GANGGUAN PERTUKARAN GAS (00030)

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

Gangguan NOC NIC

pertukaran gas Airway Management
Definisi : Kelebihan Respiratory Status : Gas
atau defisit pada exchange Buka jalan
oksigenasi dan/atau nafas, gunakan
eliminasi karbon Respiratory Status : teknik chin lift
dioksida pada ventilation atau jaw thrust bila
membran alveolar- perlu
kapiler Vital Sign Status
Posisikan
Batasan pasien untuk
Karakteristik Kriteria Hasil : memaksimalkan
ventilasi
pH darah arteri Mendemonstrasikan
abnormal peningkatan ventilasi dan Identifikasi
oksigenasi yang adekuat pasien perlunya
pH arteri pemasangan alat
abnormal Memelihara kebersihan jalan nafas buatan
paru-paru dan bebas dari
Pernapasan tanda-tanda distress Pasang mayo
abnormal pernafasan bila perlu
(mis.,kecepatan,
irama, kedalaman) Mendemonstrasikan batuk Lakukan
efektif dan suara nafas yang fisioterapi dada
Warna kulit bersih, tidak ada sianosis dan jika perlu
abnormal (mis, dyspneu (mampu
pucat, kehitaman) mengeluarkan sputum, Keluarkan
mampu bernafas dengan sekret dengan
Konfusi mudah, tidak ada pursed lips) batuk atau suction

Sianosis (pada Tanda tanda vital dalam Auskultasi

neonatus saja) rentang normal suara nafas, catat
adanya suara
Penurunan tambahan
karbon dioksida
Lakukan
 Diaforesis suction pada mayo

Dispnea Berikan
bronkodilator bila
Sakit kepala perlu
saat bangun
Berikan
Hiperkapnia pelembab udara

Hipoksemia Atur intake

untuk cairan
Hipoksia mengoptimalkan
keseimbangan.
Iritabilitas
Monitor
Napas cuping respirasi dan status
hidung O2

Gelisah Respiratory
Monitoring
Samnolen
Monitor rata-
rata, kedalaman,
Takikardi
irama dan usaha
respirasi
Gangguan
penglihatan
Catat
pergerakan dada,
amati
Faktor Yang
kesimetrisan,
Berhubungan :
penggunaan otot
tambahan, retraksi
Perubahan
otot
membran
supraclavicular
alveolar-kapiler
dan intercostal
Ventilasi-
Monitor suara
perfusi
nafas, seperti
dengkur
 Monitor pola
nafas : bradipnea,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot

Catat lokasi
trakea

Monitor
kelelahan otot
diagfragma
(gerakan
paradoksis)

Auskultasi
suara nafas, catat
area penurunan /
tidak adanya
ventilasi dan suara
tambahan

Tentukan
kebutuhan suction
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
padajalan napas
utama

Auskultasi
suara paru setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya

KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS (00031)

 Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan

Ketidakefektifan NOC NIC

bersihan jalan napas Airway suction
Definisi : Respiratory status :
Ketidakmampuan untuk Ventilation Pastikan
membersihkan sekresi kebutuhan
atau obstruksi dan Respiratory status : oral/tracheal
saluran pernafasan Airway patency suctioning
untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas. Auskultasi
Kriteria Hasil : suara nafas
Batasan Karakteristik sebelum dan
: Mendemonstrasikan batuk sesudah
efektif dan suara nafas yang suctioning.
Tidak ada batuk bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu Informasikan
Suara napas mengeluarkan sputum, pada klien dan
tambahan mampu bernafas dengan keluarga tentang
mudah, tidak ada pursed suctioning
Perubahan lips)
frekwensi napas Minta klien
Menunjukkan jalan nafas nafas dalam
Perubahan irama yang paten (klien tidak sebelum suction
napas merasa tercekik, irama nafas, dilakukan.
frekuensi pernafasan dalam
Sianosis rentang normal, tidak ada Berikan O2
suara nafas abnormal) dengan
Kesulitan menggunakan
berbicara atau Mampu nasal untuk
mengeluarkan mengidentifikasikan dan memfasilitasi
suara mencegah faktor yang dapat suksion
menghambat jalan nafas nasotrakeal
Penurunan
bunyi napas Gunakan alat
yang steril setiap
Dipsneu melakukan
tindakan
Sputum dalam
jumlah yang Anjurkan
 berlebihan pasien untuk
istirahat dan napas
Batuk yang dalam setelah
tidak efektif kateter
dikeluarkan dan
Orthopneu nasotrakeal

Gelisah Monitor status

oksigen pasien
Mata terbuka
lebar Ajarkan
keluarga
bagaimana cara
Faktor Yang melakukan
Berhubungan : suksion
Lingkungan
Hentikan
Perokok pasif suksion dan
berikan oksigen
Mengisap asap apabila pasien
menunjukkan
Merokok bradikardi,
peningkatan
Obstruksi jalan nafas saturasi O2, dll

