A.

PENGKAJIAN
1. Data Demografi
a. Identitas Klien
1) Nama : Tn M.A
2) Umur : 24 tahun
3) Jenis Kelamin : Laki - laki
4) Agama : Islam
5) Suku/Kewarganegaraan : Betawi/ WNI
6) Pendidikan : Perguruan Tinggi
7) Pekerjaan : Mahasiswa ITB
8) Status marital : Belum Kawin
9) Tanggal,Jam pengkajian : 11 juli 2020 / 09.00 WIB
10) Tanggal,Jam masuk : 15 Oktober 2018 / 23.00
11) Diagnosa Medis :
12) Alamat : semarang
b. Identitas Keluarga/Penanggung jawab
1) Nama : Tn. S.A
2) Umur : 47 Tahun
3) Jenis kelamin : Laki - laki
4) Pekerjaan : Konsultan
5) Hubungan dengan klien : Ayah Kandung
6) Alamat : semarang

2. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang/saat ini:
Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak nafsu makan ketika
maumakan pasien ingin muntah
b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasen mengatakn tidak ada penyakit tambahan yang bisa menyebabkan
mual
a. Riwayat penyakit keluarga
 Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit turunan
maupun menular
b. Keadaan kesehatan lingkungan rumah
Pasien mengatakan tinggal di perumahan padat penduduk tapi lingkungan
rumah nyaman dan bersih. Kondisi ventilasi juga cukup baik sehingga
udara mampu bertukar dari luar kedalam.

3. Genogram

4. Data Biologi
a. Tanda tanda vital
1. Kesadaran : composmetis somnolen
Soporocomatis icolna
Kuantitatif
Sekla coma glasgow : - Respon motorik
- Respon bicar
- Respon membuka mata
b. Tanda-tanda vital
TD : 90/70 mmHg
S : 36,9 ̊ C
N : 98 X/ menit
RR : 18 X/ menit
Nyeri : 0/10
c. Berat badan sebelum sakit: 65 Kg
Tinggi badan : 165 Cm
IMT : 23,9
Berat Badan sekarang : 62 Kg
Tinggi badan : 165 Cm
IMT : 22,8
 d. Pemeriksaan fisik :
1) Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut dan kulit kepala pasien bersih, distribusi
rambut merata dan tidak rontok, tidak ada benjolan dan tidak ada keluhan.
2) Wajah
Wajah tampak simetris, tidak ada edema
3) Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik dan pupil
isokor
4) Hidung
Bentuk hidung simetris, hidung tampak bersih dan tidak terdapat sekret
5) Telinga
Telinga tampak bersih, pasien tidak merasa nyeri pada kedua telinganya,
pendengaran baik
6) Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir tampak kering, tidak ada stomatitis dan mulut bersih
7) Leher
Tidak ada edema, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
nyeri tekan
8) Dada
Bentuk dada simetris. Tidak terdapat retraksi dada, tidak ada edema dan
jaringan parut,suara nafas normal, suara ucapan (vocal resonans) normal,
tidak ada suara tambahan.
Perkusi jantung normal, bunyi jantung reguler.
9) Abdomen
Tidak ada nyeri tekan, terdengar bising usus 7x/menit.
10) Ekstremitas
-Edema : Tidak ada edema
-capilary : kembali dalam waktu lebih dari 2 detik
5. Data psikologi
a) Status emosi:
Tampak stabil
b) Gaya komunikasi:
Pasien tampak kooperatif saat diajak bicara
 c) Kegiatan agama yang diikuti :
Pasien mengatakan rutin sholat 5 waktu
d) Pandangan klien tentang peran Tuhan dalam kehidupannya, peran doa dalam
kehidupannya, kematian dan relasi dengan Tuhan :
Pasien mengatakan sakit adalah ujian hidup baginya dan pasien percaya akan
mendapat kesembuhan jika klien rajin berdoa

6. Data penunjang
1) Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 15 – 1- 2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hematologi
Darah lengkap 15.6 g/dl 13.2 – 17.3
Hemoglobin 48.1 % 40.0 – 54.0
Hematokrit 5.78 Juta/µL 4.50 – 5.90
Eritrosit 83 fL 80 – 96
MCV L 27 pg/mL 28 – 33
MCH L 32 g/dL 33 – 36
RDW-CV 13 % 11 – 16
Lekosit H 12.59 10^3/µL 4.4 – 11.0
Trombosit 211 Ribu/µL 150 – 450
MPV H 11.2 fL 6.8 – 10.6

