Ns .

As ep Ard i

Beranda

JU MAT, 12 APR I L 2013

askep edema paru

KASUS PEMICU
Pasien tn. DP, 60 tahun, datang kerumah sakit dengan keluhan sesak nafas 2 hari
smrs. Sesak dirasakan semakin memberat sehingga pasien tidak dapat tidur
terlentang dan terbangun malam hari karena sesak. Saat datang pasien terlihat
pucat, nafas cepat disertai batuk terus menerus dengan sputum encer warna merah
muda. Pada pengkajian riwayat, pasien sebelumnya pernah dirawat dengan
NSTEMI. Pasien juga ada riwayat hipertensi, dyslipidemia dan merokok 1
bungkus perhari. Hasil pemeriksaan auskultasi, didapatkan ronchi (+) pada
basal paru. Pemeriksaan tekanan darah :140/90 mmHg, nadi 90X/menit, RR :
28X/menit, saturasi oksigen 92%. Hasil rontgen thorax menunjukan gambaran
oedema paru.
DATA FOKUS

DS DO
Klien mengatakan sesak nafas sudah 2 Pasien terlihat pucat
hari. Nafas cepat disertai batuk
sesak nafas semakin memberat Sputum encer warna merah muda
tidak dapat tidur terlentang dan Ronchi (+) pada basal paru
terbangun malam hari karena sesak nafas TD : 140/90
Klien mengatakan merokok 1 Nadi 90x/menit
bungkus/hari RR : 28x/menit
Rontgen thorax oedema paru

ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS Gangguan Hipoksia
Klien mengatakan sesak pertukara gas
nafas sudah 2 hari
 DO
RR : 28X/menit
Pasien terlihat pucat
Nadi 90X/menit
Kemunkinan(data tambahan)
Hasil dari analisa gas darah
(AGD)
Kapilari refil
Akral dingin
2 DS Bersihan Peningkatan
Klien mengatakan sesak jalan nafas produksi sputum
nafas sudah 2 hari tak efektif
DO
Ronchi (+) barsal paru
Rontgen oedema paru
Sputum encer warna merah
muda
Nafas cepat disertai batuk

3 DS Intoleran Ketidakseimbangan
Klien mengatakan sesak aktivitas antara suplai dan
nafas semakin memberat kebutuhan oksigen
DO
Klien terlihat pucat
RR : 28X/menit
TD : 140/90

4 DS Ganguan Ganguan pernafasan

tidak dapat tidur terlentang pola tidur
dan terbangun malam hari
karena sesak nafas
Klien tampak pucat
Diagnosa keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL

DITENTUKAN TERATASI
1 Gangguan pertukara gas b.d Hipoksia 06/04/2013
d.d Klien mengatakan sesak nafas
sudah 2 hari, RR: 28X/menit

2 Bersihan jalan nafas tak efektif 06/04/2013

b.d Peningkatan produksi sputum d.d
ronchi (+), sputum encer warna
merah, rontgen odema paru
3 Intoleran aktivitas b.d 06/04/2013
 Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen d.d Klien
mengatakan sesak nafas semakin
memberat, RR:28X/menit

4 Gangguan pola tidur b.d gangguan 06/04/2013

pernafasan d.d tidak dapat tidur
terlentang dan terbangun malam hari
karena sesak nafas
Klien tampak pucat

INTERVENSI

NO NO. TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

DX KRITERIA HASIL
1 1 TUJUAN Mandiri
Setelah dilakukan 1. Kaji frekuaensi, 1.Manifestasi distres
tindakan asuhan kedalaman, dan pernapasan tergantung
keperawatan selama kemudahan bernapas. pada/indikasi drajat
3X24 jam masalah 2. Observasi warna kulit,keterlibatan paru dan
Gangguan pertukara membran mukosa,dan status kesehatan umum
gas b.d Hipoksia d.d kuku, catat adanya 2.Sianosis kuku
Klien mengatakan sianosis perifer dalam menunjukan vasokontriksi
sesak nafas sudah 2 (kuku) sianosis sentral atau respons tubuh
hari, RR: 28X/menit (srikumoral) terhadap demam/mengigil.
Dapat teratasi dengan 3. Kaji status mental Namun sianosis daun
4. Tinggikan kepala dan telinga, membran mukosa,
KRITERIA HASIL: dorong sering mengubah dan kulit sekitar mulut
1. Menunjukan posisi, nafas dalam, dan(membran hangat)
perbaikan ventilasi dan batuk efektif. menunjukan hipoksemia
oksigenasi jaringan 5. Observasi sistemik.
dengan AGD dalam penyimpangan kondisi, 3. Gelisah mudah
rentang normal dan tak catat hipotensi. terangsang, bingung, an
ada gejala distres Banyaknya jum sputum somnolen dapat
pernapasan merah muda, pucat, menunjukan hipoksemia.
2. Berpartisipasi pada sianosis, perubahan 4.Tindakan ini
tindakan untuk tingkat kesadaran, meningkatkakan inspirasi
memaksimalkan dispnea berat, gelisah. maksimal, meningkatkan
oksigenasi pengeluaran sekret untuk
Kolaborasi memperbaiki ventilas.
1. Beriakan terpi oksigen5. Syok dan edema paru
 dengan benar mis, dgn adalah pnyebab umum
nasal prong, masker kematian pada pnemunea
venturi. dan membutuhkan
intervensi medik segera
1. oksigen
mempertahankan
PaO2 mmHg. Oksigen
diberikan dengan metode
yang memberikan
pengiriman tepat dalam
toleransi pasien.

2 2 TUJUAN Mandiri
Setelah diberikan 1. Kaji frekuensi 1. Takipnea, pernafasan
tindakan asuhan pernafasan dan gerakan dangkal, dan gerakan dada
keperawatan selama dada. tak simetris r]sering
3X24 jam masalah 2. Bantu pasien latihan terjadi karena ketidak
Bersihan jalan nafas nafas sering. Tunjukan nyamanan gerakan
tak efektif pasien mempelajari dinding dada/cairan paru.
b.d Peningkatan melakukan batuk, mis 2. Nafas dalam
produksi sputum d.d menekan dada dan batuk memudahkan ekspansi
ronchi (+), sputum efektif sementara posisi maksimum paru-paru/
encer warna merah, duduk tinggi (fowler) jalan nafas lebih kecil.
rontgen odema paru 3. Pengisapan sesuai Batuk adalah mekanisme
dapat teratasi dengan indikasi pembersihan jalan nafas
4. Berikan cairan alami, membantu silia
KRITERIA HASIL sedikitnya 2500 ml/hari untuk mempertahankan
1. Mengidentifikasi (kecuali kontra indikasi) jalan nafas paten. Posisi
perilaku mencapai tawarkan air hangat, duduk memungkinkan
bersihan jalan nafas. daripada dingin. upaya nafas lebih dalam
2. Menunjukan jalan Kolaborasi dan kuat.
nafas paten dengan 1. Berikan obat sesuai 3. Merangsang batuk atau
bunyi nafas bersih, tak indikasi : mukolitik, pembersihan jalan nafas
ada dispnea, sianosis. ekspektoran, secara mekanik pada
bronkodilator, analgesik. pasien yang tak mampu
2. Berikan cairan melakukan karena batuk
tambahan mis IV, tak efektif/ penurunan
oksigen humidifikasi, tingkat kesadaran.
dan ruangan. 4. Cairan (khususnya yang
hangat) memobilisasi dan
mengeluarkan sekret
1. Alat untuk menurunkan
spasme bronkus dengan
mobilisasi sekret,
analgesik diberikan u/
memperbaiki batuk dgn

3 3 TUJUAN Mandiri
Setelah diberiakn 1. Evaluasi respon 1.
tindakan asuhan tehadap aktivitas. Catat
keperawatan selama laporan dispnea,
3X24 jam masalah peningkatan kelemahan
Intoleran aktivitas b.d dan perubahan tanda 2.
Ketidakseimbangan vital selama dan setelah
antara suplai dan aktivitas.
kebutuhan oksigen d.d2. Berikan lingkungan 3.
Klien mengatakan tenang dan batasi
sesak nafas semakin pengunjung selama fase
memberat, akut sesuai indikasi.
RR:28X/menit dapat Dorong penggunaan
teratasi dengan menejemen stres dan 4.
KRITERIA HASIL pengalih yang tepat.
1. melaporkan/ 3. Jelaskan pentingnya
Menunjukan istirahat dalam rencana
peningkatkan toleransi pengobatan dan
terhadap aktivitas yang perlunya keseimbangan5.
dapat diukur dengan aktivitas dan istirahat.
tak adanya dispnea 4. Bantu pasien memilih
kelemahan berlebihan, posisi nyaman untuk
dan Tanda vital dalam untuk istirahat atau tidur
rentang normal. 5. Bantu aktivitas
perawatan diri yang
diperlukan.
4 4 TUJUAN 1. Dorong beberapa 1.
Setelah dilakukan aktivitas fisik ringan
tindakan asuhan selama siang hari. Jamin
keperawatan selama pasien berhenti aktivitas
2X24 jam masalah beberapa jam sebelum
Gangguan pola tidur tidur.
b.d gangguan 2. Intruksikan tindakan
pernafasan d.d tidak relaksasi.
dapat tidur terlentang 3. Kurangi kebisingan
dan terbangun malam dan berikan lampu tidur.2.
hari karena sesak 4. Atur posisi nyaman,
nafas bantu dalam mengubah 3.
Klien tampak pucat posisi.
dapat teratasi dengan 5. Gunakan pagar tempat4.
menurunkan
ketidaknyamanan tetapi
harus digunakan secara
hati-hati. Karena dapat
menurunkan upaya
batu/menekan pernafasan.
Menetapkan
kemampuan pasien dan
memudahkan pilihan
intervensi.
Menurunkan stres dan
rangsangan berlebihan,
meningkatkan istirahat.
Tirah baring
dipertahankan selama fase
akut untuk menurunkan
kebutuhan metabolik,
penghematan energi.
Pasien mungkin nyaman
dengan posisi kepala
tinggi, tidur dikursi, atau
menunduk kedepan meja
atau bantal.
Meminimalkan
kelelahan dan membantu
keseimbangan dan
kebutuhan oksigen.
Aktivitas siang hari
dapat membantu pasien
menggunakan energi dan
siap untuk tidur malam
hari. Namun kelanjutan
aktivitas yang dekat
dengan waktu tidur dapat
bertindak sebagai stimulus
yang memperlambat tidur.
Membantu menginduksi
tidur.
Memberikan situasi
kondusif untuk tidur.
Pengubahan posisi
 KRITERIA HASIL tidur sesuai indikasi, mengubah area tekanan
rendahkan tempat tidur dan meningkatkan kualitas
1. Melaporkan bila mungkin. tidur.
perbaikan dalam pola KOLABORASI 5. Pagar tempat tidur
tidur/istirahat. 1. Berikan sedatif sesuai memberi keamanan dan
2. Mengungkapkan indikasi dapat digunakan
peningkatan rasa membantu mengubah
sejahtera dan segar. posisi.

1. Mungkin diberikan
untuk membantu pasien
tidur / istirahat selama
periode transisi dari
rumah ke lingkungan
baru. Catatan : hindari
penggunaan kebiasaan
karena obat ini
menurunkan waktu tidur
REM.

