surgical nursing : Clinical management For Continuity of Care. WB. Saunders Company. Marilyn, E. Doenges. (2000). Rencana asuhan keperawatan : pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. (edisi ketiga). Jakarta : EGC. Price, Sylvia A & Wilson, Lorraine M. (2003). Pathophysiology. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Science.

Gawat Darurat S.Kep

Budi Setiawan,