Spasme jalan Airway Management

nafas
Buka jalan
Mokus dalam nafas, guanakan
jumlah berlebihan teknik chin lift
atau jaw thrust bila
perlu
Eksudat dalam
jalan alveoli
Posisikan
pasien untuk
Maten asing
memaksimalkan
dalan jalan napas
ventilasi
Adanya jalan
Identifikasi
napas buatan
pasien perlunya
pemasangan alat
 Sekresi jalan nafas buatan
bertahan/sisa
sekresi Pasang mayo
bila perlu
Sekresi dalam
bronki Lakukan
fisioterapi dada
Fisiologis : jika perlu

Jalan napas Keluarkan

alergik sekret dengan
batuk atau suction
Asma
Auskultasi
Penyakit paru suara nafas, catat
obstruktif kronik adanya suara
tambahan
Hiperplasi
dinding bronkial Lakukan
suction pada mayo
Infeksi
Berikan
Disfungsi bronkodilator bila
neuromuskular perlu

Berikan
pelembab udara
Kassa basah NaCI
Lembab

Atur intake
untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.

Monitor
respirasi dan status
O2
 KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS (00032)

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

Ketidakefektifan pola NOC NIC

napas Airway Management
Definisi : Inspirasi dan Respiratory status :
atau ekspirasi yang Ventilation Buka jalan
tidak memberi ventilasi nafas, guanakan
Respiratory status : Airway teknik chin lift
Batasan Karakteristik patency atau jaw thrust
: bila perlu
Vital sign Status
Perubahan Posisikan
kedalaman pasien untuk
pernapasan Kriteria Hasil : memaksimalkan
ventilasi
Perubahan Mendemonstrasikan batuk
ekskursi dada efektif dan suara nafas yang Identifikasi
bersih, tidak ada sianosis dan pasien perlunya
Mengambil dyspneu (mampu pemasangan alat
posisi tiga titik mengeluarkan sputum, mampu jalan nafas buatan
bernafas dengan mudah, tidak
Bradipneu ada pursed lips) Pasang mayo
bila perlu
Penurunan Menunjukkan jalan nafas
tekanan ekspirasi yang paten (klien tidak merasa Lakukan
tercekik, irama nafas frekuensi fisioterapi dada
Penurunan pernafasan dalam rentang jika perlu
ventilasi semenit normal, tidak ada suara nafas
abnormal) Keluarkari
Penurunan sekret dengan
kapasitas vital Tanda Tanda vital dalam batuk atau
rentang normal (tekanan suction
Dipneu darah, nadi, pernafasan)
Auskultasi
Peningkatan suara nafas, catat
diameter anterior- adanya suara
 posterior tambahan

Pernapasan Lakukan
cuping hidung suction pada
mayo
Ortopneu
Berikan
Fase ekspirasi bronkodilator bila
memenjang perlu

Pernapasan Berikan
bibir pelembab udara
Kassa basah
Takipneu
NaCl Lembab
Penggunaan
otot aksesorius Atur intake
untuk bernapas untuk cairan,
mengoptimalkan
keseimbangan.
Faktor Yang
Berhubungan : Monitor
respirasi dan
Ansietas status O2

Posisi tubuh Oxygen Therapy

Deformitas Bersihkan
tulang mulut, hidung
dan secret trakea
Deformitas
dinding dada Pertahankan
jalan nafas yang
Keletihan paten

Hiperventilasi Atur peralatan

oksigenasi
Sindrom
hipoventilasi Monitor aliran
 Gangguan oksigen
muskuloskeletal
Pertahankan
Kerusakan posisi pasien
neurologis
Observasi
Imaturitas adanya tanda
neurologis tanda
hipoventilasi
Disfungsi
neuromuskular Monitor
adanya
Obesitas kecemasan pasien
terhadap
Nyeri oksigenasi

Keletihan otot Vital sign

pernapasan cedera Monitoring
medula spinalis
Monitor
Tekanan Darah,
nadi, suhu, dan
RR

Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah

Monitor Vital
Sign saat pasien
berbaring, duduk,
atau berdiri

Auskultasi
Tekanan Darah
pada kedua
lengan dan
bandingkan

Monitor TD,
 nadi, RR,
sebelum, selama,
dan setelah
aktivitas

Monitor
kualitas dari nadi

Monitor
frekuensi dan
irama pernapasan

Monitor suara
paru

Monitor pola
pernapasan
abnormal

Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit

Monitor
sianosis perifer

Monitor
adanya cushing
triad (tekanan
nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)

Identifikasi
penyebab dan
perubahan vital
sign
 NYERI AKUT (00132)

