RESUME KASUS GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

Ny. R DENGAN ASMA INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG

DISUSUN OLEH :
RIA SURIANTI SYAM
P1337420919018

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. R DENGAN ASMA
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KRMT WONGSONEGORO
KOTA SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 07 Oktober 2019, 09.00 WIB

Ruang/RS : IGD – RSUD KRMT Wongsonegoro

A. PENGKAJIAN KLIEN
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 48 tahun
c. Alamat : Pedurungan, Semarang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan: : IRT
f. Tanggal masuk : 07 Oktober 2019, 09.00 WIB
g. Diagnosa Medis : Asma attack, dyspneu
h. Nomor registrasi : 266xxx
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 52 tahun
c. Alamat : Pedurungan, Semarang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Hubungan dengan klien : Suami
B. TRIAGE
1. Keluhan
Sesak nafas
2. TTV
 Tekanan darah : 160/90 mmHg
 Nadi : 98 x/menit
 Frek. Respirasi : 32 x/menit
 Suhu : 36.5oC
 SpO2 : 94%
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien mengatakan mengalami batuk – batuk disertai dahak sejak seminggu
yang lalu dan cukup menganggu. Pada pagi hari nya klien mengalami sesak
nafas dan akhirnya pada 07 Oktober 2019 pukul 09.00 klien dibawa ke IGD
RSUD KRMT Wongsonegoro karena batuknya semakin menjadi serta klien
merasa sulit bernapas.
b. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit asma sejak umur 6 tahun,
hipertensi sejak 5 tahun yang lalu Klien mengetahui penyakitnya setelah sakit
kemmudian memeriksakan diri ke puskesmas. Klien mengatakan pernah
mengkonsumsi obat hipertensi namun sekarang sudah tidak di konsumsi sejak
satu tahun belakangan.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan ayahnya memiliki riwayat hipertensi dan ibunya riwayat
asma. Klien tinggal di rumah bersama suami dan tiga anaknya.
C. PRIMARY SURVEY
1. Airway
 Jalan napas : tidak bebas, disebabkan oleh spasme bronkus
 Suara napas : wheezing dan ronchi
2. Breathing
 Pola napas : tidak teratur, takipnea
 Frekuensi napas : 32 x/menit
 Bunyi nafas : wheezing dan ronchi
 Irama nafas : tidak teratur, cepat dan dangkal
 Tanda distress pernapasan : klien tampak bernapas menggunakan
cuping hidung dan otot bantu pernapasan musculo sternokleidomastoideus.
 Jenis pernapasan : pernapasan dada dan perut
3. Circulation
 Akral : dingin
 Klien tampak pucat
 CRT : 3 detik
 Nadi : 98x/menit
a. Irama : reguler
b. Kekuatan : kuat
 Tekanan darah : 160/ 90 mmHg
 Kelembaban kulit : Kering
 Turgor kulit : baik
4. Disability
 Tingkat Kesadaran : compos mentis
 Nilai GCS
E4 M6 V5, total GCS 15
 Pupil : isokor
Respon cahaya : positif
Diameter : 3 mm
  Ekstremitas : tidak terdapat kelemahan ekstremitas, tidak
terdapat jejas/ trauma
 Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
5. Exposure
 Tidak tampak trauma di tubuh klien, tidak tampak luka maupun jejas di
seluruh tubuh klien.
 Klien mengatakan tidak merasakan nyeri

D. SECONDARY SURVEY
1. ANAMNESIS
Alergi : klien memiliki riwayat alergi udang dan tidak ada alergi
obat
Medikasi : klien mengkonsumsi obat darah tinggi, dan obat batuk
sirup (OBH).
Pertinet medical story : klien mempunyai riwayat asma sejak umur 6 tahun
biasanya kambuh bila kecapekan dan banyak masalah . hipertensi sejak 5 tahun yang
lalu.
Last meal : klien mengkomsumsi obat batuk sirup (OBH) 2 jam yang
lalu
Event/ Environment : sesak nafas

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG (07/10/2019) : Normal sinus rhyttm
F. PROGRAM TERAPI
Methylprednisolon 4 mg i.v
Salbutamol 2 mg/ 8 jam p.o
Acetylcysteine 200 mg/ 12 jam p.o
Combivent 2,5 mg nebulizer
Flixotide 1 mg nebulizer
G. Analisa Data
Masalah
No. Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan
DS : Bronkospasme Ketidakefektifan
- Klien mengatakan pola nafas
merasakan sesak nafas
- Klien mengatakan
memiliki riyawat asma
DO :
- Klien tampak sesak napas
- RR :32x/menit
- SpO2: 94%
- klien tampak bernapas
Senin, 07
menggunakan cuping
1. Oktober 2019
hidung dan otot bantu
09.00 WIB
pernapasan musculo
sternokleidomastoideus
- Irama nafas: tidak teratur,
cepat dan dangkal
- Jalan napas tampak tidak
bebas karena spasme
bronkus dan adanya
sekret
- Auskultasi paru terdengar
suara wheezing