Hitung Jenis
Basofil 0.0 % 0.0 – 1.0
Eosinofil 4.0 % 2.0 – 4.0
Neutrofil segmen H 84.0 % 50.0 – 70.0
Limfosit L 5.0 % 20.0 – 40.0
Monosit 7.0 % 2.0 – 8.0

Kimia klinik
SGPT (ALT) 36 µL <41

Pemeriksaan tanggal 17 – 10 -2018

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hematologi
Lekosit 6.35 10^3/µL 4.4 – 11.0
Trombosit 175 Ribu/µL 150 – 450

Hitung Jenis
Basofil 0.0 % 0.0 – 1.0
Eosinofil 3.0 % 2.0 – 4.0
Neutrofil segmen 65.0 % 50.0 – 70.0
Limfosit L 19.0 % 20.0 – 40.0
Monosit H 13.0 % 2.0 – 8.0
normoblas 0 /100 Lekosit

Kimia klinik
Ureum darah 25 Mg/dL 19.44

eGFR
Kreatinin darah H 1.2 Mg/dL < 1.2
eGFR 78,9 mL/min/1.73 m^2
Natrium (sodium) 136 mmol/L 136-145
Kalium 3.8 mmol/L 3.5 – 5.1
(pottasium)

2) Radiologi
Tidak ada
3) Ekg
Tidak ada
4) Terapi obat:
Injeksi

a) Nama Obat: Tamoliv

Dosis : 1g
Golongan : analgesik dan antipirektik
Indikasi : terapi jangka pendek untuk demam dan nyeri derajat ringan -
sedang
Kontraindikasi : hipersensitif dengan gangguan hati berat
 Efek Samping : malaise, kadar transaminase, ruam, reaksi hipersensitif,
hepetotoksik (overdosis)
Mekanisme kerja obat : dengan menurunkan sintesa prostlagandin di sentral,
sehingga dapat menghasilkan efek analgesik dan antipirektik
b) Nama Obat: Vomceran
Dosis : 2 X 8 mg
Golongan : ondansentron
Indikasi : penanganan mual dan muntah yang berkaitan dengan kemoterapi
dan radioterapi
Kontraindikasi : hipersensitif
Efek Samping : sakit kepala, demam, menggigil, konstipasi, sensasi panas pada
daerah kepala, nyeri epigastrium, nyeri muskuloskeletal,nyeri dada, rasa lemas,
ansietas, hipotensi,gatal, parestesia, sedasi dan diare.
Mekanisme kerja obat : meningkatkan kondisi pasien dengan melakukan fungsi
memblokir serotonin 5-HT3 receptor
c) Nama Obat: Pranza
Dosis : 1 X 40 mg
Golongan : proton pump inhibitor
Indikasi : ulkus lambung, ulkus duodenum, refluks esofagitis derajat sedang
dan berat serta kondisi hipersekresi patologis seperti sindrom zollinger-ellison
atau keganasan lainnya.
Kontraindikasi : hipersensitif
Efek Samping : sensasasi berputar dan kehilangan keseimbangan, peningkatan
resiko patah tulang, diare, sakit kepala, pusing, gatal pada kulit
Mekanisme kerja obat : menghambat sekresi asam lambung melalui kerja
spesifik pada pompa proton sel parietal.
Oral
a) Nama Obat: sumagesic
Dosis : 3 X 1 tab
Golongan : analgetik dan antipirektik
Indikasi : menurunkan demam serta meredakan sakit kepala, sakit gigi, nyeri
otot dan sendi
Kontraindikasi : gangguan fungsi hati
 Efek Samping : kerusakan hati akibat pemberian jangka panjang dan dosis
besar, reaksi hipersensitivitas
Mekanisme kerja obat : menyembuhkan rasa sakit degan cara bekerja pada
pusat rasa sakit dalam otak dan mencegah timbulnya rangsangan rasa sakit
pada tempat-tempat bersangkutan.
5) Diit:
Lunak
6) Acara infus:
Asering 500 cc/12 jam
7) Mobilisasi
Bedrest

