ANALISA DATA

No
1

Data

Etiologi

DS :

Klien bermain dengan kucing

-

Klien
mengeluh

Bulu kucing masuk ke saluran

mengalami

pernafasan

sesak

nafas

setelah

Hipersensitivitas

bermain

dengan kucing

Stimulasi Ig E berikatan dengan

didepan rumah

sel mast karena dianggap benda

DO :

asing (Alergen)
-

Terdapat

wheezing

Pemecahan sel mast

dikedua lapang

(Degranulasi)

paru
RR 42x/menit
Sianosis pada

mukosa bibir
Pasien

Mengeluarkan histamine
(Permeabilitas kapiler meningkat)
Pembengkakan otot polos edema

menjawab

mukosa, stimulasi sel goblet

pertanyaan

untuk meningkatkan produksi

dengan
-

terpatah-patah
Klien tampak

gelisah
Sekret kental
kekuningan di
hidung

mucus berlebih

Jalan nafas tersumbat

Ketidakefektifan Bersihan
Jalan Nafas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Masalah
Keperawatan
Ketidakefektifan
Bersihan Jalan
Nafas

Diagnosa Keperawatan No. 1: Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d

obstruksi jalan napas d.d frekuensi napas 42x/menit, wheezing, gelisah, dan
kesulitan bicara
Tujuan

: setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam,

bersihan jalan napas kembali efektif

Kriteria Hasil : sesuai skala NOC di bawah

NOC

: respiratory status: airway patency

No

Indikator

Respirasi rate

Ritme pernapasan

Kedalaman napas

Ansietas

Penggumuman otot bantu napas

Ket: 1. RR > 35x/menit

2. RR 30 34x/menit
3. RR 25 29x/menit
4. RR 20 24x/menit
5. RR 16 20x/menit
NIC: Ashma management & airway management
1. Monitor kecepatan, ritme dan kedalaman pernapasan
2. Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi
3. Pastikan pasien pada posisi maksimal ventilasi
4. Berikan oral/nasofaringeal airway
5. Berikan broncodilator
6. Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler
7. Berikan aerosol, nebulizer
8. Atur kebutuhan intake untuk mempertahankan keseimbangan cairan
9. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama)
10. Kaji TTV
11. Berikan terapi O2
12. Berikan posisi fowler/semifowler tinggi untuk memaksimalkan ventilasi
klien

ANALISA DATA
N
O

Data Fokus

Etiologi

Maslah
Keperawatan

1.

DS :
-

asma

gas

Klien mengeluh
mengalami sesak
nafas setelah
bermain dg kucing

Gagguan pertukaran

tekanan intratorakal
meningkat

didepan rumah.
Pasien bibirnya
pucat dan lamalama kebiruan

lumen tertekan,ekspirasi
terhalang

setelah mulai
mengalami sesak
nafas tidak
berkurang dg

udara terperangkap dalam

paru

pemberian obat
arthma semprot.
tekakan gas,intraploural dan

DO :

alveolar meningkat

Pasien tambah

gelisah
Diaphoresis
Akral dingin
Pasien menjawab

penurunan perfusi alveoli

paru-paru

pertanyaan
perawat dg
-

terpatah-patah
PH = 7,25
PaO = 78 mmHg
PaCO = 52 mmHg
SaO = 90%
HCO = 20 mEg/L
Sianosis bibir
N = 126x/menit
RR = 42x/menit

hipoksia

ganggua pertukaran gas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx 2

: Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi d.d pernafasan

abnormal, gelisah

Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam,

gangguan pertukaran gas pada klien teratasi

Kriteria hasil : Skala 5 dari NOC
NOC
: Respiratory status : gas exchange
Ket :
No Indikator
1.
2.
3.
4.
5.
6.