IMPLEMENTASI

NO TGL NO IMPLEMENTASI HASIL PARAF

DX
1 06/04/13 1 Mandiri 1. frekuensi pernafasan
1. Mengkaji frekuaensi, 28X/menit, klien
kedalaman, dan kemudahan sesak.
bernapas.
2. Terdapat sianosis
2. mengobservasi warna kulit, kuku
membran mukosa,dan kuku,
catat adanya sianosis perifer 3. Status mental
dalam (kuku) sianosis sentral compos mentis, klien
(srikumoral) gelisah tidak dapat
tidur.
3. menkaji status mental
4. Klien tidak lagi
4. meninggikan kepala dan kesulitan bernafas.
dorong sering mengubah
posisi, nafas dalam, dan batuk5. Jumlah sputum
efektif. berkurang,
kesaradaran compos
5. mengobservasi mentis, tidak sesak
 penyimpangan kondisi, catat
hipotensi. Banyaknya jum
sputum merah muda, pucat,
sianosis, perubahan tingkat
kesadaran, dispnea berat,
gelisah.

Kolaborasi 1. Nilai PaO280-100

1. memberiakan terapi oksigen mmHg dan
dengan benar mis, dgn nasal mengurangi rasa
prong, masker sesak,

2 06/04/13 2 Mandiri
1. menkaji frekuensi pernafasan1. frekuaensi
dan gerakan dada. pernafasan 28X/menit

2. membantu pasien latihan 2. klien mengikuti

nafas sering. Tunjukan pasien instruksi batuk efektif
mempelajari melakukan batuk,
mis menekan dada dan batuk 3. jalan nafas tidak ada
efektif sementara posisi duduk sumbatan
tinggi (fowler)
4. klien minum
2500ml/hari
3. Pengisapan sesuai indikasi

4. memberikan cairan
sedikitnya 2500 ml/hari
(kecuali kontra indikasi)
tawarkan air hangat, daripada
dingin.
Kolaborasi
1. memberikan obat sesuai 1. klien minum obat
indikasi : mukolitik, 3X sehari
ekspektoran, bronkodilator,
analgesik. 2. terpasang selang
infus dan oksegen
2. memberikan cairan tambahan
mis IV, oksigen humidifikasi,
dan ruangan
3 06/04/13 3 1. mengevaluasi respon tehadap1. Klien berpartisipasi
aktivitas. Catat laporan dalam aktivitas yang
dispnea, peningkatan diberikan perawat
kelemahan dan perubahan
tanda vital selama dan setelah 2. Stres klien hilang
 aktivitas. dan dapat kembali
beristirahat
2. memberikan lingkungan
tenang dan batasi pengunjung 3. Klien mengikuti dan
selama fase akut sesuai melakukan tirah
indikasi. Dorong penggunaan baring selama fase
menejemen stres dan pengalih akut.
yang tepat.

4. Klien nyaman
3. menjelaskan pentingnya dengan posisi semi
istirahat dalam rencana fowler
pengobatan dan perlunya
keseimbangan aktivitas dan 5. Klien tidak
istirahat. mengalami kelelahan

4. membantu pasien memilih

posisi nyaman untuk untuk
istirahat atau tidur

5. membantu aktivitas
perawatan diri yang diperlukan
4 06/04/13 4 1. Dorong beberapa aktivitas 1. Klien
fisik ringan selama siang hari. mengikuti , dan dapat
Jamin pasien berhenti aktivitas tidur dimalam hari
beberapa jam sebelum tidur.
2. Klien dapat tertidur
2. mengintruksikan tindakan dengan nyenyak
relaksasi.

3. mengurangi kebisingan dan 3. Suasan kondusif

berikan lampu tidur. klien tidur.

4. mengatur posisi nyaman,

bantu dalam mengubah posisi.
5. Gunakan pagar tempat tidur
sesuai indikasi, rendahkan 4. Klien nyaman
tempat tidur bila mungkin. dengan posisi tidurnya
KOLABORASI
Berikan sedatif sesuai indikasi5. Klien terjaga dalam
tempat tidur
EVALUASI

NO TGL NO.DX EVALUASI

1 06/04/13 1 S: Klien mengatakan tidak sesak
O: RR:18X/menit, wajah tampak segar
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

2 06/04/13 2 S: klien mengatakan jalan nafas

O: tidak ada sputum saat batuk
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
3 06/04/13 3 S: klien mengatakan tidak lemah lagi
O: wajah segar, RR:28X/menit,TD:120/80mmHg
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
4 06/04/13 4 S: klien mengatakan dapat tertidur pulas
O: klien terlihat segar saat bangun tidur
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Infark miokard akut (IMA) merupakan salah satu diagnosis rawat inap
tersering di Negara maju. Laju mortalitas awal 30% dengan lebih dari separuh
kematian terjadi sebelum pasien mencapai Rumah sakit. Walaupun laju mortalitas
menurun sebesar 30% dalam 2 dekade terakhir, sekita 1 diantara 25 pasien yang
tetap hidup pada perawatan awal, meninggal dalam tahun pertama setelah IMA
(Sudoyo, 2006).
IMA dengan elevasi ST (ST elevation myocardial infarction = STEMI)
merupakan bagian dari spectrum sindrom koroner akut (SKA) yang terdiri dari
angina pectoris tak stabil, IMA tanpa elevasi ST, dan IMA dengan elevasi ST.
STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak
setelah oklusi thrombus pada plak aterosklerotik yang sudah ada sebelumnya
(Sudoyo, 2006).

2.2 Etiologi
STEMI terjadi jika trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada
lokasi injuri vascular, dimana injuri ini dicetuskan oleh faktor seperti merokok,
hipertensi dan akumulasi lipid.
2.3 Patofisiologi
STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara
mendadak setelah oklusi thrombus pada plak aterosklerotik yang sudah ada
sebelumnya. Stenosis arteri koroner derajat tinggi yang berkembang secara lambat
biasanya tidak memicu STEMI karena berkembangnya banyak kolateral
sepanjang waktu. STEMI terjadi jika trombus arteri koroner terjadi secara cepat
pada lokasi injuri vascular, dimana injuri ini dicetuskan oleh faktor seperti
merokok, hipertensi dan akumulasi lipid.
Pada sebagian besar kasus, infark terjadi jika plak aterosklerosis
mengalami fisur, rupture atau ulserasi dan jika kondisi local atau sistemik memicu
trombogenesis, sehingga terjadi thrombus mural pada lokasi rupture yang
mengakibatkan oklusi arteri koroner. Penelitian histology menunjukkan plak
koroner cendeeung mengalami rupture jika mempunyai vibrous cap yang tipis dan
intinya kaya lipid (lipid rich core). Pada STEMI gambaran patologis klasik terdiri
dari fibrin rich red trombus, yang dipercaya menjadi alasan pada STEMI
memberikan respon terhadap terapi trombolitik.
Selanjutnya pada lokasi rupture plak, berbagai agonis (kolagen, ADP,
epinefrin, serotonin) memicu aktivasi trombosit, yang selanjutnya akan
memproduksi dan melepaskan tromboksan A2 (vasokonstriktor local yang poten).
Selain itu aktivasi trombosit memicu perubahan konformasi reseptor glikoprotein
IIB/IIIA. Setelah mengalami konversi fungsinya, reseptor, mempunyai afinitas
tinggi terhadap sekuen asam amino pada protein adhesi yang larut (integrin)
seperti faktor von Willebrand (vWF) dan fdibrinogen, dimana keduanya adalah
molekul multivalent yang dapat mengikat dua platelet yang berbeda secara
simultan, menghasilkan ikatan silang platelet dan agregasi.
Kaskade koagulasi diaktivasi oleh pajanan tissue faktor pada sel endotel
yang rusak. Faktor VII dan X diaktivasi mengakibatkan konversi protombin
menjadi thrombin, yang kemudian menkonversi fibrinogen menjadi fibrin. Arteri
koroner yang terlibat (culprit) kemudian akan mengalami oklusi oleh trombosit
dan fibrin.
Pada kondisi yang jarang, STEMI dapat juga disebabkan oleh oklusi arteri
koroner yang disebabkan oleh emboli koroner, abnormalitas congenital, spasme
koroner dan berbagai penyakit inflamasi sistemik.

2.4 Manifestasi Klinis

Pasien yang datang dengan keluhan nyeri dada perlu dilakukan anamnesa
secara cermat apakah nyeri dadanya berasal dari jantung atau dari luar jantung.
Jika dicurigai nyeri dada yang berasal dari jantung dibedakan apakah nyerinnya
berasal dari koroner atau bukan. Perlu dianamnesis pula apakah ada riwayat infark
miokard sebelumnya serta faktor-faktor risiko antara lain hipertensi, diabetes
militus, dislipidemia, merokok, stress serta riwayat sakit jantung koroner pada
keluarga.
Bila dijumpai pasien dengan nyeri dada akut perlu dipastikan secara cepat dan
tepat apakah pasien menderita IMA atau tidak. Diagnosis yang terlambat atau
yang salah dalam jangka panjang dapat menyebabkan konsekuensi yang berat.
 Nyeri dada tipikal (angina) merupakan gejala cardinal pasien IMA. Gejala ini
merupakan petanda awal dalam pengelolaan pasien IMA. Sifat nyeri dada angina
sebagai berikut:
Lokasi: substernal, retrosternal, dan prekordial.
Sifat nyeri: rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda berat,
seperti ditusuk, rasa diperas, dan diplintir.
Penjalaran ke: biasanya ke lengan kiri, dapat juga ke leher, rahang bawah,
gigi, punggung/interskapula, perut, dan juga ke lengan kanan.
Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat, atau obat nitrat.
Faktor pencetus: latihan fisik, stress emosi, udara dingin, dan sesudah makan.
Gejala yang menyertai: mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin, cemas dan
lemas.
Diagnosis banding nyeri dada STEMI antara lain perikarditis akut, emboli
paru, diseksi aorta akut, kostokondritis dan gangguan gastrointestinal, Nyeri dada
tidak selalu ditemukan pada STEMI. STEMI tanpa nyeri lebih sering dijumpai
pada diabetes militus dan usia lanjut.
Sebagian besar pasien cemas dan tidak bisa istirahat (gelisah). Seringkali
ekstremitas pucat disertai keringat dingin. Kombinasi nyeri dada substernal >30
menit dan banyak keringat dicurigai kuat adanya STEMI. Sekitar seperempat
pasien infark anterior mempunyai manifestasi hiperaktivitas saraf simpatis
(takikardi dan atau hipotensi). Tanda fisis lain pada disfungsi fentrikular adalah S4
dan S3 gallop, penurunan intensitas bunyi jantung pertama dan split paradoksikal
bunyi jantung kedua. Dapat ditemukan murmur midsistolik atau late sistlik apical
yang bersifat sementara karena disfungsi apparatus katup mitral dan pericardial
friction rub. Peningkatan suhu sampai 38C dapat dijumpai dalam minggu
pertama pasca STEMI.
Diagnosis IMA dengan elevasi ST ditegakkan berdasarkan anamnesis
nyeri dada yang khas dan gambaran EKG adanya elevasi ST 2mm, minimal pada
2 sandapan prekordial yang berdampingan atau 1mm pada 2 sandapan
ekstremitas. Pemeriksaan enzim jantung, terutama troponin T yang meningkat,
memperkuat diagnosis, namun keputusan memberikan terapi revaskularisasi tak
perlu menunggu hasil pemeriksaan enzim, mengingat dalam tatalaksana IMA,
prinsip utama Penatalaksanaan adalah time is muscle.
Pemeriksaan EKG 12 sandapan harus dilakukan pada semua pasien
dengan nyeri dada atau keluhan yang dicurigai STEMI. Pemeriksaan ini harus
dilakukan segera dalam 10 menit sejak kedatangan di IGD. Pemeriksaan EKG di
IGD merupakan senter dalam menentukan keputusan terapi karena bukti kuat
menunjukkan gambaran elevasi segmen ST dapat mengidentifikasi pasien yang
bermanfaat untuk dilakukan terapi perfusi. JIka pemeriksan EKG awal tidak
diagnostic untuk STEMI tetapi pasien tetap simtomatik dan terdapat kecurigaan
kuat STEMI, EKG serial dengan interval 5-10 menit atau pemantauan EKG 12
sandapan secara continue harus dilakukan untuk mendeteksi potensi
perkembangan elevasi segmen ST. Pada pasien dengan STEMI inferior, EKG sisi
kanan harus diambil untuk mendeteksi kemungkinan infark pada ventrikel kanan.
Sebagian besar pasien dengan presentasi awal elevasi segmen ST
mengalami evlolusi menjadi gelombang Q pada EKG yang akhirnya infark
miokard gelombang Q. Sebagian kecil menetap menjadi infark miokard
gelombang non Q. Jika obstruksi thrombus tidak total, obstruksi bersifat
sementara atau ditemukan banyak kolateral, biasanya tidak ditemukan elevasi
segmen ST. Pasien tersebut biasanya mengalami angina pectoris tak stabil atau
non STEMI. Pada bagian pasien tanpa elevasi ST berkembang tanpa menunjukkan
gelombang Q disebut infark non Q. Sebelumnya istilah infark miokard transmural
digunakan jika EKG menunjukkan gelombang Q atau hilangnya gelombang R dan
infark miokard miokard non transmural jika EKG hanya menunjukkan perubahan
sementara segmen ST dan gelombang T, namun ternyata tidak selalu ada korelasi
gambaran patologis EKG dengan lokasi infark (mural/transmural) sehingga
terminology IMA gelombang Q dan non Q menggantikan IMA
mural/nontransmural.