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Nyeri akut NOC NIC

Definisi : Pengalaman sensori dan Pain Management
emosional yang tidak Pain Level,
menyenangkan yang muncul akibat Lakukan
kerusakan jaringan yang aktual Pain control pengkajian nyeri
atau potensial atau digambarkan secara
dalam hal kerusakan sedemikian Comfort level komprehensif
rupa (International Association for termasuk lokasi,
the study of Pain): awitan yang karakteristik,
tiba-tiba atau lambat dan intensitas Kriteria Hasil : durasi frekuensi,
ringan hingga berat dengan akhir kualitas dan faktor
yang dapat diantisipasi atau Mampu presipitasi
diprediksi dan berlangsung <6 mengontrol nyeri
bulan. (tahu penyebab Observasi reaksi
nyeri, mampu nonverbal dan
Batasan Karakteristik : menggunakan ketidaknyamanan
tehnik
Perubahan selera makan nonfarmakologi Gunakan teknik
untuk komunikasi
Perubahan tekanan darah mengurangi terapeutik untuk
nyeri, mencari mengetahui
Perubahan frekwensi bantuan) pengalaman nyeri
jantung pasien
Melaporkan
Perubahan frekwensi bahwa nyeri Kaji kultur yang
pernapasan berkurang mempengaruhi
dengan respon nyeri
Laporan isyarat menggunakan
manajemen nyeri Evaluasi
Diaforesis pengalaman nyeri
Mampu masa lampau
Perilaku distraksi mengenali nyeri
(mis,berjaIan mondar-mandir (skala, intensitas, Evaluasi
mencari orang lain dan atau frekuensi dan bersama pasien dan
aktivitas lain, aktivitas yang tim kesehatan lain
 berulang) tanda nyeri) tentang
ketidakefektifan
Mengekspresikan perilaku Menyatakan kontrol nyeri masa
(mis, gelisah, merengek, rasa nyaman Iampau
menangis) setelah nyeri
berkurang Bantu pasierl
Masker wajah (mis, mata dan keluarga untuk
kurang bercahaya, tampak mencari dan
kacau, gerakan mata menemukan
berpencar atau tetap pada satu dukungan
fokus meringis)
Kontrol
Sikap melindungi area lingkungan yang
nyeri dapat
mempengaruhi
Fokus menyempit (mis, nyeri seperti suhu
gangguan persepsi nyeri, ruangan,
hambatan proses berfikir, pencahayaan dan
penurunan interaksi dengan kebisingan
orang dan lingkungan)
Kurangi faktor
Indikasi nyeri yang dapat presipitasi nyeri
diamati
Pilih dan
Perubahan posisi untuk lakukan
menghindari nyeri penanganan nyeri
(farmakologi, non
Sikap tubuh melindungi farmakologi dan
inter personal)
Dilatasi pupil
Kaji tipe dan
Melaporkan nyeri secara sumber nyeri untuk
verbal menentukan
intervensi
Gangguan tidur
Ajarkan tentang
teknik non
Faktor Yang Berhubungan : farmakologi

Agen cedera (mis, biologis, Berikan

zat kimia, fisik, psikologis) anaIgetik untuk
mengurangi nyeri

Evaluasi
keefektifan kontrol
nyeri

Tingkatkan
istirahat

Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil

Monitor
penerimaan pasien
tentang manajemen
nyeri

Analgesic
Administration

Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum pemberian
obat

Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat, dosis,
dan frekuensi

Cek riwayat
alergi

Pilih analgesik
 yang diperlukan
atau kombinasi
dari analgesik
ketika pemberian
lebih dari satu

Tentukan
pilihan analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri

Tentukan
analgesik pilihan,
rute pemberian,
dan dosis optimal

Pilih rute
pemberian secara
IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur

Monitor vital
sign sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali

Berikan
analgesik tepat
waktu terutama
saat nyeri hebat

Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda
dan gejala
 INTOLERANSI AKTIVITAS (00092)

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Intoleransi aktivitas NOC NIC