PaO2 (80-100 mmHg)

PaCO2 (35-45 mmHg)
pH arteri (7,35-7,45)
Status O2 (95-100%)
Ventilasi perfusi seimbang
Sianosis

1.Severe

2.
Substantial

3. Moderate
4. Limited
5. None

NIC 1
1.
NIC 2
1.
2.
3.
4.
NIC 3
1.
2.
3.
4.

: Respiratory management
Catat perubahan dalam saturasi O2 dan perubahan analisa gas darah
: Oxygen therapy
Pertahankan jalan nafas paten
Monitor oksigen liter flow
Monitor keefektifan terapi oksigen
Monitor gejala keracunan O2
: Acid base management : respiratoric acidosis
Bersihkan sekret oral, nasal trakeal
Atur pemberian O2
Observasi tanda hipoventilasi
Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain untuk penggunaan supelmen

O2 selama tidur dan istirahat

5. Catat suhu dan presentase O2 yang diberikan
6. Periksa hubungan level pH ag Pa CO2 dan HCO3 untuk menentukan
kompensasi dari asidosis alkalosis
7. Catat PaO2, SaO2 dan Hb untuk menentukan keadekuatan oksigenasi
arteri

ANALISA DATA

No

Data

.
3.

DS :

Etiologi

Masalah Keperawatan
Asma

Pasien mengeluh sesak

setelah bermain kucing

Bernafas purse lip breathing

di depan rumah.
Pasien mempunyai
riwayat alergi dan asma.

Ekspirasi lebih panjang

daripada inspirasi

Pelebaran antar iga

Ketidakefetifan pola nafas

DO :

Terdapat retraksi intercostae

RR 42x/menit
Terdapat retraksi

intercostae
Whezzing ekspirasi

dikedua lapang paru

Pasien duduk di kursi

dan supraklavikula

Ketidakefetifan pola nafas

dengan posisi agak

membungkuk sambil

memegang dada
Bernafas purse lip

breathing
Penggunaan otot
supraklavikula saat

pasien bernafas
Ekspirasi lebih panjang

daripada inspirasi
Pelebaran antar iga
Diafragma letak rendah

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan No. 3 ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan

ansietas dan hiperfentilasi d.d kelebihan kedalaman pernafasan, dipsnea, fase
ekspirasi memanjang pernafasan bibir dan penggunaan otot bantu nafas.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam ketidak
efektifan polanafas normal
Kriteria Hasil : pada saat evaluasi didapatkan skor NOC dibawah ini
NOC: respiratory status: ventilation
No

Indikator

1.

Ritme pernafasan normal

2.

Kedalaman pernafasan

3.

Retrasksi dada

4.

Push lip breathing tidak ada

Keterangan Penilaian:
1. Parah
2. Berat
3. Ringan
4. Sedang
5. Tidak ada
Intervensi NIC : respiratori monitoring
1. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
5. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
6. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
7. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
NIC: alergi management
1. Identifikasi alergi pada pasien
2. Mendekumentasikan semua alergi di catatan klinik pasien
3. Monitor pasien terhadap alergi medikasi yang yang

baru

diberikan,formula, makanan
4. Tetap obserfasi pasien tiap 30 menit sekali terkait respon alergi
5. Identifikasi tengkat keparahan terhadap reaksi alergi status kesehatan
NIC: Asthma self management
1. Berikan bronkodilator jika perlu

2.
3.
4.
5.

Berikan humidifier udara atau oksigen

Monitor reaksi asma
Berikan air minum hangat
Tuliskan resep untuk memperbarui obat asma

No

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien :An Y
No. Reg :

Tgl Muncul

Diagnosa Keperawatan

TTD

Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan

napas d.d frekuensi napas 42x/menit, wheezing, gelisah,
dan kesulitan bicara

Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi d.d

pernafasan abnormal, gelisah

ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan ansietas

dan hiperfentilasi d.d kelebihan kedalaman pernafasan,
dipsnea, fase ekspirasi memanjang pernafasan bibir dan
penggunaan otot bantu nafas