2.5 Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan sebagai bagian dalam
tatalaksana pasien STEMI namun tidakBOLEH menghambat implementasi
terapi repefusi.
Petanda (Biomarker) Kerusakan Jantung
Pemeriksaan yang dianjurkan adalah Creatinin Kinase (CK)MB dan
cardiac specific troponin (cTn)T atau cTn1 dan dilakukan secara serial. cTn harus
digunakan sebagai petanda optimal untuk pasien STEMI yang disertai kerusakan
otot skeletal, karena pada keadaan ini juga akan diikuti peningkatan CKMB. Pada
pasien dengan elevasi ST dan gejala IMA, terapi reperfusi diberikan segera
mungkin dan tidak tergantung pada pemeriksaan biomarker. Pengingkatan nilai
enzim di atas 2 kali nilai batas atas normal menunjukkan ada nekrosis jantung
(infark miokard).
CKMB: meningkat setelah 3 jam bila ada infark miokard dan mencapai
puncak dalam 10-24 jam dan kembali normal dala 2-4 hari. Operasi jantung,
miokarditis dan kardioversi elektrik dapat meningkatkan CKMB.
cTn: ada 2 jenis yaitu cTn T dab cTn I. Enzi mini meningkat setelah 2 jam bila
ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan cTn T masih dapat
dideteksi setelah 5-14 hari, sedangkan cTn I setelah 5-10 hari.
2. Pemeriksaan enzim jantung yang lain yaitu:
Mioglobin: dapat dideteksi satu jam setelah infark dan mencapai puncak dalam 4-
8 jam.
Creatinin Kinase (CK): Meningkat setelah 3-8 jam bila ada infark miokard dan
mencapai puncak dalam 10-36 jam dan kembali normal dalam 3-4 hari.
Lactic dehydrogenase (LDH): meningkat setelah 24 jam bila ada infark miokard,
mencapai puncak 3-6 hari dan kembali normal dalam 8-14 hari.
Garis horizontal menunjukkan upper reference limit (URL) biomarker jantung
pada laboratorium kimia klinis. URL adalah nilai mempresentasikan 99th
percentile kelompok control tanpa STEMI.
Reaksi non spesifik terhadap injuri miokard adalah leikositosis polimorfonuklear
yang dapat terjadi dalam beberapa jam setelah onset nyeri dan menetap selama 3-
7 hari. Leukosit dapat mencapai 12.000-15.000/u1.
2.6 Penatalaksanaan
Tatalaksana IMA dengan elevasi ST saat ini mengacu pada data-data dari
evidence based berdasarkan penelitian randomized clinical trial yang terus
berkembnag ataupun konsesus dari para ahli sesuai pedoman (guideline).
Tujuan utama tatalaksana IMA adalah diagnosis cepat, menghilangkan
nyeri dada, penilaian dan implementasi strategi perfusi yang mungkin dilakukan,
pemberian antitrombotik dan terapi antiplatelet, pemberian obat penunjang dan
tatalaksana komplikasi IMA. Terdapat beberapa pedoman (guidelie) dalam
tatalaksana IMA dengan elevasi ST yaitu dari ACC/AHA tahun 2004 dan ESC
tahun 2003. Walaupun demikian perlu disesuaikan dengan kondisi sarana/fasilitas
di tempat masing-masing senter dan kemampuan ahli yang ada (khususnya di
bidang kardiologi Intervensi).
Tatalaksana Awal
Tatalaksana Pra Rumah Sakit
Prognosis STEMI sebagian besar tergantung adanya 2 kelompok
komplikasi umum yaitu: komplikasi elektrikal (aritmia) dan komplikasi mekanik
(pump failure). Sebagian besar kematian di luar Rumah Sakit pada STEMI
disebabkan adanya fibrilasi ventrikel mendadak, yang sebagian besar terjadi
dalam 24 jam pertama onset gejala. Dan lebih dari separuhnya terjadi pada jam
pertama. Sehingga elemen utama tatalaksana prahospital pada pasien yang
dicurigai STEMI antara lain:
Pengenalan gejala oleh pasien dan segera mencari pertolongan medis.
Segera memanggil tim medis emergensi yang dapat melakukan tindakan
resusitasi.
Transportasi pasien ke Rumah Sakit yang mempunyai fasilitas ICCU/ICU serta
staf medis dokter dan perawat yang terlatih.
Melakukan terapi perfusi.
Keterlambatan terbanyak yang terjadi pada penanganan pasien biasanya
bukan selama transportasi ke Rumah Sakit, namun karena lama waktu mulai onset
nyeri dada sampai keputusan pasien untuk meminta pertolongan. Hal ini bisa di
tanggulangi dengan cara edukasi kepada masyarakat oleh tenaga professional
kesehatan mengenai pentingnya tatalaksana dini.
Pemberian fibrinolitik pra hospital hanya bisa dikerjakan jika ada
paramedic di ambulans yang sudah terlatih untuk menginterpretasi EKG dan
tatalaksana STEMI dan kendali komando medis online yang bertanggung jawab
pada pemberian terapi. Di Indonesia saat ini pemberian trombolitik pra hospital
ini belum bisa dilakukan.
Panel A: Pasien dibawa oleh EMS setelah memanggil 9-1-1: Reperfusi pada
pasien STEMI dapat dilakukan dengan terapi farmakologis (fibrinolisis) atau
pendekatan kateter (PCI primer). Implementasi strategi ini bervariasi tergantung
cara transportasi pasien dan kemampuan penerimaan rumah sakit. Sasaran adalah
waktu iskemia total 120 menit. Waktu transport ke rumah sakit bervariasi dari
kasus ke kasus lainnya, tetapi sasaran waktu iskemik total adalah 120 menit.
Terdapat 3 kemungkinan:
JIka EMS mempunyai kemampuan memberikan fibrinolitik dan pasien
memennuhi syarat tetapi, fibrinolisis pra rumah sakit dapat dimulai dalam 30
menit sejak EMS tiba.
Jika EMS tidak mampu memberikan fibrinolisis sebelum ke rumah sakit dan
pasien dibawa ke rumah sakit yang tak tersedia sarana PCI, hospital door-needle
time harus dalam 30 menit untuk pasien yang mempunyai indikasi fibrinolitik.
Jika EMS tidak mampu memberikan fibrinolisis sebelum ke rumah sakit dan
pasien dibawa ke rumah sakit dengan sarana PCI, hospital-door-to-balloon time
harus dalam waktu 90 menit.

Tatalaksana di Ruang Emergensi

Tujuan tatalaksana di IGD pada pasien yang dicurigai STEMI mencakup:
mengurangi/menghilangkan nyeri dada, identifikasi cepat pasien yang merupakan
kandidat terapi perfusi segera, triase pasien risiko rendah ke ruangan yang tepat di
rumah sakit dan menghindari pemulangan cepat pasien dengan STEMI.
Tatalaksana Umum
Oksigen
Suplemen oksigen harus diberikan pada pasien dengan saturasi oksigen arteri
<90%. Pada semua pasien STEMI tanpa komplikasi dapat diberikan oksigen
selama 6 jam pertama.
Nitrogliserin (NTG)
Nitrogliserin sublingual dapat diberikan dengan aman dengan dosis 0,4 mg dan
dapat diberikan sampai 3 dosis dengan Intervensi 5 menit. Selain mengurangi
nyeri dada, NTG juga dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan
menurunkan preload dan meningkatkan suplai oksigen miokard dengan cara
dilatasi pembuluh koroner yang terkena infark atau pembuluh kolateral. Jika nyeri
dada terus berlangsung dapat diberikan NGT intravena. NGT intravena juga
diberikan untuk mngendalikan hipertensi atau edema paru.
Terapi nitrat harus dihindari pada pasien dengan tekanan darah sistolik <90mmHg
atau pasien yang dicurigai menderita infark ventrikel kanan (infark inferior pada
EKG, JVP meningkat, paru bersih dan hipotensi). Nitrat juga harus dihindari pada
pasien yang menggunakan phosphodiesterase-5 inhibitor sildenafil dalam 24 jam
sebelumnya karena dapat memicu efek hipotensi nitrat.
Mengurangi/menghilangkan nyeri dada
Mengurangi atau menghilangkan nyeri dada sangat penting, karena nyeri
dikaitkan dengan aktivasi simpatis yang menyebabkan vasokonstriksi dan
meningkatkan beban jantung.
Morfin
Morfin sangat efektif mengurangi nyeri dada dan merupakan analgesic pilihan
dalam tatalaksana nyeri dada pada STEMI. Morfin diberikan dengan dosis 2-4 mg
dan dapat diulang dengan interval 5-15 menit sampai dosis total 20 mg. Efek
samping yang perlu diwaspadai pada pemberian morfin adalah konstriksi vena
dan arteriolar melalui penurunan simpatis, sehingga terjadi pooling vena yang
akan mengurangi curah jantung dan tekanan arteri. Efek hemodinamik ini dapat
diatasi dengan elevasi tungkai pada kondisi tertentu diperlukan penambahan
cairan IV dengan NaCl 0,9%. Morfin juga dapat menyebabkan efek vagotonik
yang menyebabkan bradikardia atau blok jantung derajat tinggi, terutama pasien
dengan infark posterior. Efek ini biasanya dapat diatasi dengan pemberian
atropine 0,5 mgIV.
Aspirin
Aspirinmerupakan tatalaksana dasar pada pasien yang dicurigai STEMI dan
efektif pada spectrum sindrom koroner akut. Inhibisi cepat siklooksigenase
trombosit yang dilanjutkan reduksi kadar tromboksan A2 dicapai dengan absorbsi
aspirin bukkal dengan dosis 160-325 mg di ruang emergensi. Selanjutnya aspirin
diberikan oral dengan dosis 75-162 mg.
Penyekat Beta
Jika morfin tidak berhasil mengurangi nyeri dada, pemberian penyekat beta IV,
selain nitrat mungkin efektif. Regimen yang bias adiberikan adalah metoprolol 5
mg setiap 2-5 menit sampai total 3 dosis, dengan syarat frekuensi jantung >60
menit, tekanan darah sistolik >100 mmHg, interval PR <0,24 detik dan ronchi
tidak lebih dari 10 cm dari diafragma. Lima belas menit setelah dosis IV terakhir
dilanjutkan dengan metoprolol oral dengan dosis IV terakhir dilanjutkan dengan
metoprolol oral dengan dosis 50 mg tiap 6 jam dan dilanjutkan 100 mg tiap 12
jam.
Terapi Reperfusi
Reperfusi dini akan memeperpendek lamaoklusi koroner, meminimlakan derajat
disfungsi dan dilatasi ventrikel dan mengurangi kemungkinan pasien STEMI
berkembang menjadi pump failure atau takiaritmia ventricular yang maligna.
Sasaran terapi perfusi pada pasien STEMI adalah door-to-needle (atau medical
contact-to-needle) time untuk memulai terapi fibrinolitik dapat dicapai dalam 30
menit atau door-to-ballon) time untuk PCI dapat dicapai dalam 90 menit.