Definisi : Ketidakcukupan Activity Therapy
energi psikologis atau Energy
fisiologis untuk melanjutkan conservation Kolaborasikan
atau menyelesaikan dengan tenaga
aktifitas kehidupan sehari-hari Activity rehabilitasi medik
yang harus atau yang ingin tolerance dalam merencanakan
dilakukan. program terapi yang
Self Care : tepat
Batasan Karakteristik : ADLs
Bantu klien untuk
Respon tekanan darah mengidentifikasi
abnormal terhadap Kriteria Hasil : aktivitas yang
aktivitas mampu dilakukan
Berpartisipasi
Respon frekwensi dalam aktivitas Bantu untuk
jantung abnormal fisik tanpa disertai memilih aktivitas
terhadap aktivitas peningkatan konsisten yang
tekanan darah, nadi sesuai dengan
Perubahan EKG yang dan RR kemampuan fisik,
mencerminkan aritmia psikologi dan social
Mampu
Perubahan EKG yang melakukan Bantu untuk
mencerminkan iskemia aktivitas sehari-hari mengidentifikasi dan
(ADLs) secara mendapatkan sumber
Ketidaknyamanan mandiri yang diperlukan
setelah beraktivitas untuk aktivitas yang
Tanda-tanda diinginkan
Dipsnea setelah vital normal
beraktivitas Bantu untuk
Energy mendapatkan alat
Menyatakan merasa psikomotor bantuan aktivitas
letih seperti kursi roda,
Level krek
Menyatakan merasa kelemahan
lemah Bantu untuk
Mampu mengidentifikasi
Faktor Yang Berhubungan : berpindah: dengan aktivitas yang
atau tanpa bantuan disukai
Tirah Baring atau alat
imobilisasi Bantu klien untuk
Status membuat jadwal
Kelemahan umum kardiopulmunari latihan diwaktu
adekuat luang
Ketidakseimbangan
antara suplai dan Sirkulasi status Bantu
kebutuhan oksigen baik pasien/keluarga
untuk
Imobilitas Status respirasi : mengidentifikasi
pertukaran gas dan kekurangan dalam
Gaya hidup monoton ventilasi adekuat beraktivitas

Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas

Bantu pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan

Monitor respon
fisik, emosi, social
dan spiritual

KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

(00002)

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC
kurang dari kebutuhan Nutrition Management
tubuh Nutritional
Definisi : Asupan nutrisi tidak Status : Kaji adanya alergi
cukup untuk memenuhi makanan
kebutuhan metabolik Nutritional
Status : food and Kolaborasi dengan
Batasan Karakteristik : Fluid Intake ahli gizi untuk
menentukan jumlah
Kram abdomen Nutritional kalori dan nutrisi
Status: nutrient yang dibutuhkan
Nyeri abdomen Intake pasien.

Menghindari makanan Weight control Anjurkan pasien

untuk meningkatkan
Berat badan 20% atau intake Fe
lebih dibawah berat Kriteria Hasil :
badan ideal Anjurkan pasien
Adanya untuk meningkatkan
Kerapuhan kapiler peningkatan berat protein dan vitamin
badan sesuai C
Diare dengan tujuan
Berikan substansi
Kehilangan rambut Berat badan gula
berlebihan ideal sesuai dengan
tinggi badan Yakinkan diet
Bising usus hiperaktif yang dimakan
Mampu mengandung tinggi
Kurang makanan mengidentifikasi serat untuk
kebutuhan nutrisi mencegah konstipasi
Kurang informasi
Tidak ada tanda- Berikan makanan
Kurang minat pada tanda malnutrisi yang terpilih (sudah
makanan dikonsultasikan
Menunjukkan dengan ahli gizi)
Penurunan berat badan peningkatan fungsi
dengan asupan makanan pengecapan dan Ajarkan pasien
adekuat menelan bagaimana membuat
catatan makanan
Kesalahan konsepsi Tidak terjadi harian.
penurunan berat
 Kesalahan informasi badan yang berarti Monitor jumlah
nutrisi dan
Mambran mukosa kandungan kalori
pucat
Berikan informasi
Ketidakmampuan tentang kebutuhan
memakan makanan nutrisi

Tonus otot menurun Kaji kemampuan

pasien untuk
Mengeluh gangguan mendapatkan nutrisi
sensasi rasa yang dibutuhkan

Mengeluh asupan Nutrition Monitoring

makanan kurang dan
RDA (recommended BB pasien dalam
daily allowance) batas normal

Cepat kenyang setelah Monitor adanya

makan penurunan berat
badan
Sariawan rongga mulut
Monitor tipe dan
Steatorea jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Kelemahan otot
pengunyah Monitor interaksi
anak atau orangtua
Kelemahan otot untuk selama makan
menelan
Monitor
lingkungan selama
Faktor Yang Berhubungan : makan

Faktor biologis Jadwalkan

pengobatan dan
Faktor ekonomi perubahan
pigmentasi
Ketidakmampuan
untuk mengabsorbsi Monitor turgor
 nutrien kulit

Ketidakmampuan Monitor
untuk mencerna makanan kekeringan, rambut
kusam, dan mudah
Ketidakmampuan patah
menelan makanan
Monitor mual dan
Faktor psikologis muntah

Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht

Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan

Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva

Monitor kalori
dan intake nutrisi

Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.