H. Prioritas Masalah
- Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan bronkospasme
I. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Waktu Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Paraf
1 Senin, 07 Oktober Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan 1. Posisikan klien Ria
2019 nafas berhubungan dengan tindakan keperawatan dengan posisi
09.00 WIB bronkospasme selama 1 x 6 jam semi fowler untuk
diharapkan bersihan jalan memaksimalkan
nafas efektif dengan ventilasi
kriteria hasil: 2. Kaji tanda – tanda
1. Suara wheezing dan vital klien
ronchi berkurang 3. Auskultasi suara
2. RR dalam rentang 20 napas klien
– 24 x/menit 4. Berikan terapi O2
3. Klien tidak bernapas melalaui nasal
menggunakan cuping kanul
hidung dan otto bantu 5. Kolaborasi
pernapasan pemberian terapi
nebulizer
bronkodilator
6. Monitor TTV
klien
7. Monitor saturasi
O2
J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Waktu Kode Tindakan Keperawatan Respon Paraf
diagnosa
1. Senin, 07 1 Melakukan pengukuran tanda S : klien mengatakan sesak nafas, lemas Ria
Oktober 2019 tanda vital O:
09.00 WIB TD : 160/90 mmHg
Nadi : 98x/menit
RR : 32x/menit
Suhu: 36.5C
SpO2 : 94%
2. 09.15 WIB 1 Memberikan terapi kolaborasi S: Ria
combivent dan fluxotide Klien mengatakan sedikit kurang
menggunakan nebulizer nyaman ketika di berikan terapi
nebulizer
O:
- RR: 30 x/ menit
- Pola napas tidak teratur
- Auskultasi paru terdengar wheezing
3. 09.30 WIB 1 Pemberian terapi O2 melalui S : klien mengatakan nyaman Ria
nasal kanul 5 liter/menit menggunakan nasal kanul
O:
- RR 30x/menit
 - SpO2 : 99%
5. 09.50 WIB 1 Memberian terapi kolaborasi S : klien mengatakan sesaknya sudah Ria
acetylcysteine 200 mg dan berkurang tapi dahaknya belum bisa
salbutamol 2 mg per oral serta keluar
pemberian injeksi O:
metylprednisolon melalui - RR : 28x/menit
intravena - Suara Wheezing berkurang
- Auskultasi suara terdengar suara
ronchi
6. 10.10WIB 1 Melakukan rekam jantung Ny. R S : klien mengatakan memiliki riwayat Ria
penyakit hipertensi
O:
Hasil rekam jantung :
Normal sinus rhythm
Nadi 96x/menit
7. 10.25 WIB 1 Memonitor TTV dan saturasi O2 S :klien mengatakan masih merasa Ria
lemas namun sudah lebih baik dari saat
datang ke IGD
O:
- TD : 140/86 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- RR : 26x/menit
 - Suhu : 36.6 C
- SpO2 : 99%
- CRT kembali dalam 2 detik
8. 10.30 WIB 1 Melakukan auskultasi suara S : Klien mengatakan dahaknya sudah Ria
nafas bisa keluar sedikit
O:
- Suara wheezing masih terdengar
- Suara ronchi masih terdengar
K. Evaluasi Keperawatan

Tanggal/ Diagnosa keperawatan Subjektif, Obyektif, Assesment, Planning TTD

jam SOAP Perawat
Senin, 07 Ketidakefektifan pola S:
- Klien mengatakan sesak sudah berkurang
Oktober nafas berhubungan
O:
2019 dengan bronkospasme - TD : 140/85 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
11.00 WIB
- RR : 26x/menit
- Suhu : 36.6 C
- SpO2 : 100%
- CRT kembali dalam 2 detik
- Suara ronchi masih terdengar di kedua lapang paru
A:
Ria
- Ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P:
- Pertahankan posisikan klien semi fowler untuk memaksimalkan
ventilasi
- Kaji tanda – tanda vital klien
- Auskultasi suara napas klien
- Berikan terapi O2 melalaui nasal kanul
- Kolaborasi pemberian terapi ekspektoran untuk mengencerkan
dahak
- Monitor TTV klien
- Monitor saturasi O2