2.7 Prognosis
Kelangsungan hidup kedua pasien STEMI dan NSTEMI selama enam
bulan setelah serangan jantung hampir tidak berbeda. Hasil jangka panjang yang
ditingkatkan dengan kepatuhan hati-hati terhadap terapi medis lanjutan, dan ini
penting bahwa semua pasien yang menderita serangan jantung secara teratur dan
terus malakukan terapi jangka panjang dengan obat-obatan seperti:
ASPIRIN
clopidrogel
statin (cholesterol lowering) drugs
beta blockers (obat-obat yang memperlambat denyut jantung dan melindungi otot
jantung)
ACE inhibitors (obat yang meningkatkan fungsi miokard dan aliran darah)
Kerusakan pada otot jantung tidak selalu bermanifestasi sebagai rasa sakit dada
yang khas, biasanya berhubungan dengan serangan jantung. Bahkan jika
penampilan karakteristik EKG ST elevasi tidak dilihat, serangan jantung
mengakibatkan kerusakan otot jantung, sehingga cara terbaik untuk menangani
serangan jantung adalah untuk mencegah mereka.
Tabel 2.7.1: Risk Score untuk Infark Miokard dengan Elevasi ST (STEMI)
Faktor Risiko (Bobot)
Skor Risiko/Mortalitas 30 hari(%)
Usia 65-74 tahun (2 poin)
0 (0,8)
Usia > 75 tahun (3 poin)
1 (1,6)
Diabetes mellitus/hipertensi atau angina (1 poin)
2 (2,2)
Tekanan darah sistolik < 100 mmHg (3 poin)
3 (4,4)
Frekuensi jantung > 100 mmHg (2 poin)
4 (7,3)
Klasifikasi Killip II-IV (2 poin)
5 (12,4)
Berat < 67 kg (1 poin)
6 (16,1)
Elevasi ST anterior atau LBBB (1 poin)
7 (23,4)
Waktu ke perfusi > 4 jam (1 poin)
8 (26,8)
Skor risiko = total poin ( 0-14 )
>8 (35,9)

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
a. Data Demografi/ identitas
Nama : Tn. H
Umur : 53 Tahun
Alamat: Perak 73 Surabaya
b. Keluhan Utama
Rasa tertimpa beban berat pada dada kiri.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. H datang ke RS dengan keluhan nyeri dada juga dirasakan sangat
nyeri seperti rasa terbakar dan ditindih benda berat. Keluhan dirasakan menjalar
ke lengan kiri tetapi keluhan agak berkurang jika OS istirahat.
paru Vesikuler +/+, jantung : Bunyi SI-S2 reguler, cardiomegali (-),
bising sistolik (-), dari pemeriksaan penunjang EKG didapatkan ST elevasi : V1
V5 , ST depresed : II, III, AVF, V6
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu memiliki penyakit riwayat penyakit hipertensi.
Keadaan Umum
Suhu : 36,5C
Nadi : 88x/menit
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
RR : 30x/menit
Breathing
Gejala : napas pendek
Pemeriksaan fisik :
Tanda : dispnea, inspirasi mengi, takipnea, pernapasan dangkal.
Blood
Gejala : penyakit jantung congenital
Tanda : takikardia, disritmia, edema.
Brain
Gejala : nyeri pada dada anterior (sedang sampai berat/tajam) diperberat oleh
inspirasi
Tanda : Gelisah
Gejala: kelelahan, kelemahan.
Tanda : takikardia, penurunan tekanan darah, dispnea dengan aktivitas
Terapi
Terapi yang diberikan untuk pasien ini berupa O2 3 4 liter/menit, posisi
duduk, diit jantung I, infus D 5% Lini 16 tetes/menit, Captopril 3 x 6.25 mg (ACE
inhibitor), Aspilet 2 x 80 mg (anti platelet), ranitidin 2 x 150 mg (antagonis
reseptor H2), Inj, ISDN diberikan secara sub lingual bila dada terasa nyeri
(Vasodilator).

3.2 Analisa Data

3.2 Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS: Klien mengeluh Vaskularisasi terganggu Nyeri akut
nyeri pada bagian i
anterior, diperberat oleh Aliran darah ke arteri
inspirasi, gerakan koronari terganggu
menelan. i
DO: Gelisah, pucat Iskemia
i
As Laktat
i
Nyeri akut
DS: Disritmia Kontraktilitas jantung Penurunan Cardiac
DO: riwayat penyakit menurun Output
jantung konginetal i
 Gagal jantung
i
Penurunan CO
DS: Pasien mengeluh Rupture dalam pembuluh Perubahan perfusi
lemah karena hipoksia darah jaringan
DO: Pasien terlihat i
lemah dan pucat karena Obstruksi pembuluh darah
O2 jaringan menurun. i
Aliran darah ke jaringan
terganggu
i
Perubahan perfusi jaringan
DS: Klien mengeluh Perubahan perfusi jaringan Pola nafas tidak efektif
sesak, nafas pendek. O2 dalam darah menurun
DO: dispnea, inspirasi i
mengi, takipnea, Kongesti pulmonalis
pernapasan dangkal. i
Sesak nafas
i
Ketidakefektifan pola nafas
DS: Pasien mengeluh Perubahan perfusi jarigan Intoleransi aktivitas
lemah i
DO:Pasien terlihat lemah O2 dalam darah menurun
karena hipoksia i
Hipoksia
i
Kelemahan
i
Intoleransi aktivitas
 3.3Diagnosa dan Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan miokardium.
Kriteria hasil: Mengidentifikasi metode yang dapat menghilangkan
nyeri,melaporkan nyeri hilang atau terkontrol.
Intervensi :

Intervensi Rasional
Kolaboratif
Berikan obat-obatan sesuai indikasi:
1. Agen non steroid, mis: 1. Dapat menghilangkan nyeri, menurunkan
indometasin(indocin);, ASA(aspirin) respon inflamasi.
2. Antipiretik mis: ASA/asetaminofen 2. Untuk menurunkan demam dan meningkatkan
(tylenol) kenyamanan.
3. Steroid 3. Diberikan untuk gejala yang lebih berat.
4. Oksigen 3-4 liter/menit 4. Memaksimalkan ketersediaan oksigen untuk
menurunkan beban kerja jantung dan
menurunkan ketidaknyamanan karena iskemia.
Mandiri
1. Selidiki keluhan nyeri dada, 1. Mengetahui lokasi dan derajat nyeri. Pada
memperhatikan awitan, faktor pemberat iskemia miokardium nyeri dapat memburuk
atau penurun dengan inspirasi dalam, gerakan atau berbaring
dan hilang dengan duduk tegak atau
membungkuk.
2. Memberikan lingkungan yang tenang dan
tidakan kenyamanan. Mislanya merubah posisi,
menggunakan kompres hangat, dan menggosok
punggung
1. Tindakan ini dapat meningkatkan kenyamanan
fisik dan emosional pasien.

2. Resiko terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan

konstriksi fungsi ventrikel, degenerasi otot jantung.
Kriteria hasil: Menurunkan episode dispnea, angina dan disritmia.
Mengidentifikassi perilaku untuk menurunkan beban kerja jantung.
Intervensi :

Intervensi Rasional
Mandiri
1. Pantau irama dan frekuensi jantung 1. Takikardia dan disritmia dapat terjadi
saat jantung berupaya untuk
meningkatkan curahnya berespon
1. Auskultasi bunyi jantung. Perhatikan terhadap demam. Hipoksia, dan asidosis
jarak / tonus jantung, murmur, gallop S3 karena iskemia.
dan S4. 2. Memberikan deteksi dini dari terjadinya
komplikasi misalnya GJK, tamponade
1. Dorong tirah baring dalam posisi semi jantung.
fowler 3. Menurunkan beban kerja jantung,
2. Berikan tindakan kenyamanan misalnya memaksimalkan curah jantung
perubahan posisi dan gosokan punggung,4. Meningkatkan relaksasi dan
dan aktivitas hiburan dalam toleransi mengarahkan kembali perhatian
jantung
3. Dorong penggunaan teknik menejemen 1. Perilaku ini dapat mengontrol ansietas,
stress misalnya latihan pernapasan dan meningkatkan relaksasi dan menurunkan
bimbingan imajinasi kerja jantung
4. Evaluasi keluhan lelah, dispnea,
palpitasi, nyeri dada kontinyu. Perhatikan1. Manifestasi klinis dari GJK yang dapat
adanya bunyi napas adventisius, demam menyertai endokarditis atau miokarditis
Kolaboratif
1. Berikan oksigen komplemen 1. Meningkatkan keseterdian oksigen
untuk fungsi miokard dan menurunkan
efek metabolism anaerob,yang terjadi
sebagai akibat dari hipoksia dan asidosis.
2. Dapat diberikan untuk meningkatkan
1. Berikan obat obatan sesuai dengan kontraktilitas miokard dan menurunkan
indikasi misalnya digitalis, diuretik beban kerja jantung pada adanya GJK
( miocarditis)
3. Diberikan untuk mengatasi pathogen
1. Antibiotic/ anti microbial IV yang teridentifikasi, mencegah kerusakan
jantung lebih lanjut.
4. prosedur dapat dilakuan di tempat tidur
1. Bantu dalam periokardiosintesis darurat untuk menurunkan tekanan cairan di
sekitar jantung.
1. Siapkan pasien untuk pembedahan bila 5. Penggantian katup mungkin diperlukan
diindikasikan untuk memperbaiki curah jantung

3. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan b.d menurunya suplai

oksegen ke otot.
Kriteria hasil: mempertahankan atau mendemonstrasikan perfusi jaringan adekuat
secara individual misalnya mental normal, tanda vital stabil, kulit hangat dan
kering, nadi perifer`ada atau kuat, masukan/ haluaran seimbang.
Intervensi:

Intervensi
Mandiri
1. Evaluasi status mental. Perhatikikan
terjadinya hemiparalisis, afasia, kejang,
muntah, peningkatan TD.
2. Selidiki nyeri dada, dispnea tiba-tiba
yang disertai dengan takipnea, nyeri
pleuritik, sianosis, pucat
1. Tingkatkan tirah baring dengan tepat
Rasional
1. Indicator yang menunjukkan
embolisasi sistemik pada otak.
2. Emboli arteri, mempengaruhi jantung
dan / atau organ vital lain, dapat terjadi
sebagai akibat dari penyakit katup, dan/
atau disritmia kronis
3. Dapat mencegah pembentukan atau
migrasi emboli pada pasien endokarditis.
 Tirah baring lama, membawa resikonya
sendiri tentang terjadinya fenomena
tromboembolic.

1. Dorong latihan aktif/ bantu dengan 4. Meningkatkan sirkulasi perifer dan

rentang gerak sesuai toleransi.
Kolaborasi
Berikan antikoagulan, contoh heparin,
warfarin (coumadin)
aliran balik vena karenanya menurunkan
resiko pembentukan thrombus.
Heparin dapat digunakan secara
profilaksis bila pasien memerlukan tirah
baring lama, mengalami sepsis atau GJK,
dan/atau sebelum/sesudah bedah
penggantian katup.
Catatan : Heparin kontraindikasi pada
perikarditis dan tamponade jantung.
Coumadin adalah obat pilihan untuk
terapi setelah penggantian katup jangka
panjang, atau adanya thrombus perifer.