Catat jika lidah

berwarna magenta,
scarlet
 PENURUNAN CURAH JANTUNG (00029)

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Penurunan curah jantung NOC NIC

Definisi : Ketidakadekuatan Cardiac Care
darah yang dipompa oleh Cardiac Pump
jantung untuk memenuhi effectiveness Evaluasi adanya
kebutuhan metabolik tubuh. nyeri dada ( intensitas,
Circulation lokasi, durasi)
Batasan Karakteristik : Status
Perubahan Frekuensi Catat adanya
Irama Jantung Vital Sign disritmia jantung
Status
Aritmia Catat adanya tanda
dan gejala penurunan
Bradikardi, Takikardi Kriteria Hasil : cardiac output

Perubahan EKG Tanda Vital Monitor status

dalam rentang kardiovaskuler
Palpitasi normal (Tekanan
darah, Nadi, Monitor status
Perubahan Preload respirasi) pernafasan yang
menandakan gagal
Penurunan tekanan Dapat jantung
vena central (central mentoleransi
venous pressure, CVP) aktivitas, tidak ada Monitor abdomen
kelelahan sebagai indicator
Peneurunan tekanan penurunan perfusi
arteri paru (pulmonary Tidak ada
artery wedge pressure, edema paru, Monitor balance
PAWP) perifer, dan tidak cairan
ada asites
Edema, Keletihan Monitor adanya
Tidak ada perubahan tekanan
Peningkatan CVP penurunan darah
kesadaran
Peningkatan PAWP Monitor respon
pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
 Distensi vena jugular
Murmur
Peningkatan berat
badan
Perubahan Afterload
Kulit Lembab
Penurunan nadi
perifer
Penurunan resistansi Vital Sign Monitoring
vascular paru
(pulmunary vascular
resistence, PVR)
Penurunan resistansi
vaskular sistemik
(sistemik vascular
resistence , SVR)
Dipsnea
Peningkatan PVR
Peningkatan SVR
Oliguria
Pengisian kapiler
memanjang
Perubahan warna kulit
Variasi pada
pembacaan tekanan
darah
Atur periode latihan
dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi
aktivitas pasien
Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk
menurunkan stress
Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari
nadi
Monitor adanya
Perubahan kontraktilitas
pulsus paradoksus
Batuk, Crackle
Monitor adanya
Penurunan indeks pulsus alterans
jantung
Monitor jumlah dan
Penurunan fraksi irama jantung
ejeksi
Monitor bunyi
Ortopnea jantung

Dispnea paroksismal Monitor frekuensi

nokturnal dan irama pernapasan

Penurunan LVSWI Monitor suara paru

(left ventricular stroke
work index) Monitor pola
pernapasan abnormal
Penurunan stroke
volume index (SVI) Monitor suhu,
warna, dan
Bunyi S3, Bunyi S4 kelembaban kulit

Perilaku/Emosi Monitor sianosis

perifer
Ansietas, Gelisah
Monitor adanya
cushing triad (tekanan
Faktor Yang nadi yang melebar,
Berhubungan : bradikardi,
peningkatan sistolik)
Perubahan afterload
Identifikasi
Perubahan penyebab dari
kontraktilitas perubahan vital sign

Perubahan frekuensi
jantung
 Perubahan preload

Perubahan irama

Perubahan volume
sekuncup

KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER (00204)

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil

Ketidakefektifan NOC NIC

perfusi jaringan Peripheral Sensation
perifer Circulation status Management
Definisi : Penurunan (Manajemen sensasi perifer)
sirkulasi darah ke Tissue Perfusion :
perifer yang dapat cerebral Monitor adanya
mengganggu kesehatan daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
Batasan Kriteria Hasil : panas/dingin/tajam/tump
Karakteristik : Mendemonstrasikan ul
status sirkulasi yang
Tidak ada nadi ditandai dengan : Monitor adanya
paretese
Perubahan Tekanan systole
fungsi motorik dan diastole dalam lnstruksikan keluarga
rentang yang untuk mengobservasi
Perubahan diharapkan kulit jika ada isi atau
karakteristik kulit laserasi
(warna, elastisitas, Tidak ada
rambut, ortostatik hipertensi Gunakan sarung
kelembapan, kuku, tangan untuk proteksi
sensasi, suhu) Tidak ada tanda
tanda peningkatan Batasi gerakan pada
 Indek ankle- tekanan intrakranial kepala, leher dan
brakhial <0,90 (tidak lebih dari 15 punggung
mmHg)
Perubahan Monitor kemampuan
tekanan darah Mendemonstrasikan, BAB
diekstremitas kemampuan kognitif
yang ditandai dengan : Kolaborasi pemberian
Waktu pengisian analgetik
kapiler > 3 detik Berkomunikasi
dengan jelas dan Monitor adanya
Klaudikasi sesuai dengan tromboplebitis
kemampuan
Warna tidak Diskusikan menganai
kembali ketungkai Menunjukkan penyebab perub
saat tungkai perhatian, konsentrasi
diturunkan dan orientasi

Kelambatan Memproses
penyembuhan luka informasi
perifer
Membuat
Penurunan nadi keputusan dengan
benar
Edema
Menunjukkan fungsi
Nyeri sensori motori cranial
ekstremitas yang utuh : tingkat
kesadaran membaik
tidak ada gerakan
Bruit femoral
gerakan involunter
Pemendekan
jarak total yang
ditempuh dalam
uji berjalan 6
menit