4.Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan perfusi jaringan

Kriteria Hasil: mempertahankan pola nafas efektif bebas sianosis, dan tanda lain
dari hipoksia.
Intervensi:

Intervensi Rasional
Mandiri:
1. Evaluasi frekuensi pernafasan dan 1. Kecepatan dan upaya mungkin
kedalaman. Contoh adanya dispnea, meningkat karena nyeri, takut, demam,
penggunaan otot bantu nafas, pelebaran penurunan volume sirkulasi, hipoksia atau
nasal. diatensi gaster.
2. Sianosis bibir, kuku, atau daun telinga
1. Lihat kulit dan membran mukosa untuk menunjukkan kondisi hipoksia atau
adanya sianosis. komplikasi paru
3. Merangsang fungsi pernafasan/ekspansi
1. Tinggikan kepala tempat tidur letakkan paru. Efektif pada pencegahan dan
pada posisi duduk tinggi atau semifowler. perbaikan kongesti paru.

Kolaborasi:
Berikan tambahan oksigen dengan kanul Meningkatkan pengiriman oksigen ke
atau masker, sesuai indikasi paru untuk kebutuhan sirkulasi khususnya
pada adanya gangguan ventilasi
 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan inflamasi dan degenerasi sel-sel otot
miokard, penurunan curah jantung
Kriteria hasil: menunjukkan toleransi aktivitas, menunjukkan pemahaman tentang
pembatasan terapeutik yang diperlukan.
Intervensi:
Intervensi
Mandiri
1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas. 1.
Perhatikan adanya dan perubahan dalam
keluhan kelemahan, keletihan, dan
dispnea berkenaan dengan aktivitas
1. Pantau frekuensi dan irama jantung, 2.
tekanan darah, dan frekuensi pernapasan
sebelum dan sesudah aktivitas dan selam
di perluka
2. Mempertahankan tirah baring selama
periode demam dan sesuai indikasi. 3.
1. Membantu klien dalam latihan
progresif bertahap sesegera mungkin
untuk turun dari tempat tidur, mencatat 4.
respon tanda vital dan toleransi pasien
pada peningkatan aktivitas
2. Evaluasi respon emosional
5.
Kolaborasi
Berikan oksigen suplemen
6. Kurang pengetahuan kondisi penyakit
Rasional
Miokarditis menyebabkan inflamasi
dan kemungkinan kerusakan sel-sel
miokardial, sebagai akibat GJK.
Penurunan pengisian dan curah jantung
dapat menyebabkan pengumpulan
cairan dalam kantung perikardial bila
ada perikarditis. Akhirnya endikarditis
dapat terjadi dengan disfungsi katup,
secara negatif mempengaruhi curah
jantung
Membantu derajad dekompensasi
jantung and pulmonal penurunan TD,
takikardia, disritmia, takipnea adalah
indikasi intoleransi jantung terhadap
aktivitas.
Demam meningkatkan kebutuhan dan
konsumsi oksigen, karenanya
meningkatkan beban kerja jantung, dan
menurunkan toleransi aktivitas
Pada saat terjadi inflamasi klien
mungkin dapat melakukan aktivitas
yang diinginkan, kecuali kerusakan
miokard permanen.
Ansietas akan terjadi karena proses
inflamasi dan nyeri yang di timbulkan.
Dikungan diperlukan untuk mengatasi
frustasi terhadap hospitalisasi.
Peningkatan ketersediaan oksigen
mengimbangi peningkatan konsumsi
oksigen yang terjadi dengan aktivitas.
 Kriteria hasil : menyatakan pemahaman tentang proses inflamasi, kebutuhan
pengobatan dan kemungkinan komplikasi.
Intervensi

Intervensi
Mandiri
1. Jelaskan efek inflamasi pada jantung, 1.
ajarkan untuk memperhatikan gejala
sehubungan dengan
komplikasi/berulangnya dan gejala yang
dilaporkan dengan segera pada pemberi
perawatan misalny demam, nyeri,
peningkatan berat badan, peningkatan
toleransi terhadap aktifitas.
2. Anjurkan pasien/orang terdekat tentang1.
dosis, tujuan dan efek samping obat:
kebutuhan diet/pertimbangan khusus:
aktivitas yang diizinkan/dibatasi
1. Kaji ulang perlunya antibiotic jangka 2. Perawatan di rumah sakit
panjang/terapi antimikrobial
1. Tekankan pentingnya evaluasi 3. Pemahaman alasan untuk pengawasan
perawatan medis teratur. Anjurkan
pasien membuat perjanjian.
Rasional
Untuk bertanggung jawab terhadap
kesehatan sendiri, pasien perlu
memahami penyebab khusus,
pengobatan, dan efek jangka panjang
yang diharapkan dari kondisi inflamasi,
sesuai dengan tanda/gejala yang
menunjukkan kekambuhan/komplikasi
Untuk bertanggung jawab terhadap
kesehatan sendiri, pasien perlu
memahami penyebab khusus,
pengobatan, dan efek jangka panjang
yang diharapkan dari kondisi inflamasi,
sesuai dengan tanda/gejala yang
menunjukkan kekambuhan/komplikasi
lama/pemberian antibiotic
IV/antimicrobial perlu sampai kultur
darah negative/hasil darah lain
menunjukkan tak ada infeksi.
medis dan rencana untuk/penerimaan
tanggung jawab

3.4 Evaluasi

Evaluasi adalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan

dalam pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi
tujuan atau intervensi keperawatan ditetapkan (Brooker, 2001). Evaluasi yang
diharapkan pada pasien dengan myocarditis (Doenges, 1999) adalah :
Nyeri hilang atau terkontrol
Pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitas.
Suplai oksigen adekuat.
Mengidentifikasi perilaku untuk menurunkan beban kerja jantung.
Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen pengobatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Andrianto, Petrus. 1995. Penuntun Praktis Penyakit Kardiovaskular. Jakarta

arpenito ( 2000),Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktek Klinis,Ed.6,EGC, Jakarta
Doenges at al ( 2000 ),Rencana Asuhan Keperawatan,Ed.3,EGC,Jakarta
Price & Wilson (1995),Patofisiologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,Ed,4,EGC Jakarta
Soeparman & Waspadi(1990),Ilmu Penyakir Dalam,BP FKUI,Jakarta
Boedi Warsono;Diagnostik dan Pengobatan Penyakit Jantung: Lektor Madya Fakultas
kedokteran Universitas Airlangga Surabaya. 1984,hal 93-100.
Elliott M.Antman,Eugene Braunwald;Acute Myocardial Infarction;Harrisons Principles of
Medicine 15th edition,2005,page 1-17.
Lily Ismudiati Rilantono,dkk.;Buku Ajar Kardiologi;Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia,2004,hal 173-181.
Pramonohadi Prabowo;Penyakit Jantung Koroner,Lab/UPF Ilmu Penyakit Jantung;FK Unair
RSUD dr.Soetomo,Surabaya,1994,hal 33-36.

ah satria

Minggu, 26 Januari 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.F DENGAN CEDERA KEPALA DI

RUANG INSTALASI CARE UNIT (ICU) RSUD SARAS HUSADA
PURWOREJO

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan

utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan
lalu lintas (Mansjoer, 2007). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap
tahunnya dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan
perawatan dirumah sakit, dua pertiga berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah
laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita, lebih dari setengah semua
pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera bagian tubuh lainya
(Smeltzer and Bare, 2002 ).

Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala ringan,
cedera kepala sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan cedera kepala
atau askep cidera kepala baik cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan
cedera kepala berat harus ditangani secara serius. Cedera pada otak dapat
mengakibatkan gangguan pada sistem syaraf pusat sehingga dapat terjadi
penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu dilakukan untuk mendeteksi
adanya trauma dari fungsi otak yang diakibatkan dari cedera kepala.

Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban

ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat
menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi,
anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus dilakukan secara
serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi kemungkinan
terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala, menjadi
ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit (Sjahrir, 2004).

Maka dari itu, penulis tertarik untuk mengambil kasus kelolaan kelompok
dengan judul Asuhan Keperawatan Pada An. F dengan Cedera Kepala Berat di
Ruang ICU (Intensive Care Unit) Rumah Sakit Saras Husada Purworejo Jawa
Tengah.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum
 Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan
cedera kepala berat.

2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang

berhubungan dengan cedera kepala ringan berat.

b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan cedera kepala
berat.

c. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan cedera
kepala berat.

d. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan cedera kepala
berat.

e. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan cedera

kepala berat.

f. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien

dengan cedera kepala berat.

C. Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu

dengan penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi
kepustakaan dari literatur yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.

D. Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan
sebagai berikut :
BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode
penulisan, dan sistematika penulisan.

BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi, etiologi,
patofisiologi dan pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan, komplikasi dan
pemeriksaan penunjang.

BAB III : Laporan kasus terdiri dari : pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan
evaluasi.

BAB IV : Penutup terdiri dari : kesimpulan dan saran.

 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian

Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa

perdarahan intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas
dari otak (Nugroho, 2011).

Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun
tidak langsung pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2001).

Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah

suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif
dan fungsi fisik.

Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik
trauma tumpul maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena
robekannya subtansia alba, iskemia, dan pengaruh massa karena hemorogik, serta
edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca, 2008).

Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu
kesimpulan bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh
trauma benda tajam maupun benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada
kulit, tengkorak, dan jaringan otak yang disertai atau tanpa pendarahan.

Gambar 1. Gambaran Umum Cedera Kepala

B. Klasifikasi

Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :

1. Berdasarkan Mekanisme

a. Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan

bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun
cedera akibat kekerasaan (pukulan).

b. Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan
benda-benda tajam/runcing.
 2. Berdasarkan Beratnya Cidera

The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma

Scale ( Mansjoer, dkk, 2000) :

a. Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15,

pasien sadar dan berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit,
tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri
kepala dan pusing, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada
kriteria cedera sedang sampai berat.

b. Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi,
letargi dan stupor), pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa
mengikuti perintah sederhana, hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi <
24 jam, konkusi, amnesia paska trauma, muntah, tanda kemungkinan fraktur
kranium (tanda battle, mata rabun, hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan
serebrospinal).

c. Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan
derajat kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam,
tanda neurologis fokal, cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi
cranium.

C. Etiologi

Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh,

cedera olah raga, kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh
pisau atau peluru (Corwin, 2000).

D. Patofisiologi dan Pathway

Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya

kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema
dan gangguan biokimia otak seperti penurunanadenosis tripospat, perubahan
permeabilitas vaskuler.

Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala
primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses
biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi
dampak kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari
cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan.

Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural

hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura
hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan
subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam
jaringan cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi
karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi
jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).

ADO
Suplay nutrisi ke otak
Suplay oksigen ke otak
Cedera Kepala
Kerusakan Syaraf Otak
Laserasi
Resiko Infeksi
Kecelakaan
Pukulan
Jatuh dari Ketinggian
Tusukan
Tembakan
Cedera Kepala Ringan
Cedera Kepala Sedang
Cedera Kepala Berat

Asam laktat
Perubahan metabolisme anaerob
hipoxia
Produk atp
Edema jaringan otak
Energi <
Fatigue
Vasodilatasi serebri
Nyeri Akut
Peningkatan TIK
Defisit self care
ADO
Penekanan pembuluh darah & jaringan cerebral
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Penurunan kesadaran
Penumpukan sekret
Pola nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif

Gambar 2. Pathway Cedera Kepala Berat

E. Manifestasi Klinik
 Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera
kepala, yaitu:

1. Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive yang

dapat dilihat dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale).

2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala karena
regangan dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan
dan pembengkakan diskus optikus; muntah seringkali proyektil.

F. Komplikasi

1. Perdarahan intra cranial

2. Kejang

3. Parese saraf cranial

4. Meningitis atau abses otak

5. Infeksi

6. Edema cerebri

7. Kebocoran cairan serobospinal

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa

gas darah.

2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan,

determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.

3. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras

radioaktif.

4. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan

jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

5. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis

(perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.

6. CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan

subarachnoid.
7. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi)
jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

8. Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat

peningkatan tekanan intrakranial (Musliha, 2010).

H. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah

terjadinya cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor
sistemik seperti hipotensi atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak
(Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada
pendertia cedera kepala (Turner, 2000).

Penatalaksanaan umum adalah:

1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi

2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma

3. Berikan oksigenasi

4. Awasi tekanan darah

5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik

6. Atasi shock

7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.

Penatalaksanaan lainnya:

1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai

dengan berat ringannya trauma.

2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.

3. Pemberian analgetika

4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa
40 % atau gliserol 10 %.

5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).

6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat
diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam
pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak.
Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan.
Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan
dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah,
makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein tergantung
nilai urea.

Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:

1. Pemantauan TIK dengan ketat

2. Oksigenisasi adekuat

3. Pemberian manitol

4. Penggunaan steroid

5. Peningkatan kepala tempat tidur

6. Bedah neuro.

Tindakan pendukung lain yaitu:

1. Dukungan ventilasi

2. Pencegahan kejang

3. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi

4. Terapi anti konvulsan

5. Klorpromazin untuk menenangkan klien

6. Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000).

I. Konsep Asuhan keperawatan

Pengkajian Kegawatdaruratan :

1. Primary Survey

a. Airway dan cervical control

Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya
obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah,
fraktur mandibula atau maksila, fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat
dilakukan chin lift atau jaw thrust. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan
nafas, harus diperhatikan bahwa tidakBOLEH dilakukan ekstensi, fleksi atau
rotasi dari leher.

b. Breathing dan ventilation

Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang
terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan
karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari
paru, dinding dada dan diafragma.

c. Circulation dan hemorrhage control

1) Volume darah dan Curah jantung

Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan

oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan
informasi mengenai keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.

2) Kontrol Perdarahan

d. Disability

Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.

e. Exposure dan Environment control

Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.

2. Secondary Survey

a. Fokus assessment

b. Head to toe assessment

1. Pengkajian

Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe, lokasi
dan keperahan, cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-
organ vital.

a. Aktivitas/istirahat

Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.

Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia,
cara berjalan tidak tegang.

b. Sirkulasi

Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.

c. Integritas Ego

Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.

Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan

impulsif.

d. Makanan/cairan

Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.

Tanda : muntah, gangguan menelan.

e. Eliminasi

Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan

fungsi.

f. Neurosensori

Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope,

kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan
penglihatan seperti ketajaman.

Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental,

konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.

g. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Sakit kepala.

Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang

hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.

h. Pernafasan

Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi

nafas berbunyi)

i. Keamanan

Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.

 Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak,
tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan
dalam regulasi suhu tubuh.

j. Interaksi sosial

Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-
ulang, disartria.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral,

peningkatan TIK

b. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula

oblongata/cedera jaringan otak

c. Nyeri akut b.d agen injuri fisik

d. Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor resiko

infeksi

e. Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.

3. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Monitoring tekanan

perfusi jaringan asuhan
 cerebral b.d edema keperawatan . intrakranium:
serebral, peningkatan jam klien
TIK menunjukan status a. Kaji, observasi, evaluasi tanda-
tanda penurunan perfusi serebral:
sirkulasi dan tissue
gangguan mental, pingsan, reaksi
perfusion cerebral
pupil, penglihatan kabur, nyeri
membaik dengan kepala, gerakanBOLA mata.
KH:
b. Hindari tindakan valsava manufer
-TD dalam rentang
(suction lama, mengedan, batuk
normal (120/80
terus menerus).
mmHg)
c. Berikan oksigen sesuai instruksi
-Tidak ada tanda
peningkatan TIK dokter

-Klien mampu d. Lakukan tindakan bedrest total

bicara dengan jelas,
e. Posisikan pasien kepala lebih tinggi
menunjukkan
dari badan (30-40 derajat)
konsentrasi,
perhatian danf. Minimalkan stimulasi dari luar.
orientasi baik
g. Monitor Vital Sign serta tingkat
-Fungsi sensori
kesadaran
motorik cranial
utuh : kesadaran h. Monitor tanda-tanda TIK
membaik (GCS 15,
tidak ada gerakan i. Batasi gerakan leher dan kepala
involunter)
j. Kolaborasi pemberian obat-obatan
untuk meningkatkan volume
intravaskuler sesuai perintah dokter.

2. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukana. Kaji status pernafasan klien
b.d asuhan
gangguan/kerusakan keperawatan .b. Kaji penyebab ketidakefektifan
pusat pernafasan di jam klien pola nafas
medula menunjukan pola
c. Beri posisi head up 35-45 derajat
oblongata/cedera nafas yang efektif
jaringan otak dengan KH: d. Monitor perubahan tingkat
-Pernafasan 16- kesadaran, status mental, dan
20x/menit, teratur peningkatan TIK
 -suara nafas bersih e. Beri oksigen sesuai anjuran medik

-pernafasan f. Kolaborasi dokter untuk terapi,

vesikuler tindakan dan pemeriksaan
-saturasi O2: 95%

3. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri :

injuri fisik Asuhan
keperawatan .a. Kaji nyeri secara komprehensif
(lokasi, karakteristik, durasi,
Jam tingkat
frekuensi, kualitas dan faktor
kenyamanan klien
presipitasi).
meningkat, nyeri
terkontrol dg KH: b. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
-Klien melaporkan
nyeri berkurang dgc. Gunakan teknik komunikasi
scala nyeri 2-3 terapeutik untuk mengetahui
-Ekspresi wajah pengalaman nyeri klien sebelumnya.
tenang
d. Kontrol faktor lingkungan yang
-klien dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
istirahat dan tidur ruangan, pencahayaan, kebisingan.

-v/s dbn e. Kurangi faktor presipitasi nyeri.

f. Pilih dan lakukan penanganan

nyeri (farmakologis/non
farmakologis).

g. Ajarkan teknik non farmakologis

(relaksasi, distraksi dll) untuk
mengatasi nyeri..

h. Kolaborasi untuk pemberian

analgetik

i. Evaluasi tindakan pengurang

nyeri/kontrol nyeri.

4. Trauma, tindakan Setelah dilakukan Konrol infeksi :

invasife, asuhan
immunosupresif, keperawatan a. Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain.
kerusakan jaringan jam infeksi
faktor resiko infeksi
 terdeteksi dg KH: b. Batasi pengunjung bila perlu.

-Tdk ada tanda-c. Lakukan cuci tangan sebelum dan

tanda infeksi sesudah tindakan keperawatan.
-Suhu normal ( 36-d. Gunakan baju, masker dan sarung
37 c ) tangan sebagai alat pelindung.

e. Pertahankan lingkungan yang

aseptik selama pemasangan alat.

f. Lakukan perawatan luka, drainage,

dresing infus dan dan kateter setiap
hari, jika ada.

g. Berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi

a. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
b. Monitor hitung granulosit dan
WBC.

c. Monitor kerentanan terhadap

infeksi.

d. Pertahankan teknik aseptik untuk

setiap tindakan.

e. Inspeksi kulit dan mebran mukosa

terhadap kemerahan, panas,
drainase.

f. Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.

5. Defisit self care b/d Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri

kelemahan fisik, askep jam klien
penurunan kesadaran. dan keluarga dapata. Monitor kemampuan pasien
terhadap perawatan diri yang
merawat diri :
mandiri
dengan kritria :
b. Monitor kebutuhan akan personal
-kebutuhan klien
hygiene, berpakaian, toileting dan
sehari-hari
 terpenuhi (makan, makan, berhias
berpakaian,
toileting, berhias,c. Beri bantuan sampai klien
hygiene, oral mempunyai kemapuan untuk
higiene) merawat diri

-klien bersih dand. Bantu klien dalam memenuhi

tidak bau. kebutuhannya sehari-hari.

e. Anjurkan klien untuk melakukan

aktivitas sehari-hari sesuai
kemampuannya

f. Pertahankan aktivitas perawatan

diri secara rutin

g. Dorong untuk melakukan secara

mandiri tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.

h. Anjurkan keluarga untuk ikutserta

dalam memenuhi ADL klien

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Nn. F

Umur : 14 tahun

Alamat : Doplang RT 05/03 Purworejo

Status perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Belum bekerja

Diagnosa medis : Cedera kepala berat

Tanggal masuk RS : 30 Januari 2013 jam 18.00 wib

Tanggal pengkajian : 31 Januari 2013 jam 07.00 WIB

No RM : 264623/1071353

2. Penanggung jawab

Nama : Tn. A

Umur : 53 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan : swasta

Alamat : Doplang RT 05/03 Purworejo

Hubungan dengan klien : Ayah

B. Primary survey

Airway :

C. Keluhan utama

Penurunan kesadaran tingkat kesadarn koma

D. Riwayat kesehatan sekarang

 Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban
dibawa oleh penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi
tidak sadarkan diri, terdapat luka lecet dibawah lutut kanan, hematom 12 cm
dahi kanan, deformitas tangan kiri, terdapat bula dikaki kanan. Tekanan darah :
90/60, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 C. Dari IGD klien dipindahkan ke ruang
ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive.

E. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak
pernah menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan
klien dirawat di rumah sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam
dan setelah minum obat biasanya langsung sembuh.

F. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit

menular atau penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya.

G. Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : jelek BB/TB : 42 Kg / 150 cm

Kesadaran : Coma

Tanda Tanda Vital :

Tekanan darah : 123/69 mmHg Nadi : 132x/m

Suhu : 37,20C Pernafasan : 28x/m

1. Kepala

Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat
darah yang mengering pada rambut, penyebaran rambut merata.

2. Muka

Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi
kanan 12 cm

3. Mata
 Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil
anisokor, reaksi pupl terhadap cahaya menurun.

4. Telinga

Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada
pengeluaran darah maupun cairan.

5. Hidung dan sinus

Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan
cuping hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen
terpasang 3 lpm dengan nasal kanul, terpasang NGT

6. Mulut dan tenggorokan

Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering,terdapat
luka pada bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital,
terdapar sekret pada tenggorokan dan mulut, terpasang mayo, tidak terdapat lidah
jatuh, mulut klien berbau tidak sedap, suara nafas gargling

7. Leher

Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat

pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

8. Thorak

Inspeksi thoraks

Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi

dada),pergerakan dinding dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata.

Palpasi

Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak
terdapat fraktur thorak.

Perkusi thoraks

Perkusi paru resonan.

Auskultasi thoraks

Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru

9. Jantung
 Heart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak

10. Payudara

Payudara simetrs, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat benjolan
di sekitar payudara.

11. Abdomen

Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis,
tidak terdapat lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider
nevy, bising usus 10x /menit, perkusi timpani.

12. Genetalia dan perineal

Klien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat
penyebaran sedikit rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan
mayora simetris, tidak berbau dan tidak mengeluarkan cairan yang abnormal,
terdapat anus.

13. Ekstremitas

Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri deformitas

Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak
terdapat edema.

H. Pengkajian pola sistem

1. Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan

Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga klien
mengatakan saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar, sehat dan
dapat kembali kerumah berkumpul dengan kluarga.

2. Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan)

Makanan

Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk
pauk dan sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semenjak tidak
sadarkan diri klien dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer, terpasang infus RL 20
tts/menit.

3. Pola eliminasi
 Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi
hari. Dan Saat sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin
keluar 300 cc per 12 jam.

4. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan

waktunya di luar rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat
memenuhi kebutuhanya sehari-hari tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien
dengan tidak sadarkan diri hanya berbaring di tempat tidur dengan kondisi lemah,
semua kebutuhan sehari-harinya di bantu oleh perawat dan keluarga.

5. Pola istirahat : tidur

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut
malam klien sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa
tidur pukul 23.00-07.00, tidur siang kadang-kadang. Saat iniklien dalam keadaan
tidak sadar

6. Pola kognitif dan persepsi

Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu
di luar rumah. Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak
pada dahi sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang
dipikirkan saat ini yaitu kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah
berkumpul dengan keluarga.

8. Pola peran hubungan

Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan
lingkungan, baik kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien
dirawat dirumah sakit pun keluarga, tetangga, dan teman-temannya menjenguk
klien.

9. Pola seksual dan reproduksi

Keluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat berumur
13 tahun.

10. Pola koping dan toleransi terhadap stress

 Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup
dan cenderung menghabiskan waktu di luar rumah

11. Pola nilai kepercayaan

Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam.
aktifitas ibadah klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri.

J. DATA PENUNJANG

Laboratorium 30 januari 2013

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Glukosa sewaktu 166 mg/dl 70-140

Urea 32 mg/dl 10-50

Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2

SGOT 23 u/L 0-31

SGPT 12 u/L 0-32

K 41 Mmol/L 3,4-5,4

Na 140 Mmol/L 135-155

Cl 93 Mmol/L 95-108

HbsAg Negatif

WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8

RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4

HGB 10,3 [g/dL] 12-16

HCT 32,6 [%] 37-47

Pemeriksaan Urine

Pemeriksaan Hasil Normal

Warna Kuning Kuning muda-kuning

 Kejernihan Keruh Jernih

Berat jernih 1025 1015-1030

PH 6 4,0-78

Protein +1 Negatif

Sedimen - Negatif

Sell epitel + +1

Leukosit 2-4 0-5/LPB

Eritrosit 10-15 0-2/LPB

GCS : Eye 1

Verbal 1

Motorik 2

Unisokor

RP (+ /+ )

Oksigen : 3 ml (nasal kanul)

Terapy obat

Nama obat Golongan Indikasi Dosis

Cefotaxim antibiotic Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh 2x1 gr

golongan kuman antara lain:
sefalosporin
Infeksi saluran pemafasan bagian
bawah (termasuk pneumonia).
Infeksi kulit dan struktur kulit.

Infeksi tulang dan sendi.

Infeksi intra-abdominal.

infeksi saluran kemih

 Piracetam nootropic agents Pengobatan infark serebral 3x1 gr

Ranitidin Antasid Terapi untuk tukak lambung 2x1 amp

Keterolac Analgesik Terapi jangka pendek untuk nyeri 3x30 mg

akut berat

Phenytoin Natrium Anti kejang, antiaritmia. 2x1 amp

Fenitoin

Kalnex tranexamic acid untuk membantu menghentikan 3x500mg

kondisi perdarahan

Manitol Untuk menurunkan TIK, menurunkan 4x125ml

edema otak.

RL Mengembalikan keseimbangan 20 tts/i

elektrolit pad dehidrasi

K. Analisa Data

Analisa data Etiologi Masalah

DS : - Adanya penumpukan Ketidakefektifan bersihan

sekresi di jalan nafas
DO : Ku:jelek, kesadaran: coma, tenggorokan dan
GCS: E1V1M2, terpasang O2 dengan mulut
nasal kanul=3L, Pernafasan:28x/m,
terdapat secret ditenggorokan dan
mulut, suara nafas gargling, terpasang
mayo, klien tampak gelisah
 DS : - Kerusakan pola Ketidak efektifan pola
pernafasan dimedula nafas
DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, oblongata, cedera
GCS : E1V1M2, terpasang O2 cidera otak.
dengan nasal kanul=3 L, NGT,
Pernafasan : 28x/m, terdapat secret
ditengorokan, terpasang mayo, suara
nafas gargling..

DS : - Edema serebral, Ketidak efektifan perfusi

peningkatan TIK, jaringan cerebral
DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, penurunan O2 ke
GCS : E1V1M2, klien terpasang serebral
infus, terpasang O2 dengan nasal
kanul 3 lpm, Tekanan darah :
123/69 mmHg, Nadi: 132x/m,
Suhu : 37,20C, Pernafasan : 28x/m,
klien tampak gelisah, pupil anisokor.

DS :- Penurunan kesadaran, Defisit self care

kelemahan fisik
DO : Ku : jelek, kesadaran : coma,
GCS : E1V1M2, rambut klien kotor
terdapat bercak darah dirambut, bau
mulut tidak sedap, kulit tubuh tampak
kotor

L. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d a danya penumpukan sekresi di
tenggorokan dan mulut.

2. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata,
cedera cidera otak.

3. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan

TIK, penurunan O2 ke serebral

4. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik

M. Intervensi

No Diagnosa NIC NIC

1. Ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan Monitoring tekanan

jaringan cerebral b.d edema asuhan keperawatan 3 x intrakranium:
serebral, peningkatan TIK 24 jam klien
a. Kaji, observasi,
menunjukan status evaluasi tanda-tanda
sirkulasi dan tissue penurunan perfusi serebral:
perfusion cerebral gangguan mental, pingsan,
membaik dengan KH: reaksi pupil, penglihatan
kabur, nyeri kepala, gerakan
-TD dalam rentang bola mata.
normal (120/80 mmHg)
b. Hindari tindakan
-Tidak ada tanda valsava manufer (suction lama,
peningkatan TIK mengedan, batuk terus
menerus).
-Klien mampu bicara
dengan jelas, c. Berikan oksigen sesuai
menunjukkan instruksi dokter
konsentrasi, perhatian
d. Lakukan tindakan
dan orientasi baik
bedrest total
-Fungsi sensori motorik
e. Posisikan pasien kepala
cranial utuh : kesadaran
lebih tinggi dari badan (30-40
membaik (GCS 15, tidak
derajat)
ada gerakan involunter)
f. Minimalkan stimulasi dari
luar.

g. Monitor Vital Sign

serta tingkat kesadaran

h. Monitor tanda-tanda
TIK

i. Batasi gerakan leher dan

kepala

j. Kolaborasi pemberian obat-

obatan untuk meningkatkan
 volume intravaskuler sesuai
perintah dokter.

2. Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan a. Kaji status pernafasan
gangguan/kerusakan pusat asuhan keperawatan 3 x klien
pernafasan di medula 24 jam klien
oblongata/cedera jaringan menunjukan pola nafas b.Kaji penyebab
otak yang efektif dengan KH: ketidakefektifan pola nafas

-Pernafasan 16- c. Beri posisi head up 35-

20x/menit, teratur 45 derajat

-suara nafas bersih d.Monitor perubahan tingkat

kesadaran, status mental, dan
-pernafasan vesikuler
peningkatan TIK
-saturasi O2: 95%
e. Beri oksigen sesuai
anjuran medic

f.Melakukan suction jika

diperlukan.

g.Kolaborasi dokter untuk terapi,

tindakan dan pemeriksaan

3. Defisit self care b/d Setelah dilakukan askep Bantuan perawatan diri
kelemahan fisik, penurunan 3 x 24 jam klien dan
kesadaran. keluarga dapat merawat a. Monitor kemampuan
diri : dengan kriteria : pasien terhadap perawatan diri
yang mandiri
-kebutuhan klien sehari-
hari terpenuhi (makan, b.Monitor kebutuhan akan
berpakaian, toileting, personal hygiene, berpakaian,
berhias, hygiene, oral toileting dan makan, berhias
higiene) c. Beri bantuan sampai
-klien bersih dan tidak klien mempunyai kemapuan
bau. untuk merawat diri

d.Bantu klien dalam memenuhi

kebutuhannya sehari-hari.

e. Anjurkan klien untuk

melakukan aktivitas sehari-
hari sesuai kemampuannya
f. Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara rutin

g.Dorong untuk melakukan

secara mandiri tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.

h.Anjurkan keluarga untuk ikut

serta dalam memenuhi ADL
klien
N. Implementasi dan Evaluasi

No. Tanggal Diagnosa Jam Implementasi E

1 31-1-13 Ketidak efektifan 08.00 1. Mengkaji KU dan VS S

perfusi jaringan
cerebral b/d 08.15 2. Mengkaji,observasi, evaluasi tanda- O
Edema serebral, tanda penurunan perfusi serebral
K
peningkatan TIK,
3. Memonitoroksigen sesuai instruksi G
penurunan O2 ke
serebral dokter i
08.45 l
4. Mengkaji KU dan VS k
5. Mengatur posisi tidur yang nyaman t
09.00 bagi klien A
6. Mengkaji KU dan VS p
09.30
t
7. Mengkaji KU dan VS
P
10.00 8. Mengkaji KU dan VS
1.
11.00 9. MelakukanKolaborasi pemberian t
obat-obatan(injeksi iv Piracetam 1 gr,
12.00 injeksi iv Kalnex 500 mg, injeksi2.
ivPheenytoin 1 amp) s
12.05
10. Mengkaji KU dan VS. 3.
t
11. Mengkaji KU dan VS
4.
12. Mengkaji KU dan VS k

13. Mengkajitingkat kesadaran,5.

13.00
danMemonitor tanda-tanda TIK
6.
14.00
14. Mengkaji KU dan VS o
15.00
15. Mengkaji KU dan VS
15.30
16. Mengkaji KU dan VS

17. Mengkaji KU dan VS

16.00
18. Mempertahankan pemberian O2
dengan menambahkan cairan
17.00 humidifier

18.00 19. Mengkaji KU dan VS

19.00 20. MelakukanKolaborasi pemberian

obat-obatan(kalnex 3 x 500 mg dan
19.30 piracetam 3x1 gr)

21. Mengkaji KU dan VS

22. Mengkaji KU dan VS

20.00 23. Mengkaji KU dan VS
20.05 24. Mengkaji KU dan VS

25. MelakukanKolaborasi pemberian

obat-obatan(Phenitoin 2x1amp)

21.00 26. Mengkaji KU dan VS

22.00 27. Mengkaji KU dan VS

23.00 28. Mengkaji KU dan VS

24.00 29. Mengkaji KU dan VS

24.05 30. Melakukan kolaborasi pemberian

obat-obatan (Piracetam 3x1gr dan
Kalnex 3x500gr)

01.00 31. Mengkaji KU dan VS

02.00 32. Mengkajitingkat kesadaran,

danMemonitor tanda-tanda TIK
03.00
33. Mengkaji KU dan VS
04.00
34. Mengkaji KU dan VS
04.05

05.00
 05.30

06.00

07.00

31-1-2013 Ketidak efektifan 08.00 1. Mengkaji KU dan VS S

pola nafas b/d
Kerusakan pola 08.15 2. Mengkaji status pernafasan klien O
pernafasan
08.30 3. Mengkaji penyebab K
dimedula
ketidakefektifan pola nafas G
oblongata, cedera
cidera otak i
4. Melakukan pemasangan mayo l
08.35
5. Melakukan suction D
08.40 t
6. Memonitoroksigen sesuai instruksi s
08.55 dokter b

7. Mengkaji KU dan VS A
09.00 p
8. Mengatur posisi tidur yang nyaman
09.30 bagi klien P

9. Mengkaji KU dan VS 1.

10.00 10. Mengkaji KU dan VS 2.