Pemendekan
jarak bebas nyeri
yang ditempuh
dalam uji berjalan
 6 menit

Perestesia

Warna kulit
pucat saat elevasi

Faktor Yang
Berhubungan :

Kurang
pengetahuan
tentang faktor
pemberat (mis,
merokok, gaya
hidup monoton,
trauma, obesitas,
asupan garam,
imobilitas)

Kurang
pengetahuan
tentang proses
penyakit (mis,
diabetes,
hiperlipidemia)

Diabetes melitus

Hipertensi

Gaya hidup
monoton

Merokok

RESIKO INFEKSI (0004)

 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Resiko Infeksi NOC NIC

Definisi : Mengalami Infection Control
peningkatan resiko Immune Status (Kontrol infeksi)
terserang organisme
patogenik Knowledge : Bersihkan
Infection control lingkungan setelah
Faktor Resiko : dipakai pasien lain
Penyakit kronis. Risk control
Pertahankan
Diabetes melitus teknik isolasi
Kriteria Hasil:
Obesitas Batasi
Klien bebas dari pengunjung bila
Pengetahuan yang tidak tanda dan gejala infeksi perlu
cukup untuk
menghindari pemanjanan Mendeskripsikan Instruksikan
patogen. proses penularan pada pengunjung
Pertahanan tubuh primer penyakit, faktor yang untuk mencuci
yang tidak adekuat. mempengaruhi tangan saat
penularan serta berkunjung dan
Gangguan peritalsis penatalaksanaannya setelah berkunjung
meninggalkan
Kerusakan integritas Menunjukkan pasien
kulit (pemasangan kemampuan untuk
kateter intravena, mencegah timbulnya Gunakan sabun
prosedur invasif) infeksi antimikrobia untuk
cuci tangan
Perubahan sekresi Jumlah leukosit
pH dalam batas normal Cuci tangan
setiap sebelum dan
Penurunan kerja Menunjukkan sesudah tindakan
siliaris perilaku hidup sehat keperawatan

Pecah ketuban dini Gunakan baju,

sarung tangan
Pecah ketuban lama sebagai alat
pelindung
Merokok
Pertahankan
lingkungan aseptik
 Stasis cairan tubuh selama pemasangan
alat
Trauma jaringan
(mis, trauma destruksi Ganti letak IV
jaringan) perifer dan line
central dan dressing
Ketidakadekuatan sesuai dengan
pertahanan sekunder petunjuk umum

Penurunan Gunakan kateter

hemoglobin intermiten untuk
menurunkan infeksi
Imunosupresi (mis, kandung kencing
imunitas didapat tidak
adekuat, agen Tingktkan intake
farmaseutikal termasuk nutrisi
imunosupresan, steroid,
antibodi monoklonal, Berikan terapi
imunomudulator) antibiotik bila perlu

Supresi respon Infection

inflamasi
Vaksinasi tidak adekuat
Pemajanan terhadap
patogen lingkungan
meningkat
Protection (proteksi
terhadap infeksi)
Monitor tanda
dan gejala infeksi
sistemik dan lokal

Wabah Monitor hitung

granulosit, WBC
Prosedur invasif
Malnutrisi Monitor
kerentangan
terhadap infeksi

Batasi
pengunjung

Sering
pengunjung
 terhadap penyakit
menular

Pertahankan
teknik aspesis pada
pasien yang
beresiko

Pertahankan
teknik isolasi k/p

Berikan
perawatan kulit
pada area epidema

Inspeksi kulit
dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas,
drainase

Inspeksi kondisi
luka / insisi bedah

Dorong
masukkan nutrisi
yang cukup

Dorong masukan
cairan

Dorong istirahat

Instruksikan
pasien untuk
minum antibiotik
sesuai resep

Ajarkan pasien
dan keluarga tanda
 dan gejala infeksi

Ajarkan cara
menghindari infeksi

Laporkan
kecurigaan infeksi

Laporkan kultur
positif

DISFUNGSI MOTILITAS GASTROINTESTINAL / Mual (00134)

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Disfungsi Motilitas NOC NIC

Gastrointestinal Tube Care
Definisi : Peningkatan, Gastrointestinal Gastrointestinal
penurunan, ketidakefektifan, Function
atau kurang aktivitas peristaftic Monitor TTV
didalam system Bowel Continence
gastrointestinal. Monitor status
cairan dan
Batasan Karakteristik Kriteria Hasil : elektrolit

Kram abdomen Tidak ada distensi Monitor bising

abdomen usus
Distensi abdomen
Tidak ada kram Monitor irama
Nyeri abdomen abdomen jantung