d
11.00 11. Mengkaji KU dan VS
3.
12.00 12. Mengkaji KU dan VS.
k
13. Mengkajitingkat kesadaran, p
13.00
danMemonitor tanda-tanda TIK
4.
13.25
14. Mengkaji KU dan VS
5.
15. Mengkaji KU dan VS d
14.00
16. Mengkaji KU dan VS
15.00
17. Mengkaji KU dan VS
16.00
18. Mengkaji KU dan VS
17.00 19. Mempertahankan posisi head up 35-
45 derajat
18.00
20. Mengkaji KU dan VS
18.15
21. Mempertahankan pemberian O2
dengan menambahkan cairan
19.00 humidifier

19.30 22. Mengkaji KU dan VS

23. Mengkaji KU dan VS

24. Mengkaji KU dan VS

20.00 25. Mengkaji KU dan VS

21.00 26. Mengkaji KU dan VS

22.00 27. Mengkaji KU dan VS

23.00 28. Mengkaji KU dan VS

24.00 29. Mengkaji KU dan VS

01.00 30. Mengkaji KU dan VS

02.00 31. Mengkaji KU dan VS

03.00 32. Mengkajitingkat kesadaran,

danMemonitor tanda-tanda TIK
04.00
33. Mengkaji KU dan VS
05.00
34. Mengkaji KU dan VS
05.30

06.00

07.00
 31-1-13 Defisit self care 08.15 1. Membantu oral hygiene klien S
b/d
13.00 2. Membantu BAB dan BAK klien O
Penurunan
kesadaran, 14.00 3. Membantu mengubah posisi klien K
G
kelemahan fisik 4. Membantu memandikan klien b
15.00 5. Menganjurkan keluarga untuk t
ikutserta dalam memenuhi ADL klien b
16.10 k
6. Membantu membuang balance (
cairan (urine) O

7. Membantu mengubah posisi klien A

20.00 t

P
8. Membantu memandikan klien
21.00 1.

2.
p

05.00

2 1-2-13 Ketidak efektifan 08.00 Mengkaji KU dan VS S

perfusi jaringan
cerebral b/d 08.15 Mengkaji,observasi, evaluasi O
Edema serebral, tanda-tanda penurunan perfusi
serebral K
peningkatan TIK,
G
penurunan O2 ke
serebral Memonitoroksigen sesuai instruksi i
08.45 dokter l
D
Mengkaji KU dan VS a

09.00 Mengatur posisi tidur yang A

nyaman bagi klien p
09.30
Mengkaji KU dan VS e

Mengkaji KU dan VS P

1.
10.00 Mengkaji KU dan VS t

11.00 MelakukanKolaborasi pemberian2.

obat-obatan(Piracetam 3 x 1 gr, s
12.00 phenytoin 2 x 1 amp, kalnex
3x500mg, manitol 4x125ml) 3.
12.05 k
10. Mengkaji KU dan VS.
4.
11. Mengkajitingkat kesadaran, k
danMemonitor tanda-tanda TIK
5.
12. Mengkaji KU dan VS
13.00 6.
13. Mengkaji KU dan VS o
13.25
14. Mengkaji KU dan VS

15. Mengkaji KU dan VS

14.00
16. Mengkaji KU dan VS
15.00
17. Mengkaji KU dan VS
16.00
18. Mengkaji KU dan VS
17.00
19. MelakukanKolaborasi pemberian
18.00 obat-obatan(Piracetam 3 x 1 gr,
phenytoin 2 x 1 amp, kalnex
19.00
3x500mg, manitol 4x125ml)
20.00
20. Mengkaji KU dan VS
20.05
21. Mengkaji KU dan VS

22. Mengkaji KU dan VS

23. Mengkaji KU dan VS

24. MelakukanKolaborasi pemberian

21.00 obat-obatan(phenitoin 2x1amp)

22.00

23.00 25. Mengkaji KU dan VS

 24.00 26. Mengkaji KU dan VS

24.05 27. Mengkaji KU dan VS

28. Mengkaji KU dan VS

29. MelakukanKolaborasi pemberian

obat-obatan(Piracetam 3 x 1 gr,
01.00 phenytoin 2 x 1 amp, kalnex
02.00 3x500mg, manitol 4x125ml)

03.00 30. Mengkaji KU dan VS

04.00 31. Mengkajitingkat kesadaran, dan

memonitor tanda-tanda TIK
04.05
32. Mengkaji KU dan VS

33. Mengkaji KU dan VS

05.00

05.30

06.00

07.00

1-2-2013 Ketidak efektifan 08.00 1. Mengkaji KU dan VS S

pola nafas b/d
Kerusakan pola 08.15 2. Mengkaji status pernafasan klien O
pernafasan
08.45 3. Memberi posisi head up 35-45 K
dimedula
derajat G
oblongata, cedera
cidera otak i
4. Memonitoroksigen sesuai instruksi l
08.45 dokter D
5. Mengkaji KU dan VS a
n
09.00 6. Mengatur posisi tidur yang nyaman
bagi klien A
09.30 7. Mengkaji KU dan VS p

8. Mengkaji KU dan VS P

10.00 9. Mengkaji KU dan VS 1.

11.00 10. Mengkaji KU dan VS. 2.

d
12.00 11. Mengkajitingkat kesadaran,
danMemonitor tanda-tanda TIK 3.
13.00 k
12. Mengkaji KU dan VS p
13.25
13. Mengkaji KU dan VS 4.
14. Mengkaji KU dan VS 5.
14.00
15. Mengkaji KU dan VS d
15.00
16. Mengkaji KU dan VS
16.00
17. Melakukan suction
17.00
18. Mengkaji KU dan VS
18.00
19. Mengkaji KU dan VS
18.15
20. Mengkaji KU dan VS
19.00
21. Mempertahankan posisi head up 35
20.00 sampai 45 derajat
21.00 22. Mengkaji KU dan VS
21.30 23. Mengkaji KU dan VS

24. Mengkaji KU dan VS

22.00 25. Mengkaji KU dan VS
23.00 26. Mengkaji KU dan VS
24.00 27. Mengkaji KU dan VS
01.00 28. Mengkaji KU dan VS
02.00 29. Mempertahankan pemberian o2
dengan menambahkan cairan di
 03.00 humidifier

04.00 30. Mengkaji KU dan VS

04.30 31. Mengkaji KU dan VS

32. Mengkaji KU dan VS

33. Mengkajitingkat kesadaran,

danMemonitor tanda-tanda TIK
05.00

06.00

07.00

07.15

1-2-13 Defisit self care 08.00 Membantu dalam pemenuhan S

b/d ADL klien
O
Penurunan Membantu oral hygiene klien
kesadaran, 08.15 K
Membantu mengubah posisi klien G
kelemahan fisik 09.00 t
Membantu BAB dan BAK klien t
Membantu memandikan klien t
13.00 m
Membantu membuang balance (
15.00 cairan (urine)
A
20.00 Membantu mengubah posisi klien t

Membantu memandikan klien P

21.00 1.
2.
p
05.00
2-2-13 Ketidak efektifan 08.00 Mengkaji KU dan VS S
perfusi
08.15 Mengkaji,observasi, evaluasi O
jaringan cerebral tanda-tanda penurunan perfusi
b/d Edema serebral K
G
serebral, Memonitoroksigen sesuai instruksi i
peningkatan TIK, dokter O
08.45
penurunan O2 ke N
Mengkaji KU dan VS p
serebral
09.00 Mengkaji KU dan VS A
Mengkaji KU dan VS p
10.00
t
11.00 Mengkaji KU dan VS
P
12.00 MelakukanKolaborasi pemberian
obat-obatan(Piracetam 3 x 1 gr,1.
12.05 phenytoin 2 x 1 amp, kalnex t
3x500mg, manitol 4x125ml) 2.
Mengkaji KU dan VS. s

10. Mengkajitingkat kesadaran,3.

 danMemonitor tanda-tanda TIK k

13.00 11. Mengkaji KU dan VS 4.

k
13.25 12. Mengkaji KU dan VS
5.
13. Mengkaji KU dan VS
6.
14.00 14. Mengkaji KU dan VS o
15.00 15. Mengkaji KU dan VS

16.00 16. Mengkaji KU dan VS

17.00 17. Mengkaji KU dan VS

18.00 18. MelakukanKolaborasi pemberian

obat-obatan(Piracetam 3 x 1 gr,
19.00 phenytoin 2 x 1 amp, kalnex
20.00 3x500mg, manitol 4x125ml)

20.05 19. Mengkaji KU dan VS

20. Mengatur posisi tidur yang nyaman

bagi klien

21. Mengkaji KU dan VS

22. Mengkaji KU dan VS

21.00
23. Mengkaji KU dan VS
21.15
24. MelakukanKolaborasi pemberian
obat-obatan(phenitoin 2x1amp)

22.00

23.00 25. Mengkaji KU dan VS

24.00 26. Mengkaji KU dan VS

24.05 27. Mengkaji KU dan VS

28. Mengkaji KU dan VS

29. MelakukanKolaborasi pemberian

obat-obatan(Piracetam 3 x 1 gr,
 01.00 phenytoin 2 x 1 amp, kalnex
3x500mg, manitol 4x125ml)
02.00
30. Mengkaji KU dan VS
03.00
31. Mengkajitingkat kesadaran, dan
04.00 memonitor tanda-tanda TIK
04.05 32. Mengkaji KU dan VS

33. Mengkaji KU dan VS

05.00

05.30

06.00

07.00

02-2-2013 Ketidak efektifan 08.00 1. Mengkaji KU dan VS S

pola nafas b/d
Kerusakan pola 08.15 2. Mengkaji status pernafasan klien O
pernafasan
08.30 3. Memberi posisi head up 35-45 K
dimedula
derajat G
oblongata, cedera
cidera otak i
4. Memonitoroksigen sesuai instruksi n
08.45 dokter t
5. Mengkaji KU dan VS s
m
09.00 6. Mengatur posisi tidur yang nyaman
bagi klien A
09.30
p
7. Mengkaji KU dan VS
P
10.00 8. Mengkaji KU dan VS
1.
11.00 9. Mengkaji KU dan VS
2.
10. Mengkaji KU dan VS. d
12.00 11. Mengkajitingkat kesadaran, 3.
danMemonitor tanda-tanda TIK k
13.00 p
12. Mengkaji KU dan VS
13.25 4.
13. Mengkaji KU dan VS

14. Mengkaji KU dan VS

14.00
15. Mengkaji KU dan VS
15.00
16. Mengkaji KU dan VS
16.00
17. Melakukan suction
17.00
18. Mengkaji KU dan VS
18.00
19. Mengkaji KU dan VS
19.00
20. Mengkaji KU dan VS
20.00
21. Mempertahankan posisi head up 35
21.00 sampai 45 derajat
22.00 22. Mengkaji KU dan VS
22.10 23. Mengkaji KU dan VS

24. Mengkaji KU dan VS

23.00 25. Mengkaji KU dan VS
24.00 26. Mengkaji KU dan VS
01.00 27. Mengkaji KU dan VS
02.00 28. Mengkaji KU dan VS
03.00 29. Mempertahankan pemberian o2

04.00 dengan menambahkan cairan di

humidifier
05.00
30. Mengkaji KU dan VS
05.30
31. Mengkaji KU dan VS
 06.00

07.00

02-02-2013 Defisit self care 08.15 Membantu oral hygiene klien S

b/d Penurunan
kesadaran, 11.00 Membantu mengubah posisi klien O
kelemahan fisik
Membantu BAB dan BAK klien K
G
13.00 Membantu memandikan klien b
15.00 Memberikan diit entrasol per ngt t
e
14.00 Membantu membuang balance (
cairan (urine)
20.00 A
Membantu mengubah posisi klien t

Membantu memandikan klien P

21.00
1

2
05.00
p