Tidak fIactus Tidak ada nyeri Catat intake dan

abdomen output secara
Akselerasi akurat
pengosongan lambung Peristaltic usus
dalam batas normal Kaji tanda-
Residu lambung tanda gangguan
 berwarna empedu 15-30x/menit keseimbangan
cairan dan
Perubahan bising usus Frekuensi, warna, elektrolit
(mis., tidak ada, hipoaktif, konsistensi,
hiperaktif) banyaknya feses (membran
dalam batas normal mukosa kering,
Diare sianosis, jaundice)
Tidak ada darah di
Kesulitan feses Kelola
mengeluarkan feses pemberian
Tidak ada diare suplemen elektrolit
Feses kering sesuai instruksi
Tidak ada mual dokter
Feses keras dan muntah
Kolaborasi
Peningkatan residu Nafsu makan dengan ahil gizi
lambung meningkat jumlah kalori dan
jumlah zat gizi
Mual yang dibutuhkan

Regurgitas Pasang NGT

jika diperlukan
Muntah
Monitor warna
dan konsistensi
Faktor Yang Berhubungan : dari naso gastric
output
Penurunan
Monitor diare
Ansietas
Bowel Inkontinence
Pemberian makanan
care
enterai
Perkirakan
Intoleransi makanan
penyebab fisik dan
(mis.gluten, laktosa)
psikologi dan
inkontimemsia
Imobilitas
fekal
Makan kontaminan
 (mis., makanan, air) Jelaskan
penyebab masalah
Malnutrisi dan rasional dari
tindakan
Mediaksil
(mis.,narkotik/opiate, Jelaskan tujuan
laksatif. antibiotic, dan managemen
anestesi) bowel pada
pasien/keluarga
Prematuritas
Diskusikan
Gaya hidup monoton prosedur dan
criteria hasil yang
Pembedahan diharapkan
bersama pasien

Instruksikan
pasien/keluarga
untuk mencatat
keluaran feses

Cuci area
perianal dengan
sabun dan air lalu
keringkan

Jaga kebersihan
baju dan tempat
tidur

Lakukan
program latihan
BAB

Monitor efek
samping
pengobatan

Bowel Training
 Rencanakan
program BAB
dengan pasien dan
pasien yang lain

Konsul ke
dokter jika pasien
memerlukan
suppositoria

Ajarkan ke
pasien/keluarga
tentang prinsip
latihan BAB

Anjurkan
pasien untuk cukup
minum

Jaga privasi
klien

Kolaborasi
pemberian
suppositoria jika
memungkinkan

Evaluasi status
BAB secara rutin

Modifikasi
program BAB jika
diperlukan.

Bowel Irrigation
Gastrointestinal Tube
Medication
Administrasion :
EnteraI
 KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT (0004)

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil

Kerusakan integritas NOC NIC

kulit Pressure Management
Definisi : Perubahan / Tissue Integrity :
gangguan epidermis Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk
dan / atau dermis Membranes menggunakan pakaian
yang longgar
Batasan Karakteristik Hemodyalis akses
: Hindari kerutan pada
tempat tidur
Kerusakan Kriteria Hasil :
lapisan kulit Jaga kebersihan kulit
(dermis) Integritas kulit agar tetap bersih dan
yang baik bisa kering
Gangguan dipertahankan
permukaan kulit (sensasi, elastisitas, Mobilisasi pasien
(epidermis) temperatur, hidrasi, (ubah posisi pasien) setiap
pigmentasi) dua jam sekali
Invasi struktur
tubuh Tidak ada luka/lesi Monitor kulit akan
pada kulit adanya kemerahan

Faktor Yang Perfusi jaringan Oleskan lotion atau

Berhubungan : baik minyak/baby oil pada
Eksternal : daerah yang tertekan
Menunjukkan
Zat kimia, pemahaman dalam Monitor aktivitas dan
Radiasi proses perbaikan kulit mobilisasi pasien
dan mencegah
Usia yang terjadinya cedera Monitor status nutrisi
ekstrim berulang pasien

Kelembapan Mampu Memandikan pasien

melindungi kulit dan dengan sabun dan air
Hipertermia, mempertahankan hangat
kelembaban kulit dan
 Insision site care
Hipotermia perawatan alami
Membersihkan,
Faktor mekanik memantau dan
(mis..gaya gunting meningkatkan proses
[shearing forces]) penyembuhan pada luka
yang ditutup dengan
Medikasi jahitan, klip atau straples

Lembab Monitor proses

kesembuhan area insisi
Imobilitasi fisik
Monitor tanda dan
Internal: gejala infeksi pada area
insisi
Perubahan
status cairan Bersihkan area sekitar
jahitan atau staples,
Perubahan menggunakan lidi kapas
pigmentasi steril

Perubahan Gunakan preparat

turgor antiseptic, sesuai program

Faktor Ganti balutan pada

perkembangan interval waktu yang
sesuai atau biarkan luka
Kondisi tetap terbuka (tidak
ketidakseimbangan dibalut) sesuai program
nutrisi
(mis.obesitas, Dialysis Acces Maintenance
emasiasi)

Penurunan
imunologis

Penurunan
sirkulasi

Kondisi
gangguan
 metabolik

Gangguan
sensasi

Tonjolan tulang

RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN (00027)

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Resiko kekurangan NOC NIC

volume cairan Fluid management
Definisi : Berisiko Fluid balance
mengalami dehidrasi Timbang
vaskular, selular, atau Hydration popok/pembalut jika
intraselular. diperlukan
Nutritional Status:
Faktor Risiko : Food and Fluid Intake Pertahankan
catatan intake dan
Kehilangan output yang akurat
volume cairan aktif Kriteria Hasil :
Monitor status
Kurang Mempertahankan hidrasi (kelembaban
pengetahuan urine output sesuai membran mukosa,
dengan usia dan BB, BJ nadi adekuat, tekanan
Penyimpangan urine normal, HT normal darah ortostatik ),
yang jika diperlukan
mempengaruhi Tekanan darah, nadi,
absorbs cairan suhu tubuh dalam batas Monitor vital sign
normal
Penyimpangan Monitor masukan
yang Tidak ada tanda-tanda makanan / cairan dan
mempengaruhi dehidrasi, Elastisitas hitung intake kalori
akses cairan turgor kulit baik, harian
membran mukosa
Penyimpangan lembab, tidak ada rasa Kolaborasikan
 yang haus yang berlebihan pemberian cairan IV
mempengaruhi
asupan cairan Monitor status
nutrisi
Kehilangan
bertebihan melalui Berikan cairan IV
rute normal (mis, pada suhu ruangan
diare)
Dorong masukan
Usia lanjut oral

Berat badan Berikan

ekstrem penggantian
nesogatrik sesuai
Faktor yang output
mempengaruhi
kebutuhan cairan Dorong keluarga
(mis, status untuk membantu
hipermetabolik) pasien makan

Kegagalan fungsi Tawarkan snack

regulator (jus buah, buah
segar)
Kehilangan
cairan melalul rute Kolaborasi dengan
abnormal (mis, dokter
slang menetap)
Atur kemungkinan
Agens tranfusi
farmasutikal (mis.,
diuretik) Persiapan untuk
tranfusi

Hypovolemia
Management

Monitor status
cairan termasuk
intake dan ourput
 cairan

Pelihara IV line

Monitor tingkat
Hb dan hematokrit

Monitor tanda
vital

Monitor respon
pasien terhadap
penambahan cairan

Monitor berat
badan

Dorong pasien
untuk menambah
intake oral

Pemberian cairan
IV monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan

Monitor adanya
tanda gagal ginja

KETIDAKEFEKTIFAN TERMOREGULASI/ hipertermia (00007)

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

Ketidakefektifan NOC NIC

termoregulasi Temperature regulation
Definisi : Fruktuasi (pengaturan suhu)
suhu diantara
hipotermi dan Hidration Monitor suhu
hipertermia minimal tiap 2 jam
Adherence behavior
Batasan Rencanakan
Karakteristik : Immune status monitoring suhu
secara kontinyu
Dasar kuku Risk control
sianostik Monitor TD, nadi,
Risk detektion dan RR
Fruktuasi suhu
tubuh diatas dan Monitor warna dan
dibawah kisaran Kriteria Hasil : suhu kulit
normal
Keseimbangan antara Monitor tanda-
Kulit produksi panas, panas tanda hipertermi dan
kemerahan yang diterima, dan hipotermi
kehilangan panas
Hipertensi Tingkatkan intake
Seimbang antara cairan dan nutrisi
Peningkatan produksi panas, panas
suhu tubuh diatas yang diterima, dan Selimuti pasien
kisaran normal kehilangan panas selama untuk mencegah
28 hari pertama kehidupan hilangnya kehangatan
Peningkatan tubuh
frekwensi Keseimbangan asam
pernapasan basa bayi baru lahir Ajarkan pada
pasien cara mencegah
Sedikit Temperature stabil : keletihan akibat panas
menggigil, Kejang 36,5-37 C
Diskusikan tentang
Pucat sedang Tidak ada kejang pentingnya pengaturan
suhu dan
Piloereksi Tidak ada perubahan kemungkinan efek
warna kulit negative dan
Penurunan kedinginan
suhu tubuh Glukosa darah stabil
dibawah kisaran Beritahu tentang
normal Pengendalian risiko : indikasi terjadinya
hipertermia keletihan dan
Kulit dingin, penanganan
 Kulit hangat Pengendalian risiko: emergency yang
hyporthermia diperlukan
Pengisian
ulang kapiler yang Pengendalian risiko: Ajarkan indikasi
lambat, Proses menular dari hipotermi dan
pananganan yang
Takikardi Pengendian risiko: diperlukan
paparan sinar matahari
Berikan anti piretik
Faktor Yang jika perlu
Berhubungan :

Usia yang
ekstrem

Fluktuasi suhu
lingkungan

Penyakit

Trauma