B. PENGELOMPOKAN DATA

Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengatakan lemas  Klien tampak sakit sedang
 Klien mengatakan pusing jika  Kesadaran compos mentis
beraktivitas  Akral teraba hangat
 Klien mengatakan mual  Klien tampak lemas
 Klien mengatakan tidak nafsu  Mukosa bibir kering
makan karena mual  Kulit pasien terlihat kering dan
 Klien mengatakan berat badan Turgor tidak elasitis
menurun  Makan ½ porsi
 Klien mengatakan BAB sudah 3  Hasil TTV :
kali dan cair  TD : 90/70 mmHg
 Klien mengatakan BAK sudah 5  S : 36, 9 ̊ C
kali pada pagi hari  N : 98 x/ menit
 RR : 18 x/menit
 Bising usus : 7 kali / menit
 Berat badan sebelum sakit : 65 Kg
 Berat badan setelah sakit : 62 Kg
 Terpasang infus asering 500 cc/ 12
jam

C. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : Faktor infeksi Resiko tinggi
 Klien mengatakan ketidakseimbangan
mual Masuk melalui makanan yang nutrisi kurang dari
 Klien mengatakan tercemar kebutuhan tubuh
tidak nafsu makan
 Klien mengatakan Berkembang dalam usus
 berat badan menurun
Melepas enteroktosin
DO :
 Klien tampak sakit Mengiritasi otot dan lapisan mukosa
sedang intestinum
 Kesadaran compos
mentis Menstimulasi fleksus submukosa dan
 Akral teraba hangat fleksus mienterik
 Makan ½ porsi
 Hasil TTV : Mempercepat peristaltik usus
 TD : 90/70 mmHg
 S : 36, 9 ̊ C Hiperperistaltik usus
 N : 98 x/ menit
 RR : 18 x/menit Menekan lambung
 Berat badan sebelum
sakit : 65 Kg Merangsang reflek mual muntah
 Berat badan setelah
Mual muntah
sakit : 62 Kg
 Terpasang infus
Nafsu makan menurun
asering 500 cc/ 12 jam
Resiko ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
DS : Faktor infeksi Resiko tinggi
 Klien mengatakan kekurangan volume
BAB 3 kali cair Masuk melalui makanan yang cairan
 Klien mengatakan tercemar
BAK sudah 5 kali pada
pagi hari Berkembang dalam usus
 Klien mengatakan
mual Melepas enteroktosin
 Klien mengatakan
pusing Mengiritasi otot dan lapisan mukosa
intestinum
DO :
 Klien tampak sakit Menstimulasi fleksus submukosa dan
sedang fleksus mienterik
 Kesadaran compos
mentis Mempercepat peristaltik usus
 Akral teraba hangat
Hiperperistaltik usus
 Klien tampak lemas
 Mukosa bibir kering
 Kulit pasien terlihat Frekuensi BAB meningkat
kering dan Turgor
tidak elasitis Peningkatan kehilangan cairan dan
 Hasil TTV : elektrolit
 TD : 90/70 mmHg
 S : 36, 9 ̊ C Resiko kekurangan volume cairan
 N : 98 x/ menit
  RR : 18 x/menit
 Terpasang infus
asering 500 cc/ 12 jam
DS : Faktor infeksi Intoleransi aktivitas
 Klien mengatakan
lemas Masuk melalui makanan yang
 Klien mengatakan tercemar
pusing jika beraktivitas
DO : Berkembang dalam usus
 Klien tampak sakit
sedang Melepas enteroktosin
 Kesadaran compos
mentis
 Akral teraba hangat Mengiritasi otot dan lapisan mukosa
 Klien tampak lemas intestinum
 Hasil TTV :
Menstimulasi fleksus submukosa dan
 TD : 90/70 mmHg
fleksus mienterik
 S : 36, 9 ̊ C
 N : 98 x/ menit
Mempercepat peristaltik usus
 RR : 18 x/menit
 Terpasang infus
Hiperperistaltik usus
asering 500 cc/ 12 jam
Menekan lambung

Merangsang reflek mual muntah

Mual muntah

Kelemahan

Intoleransi aktivitas

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Resiko tinggi ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan mual dan tidak nafsu makan
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan
berlebihan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
 E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

No Tanggal
Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1 16 - 10 - 2018 Resiko tinggi Setelah dilakukan a) Kaji tanda a) Membantu
ketidakseimba tindakan vital dan status mengetahui
ngan nutrisi keperawatan dalam 3 nutrisi keadaan pasien
kurang dari X 24 jam diharapkan b) Anjurkan b) Mulut yang
kebutuhan nutrisi klien untuk menjaga bersih
tubuh terpenuhi dengan kebersihan meningkatkan
berhubungan Kriteria hasil : mulut nafsu makan
dengan mual  Terjadi c) Anjurkan c) Mencegah mual
dan tidak nafsu peningkatan makan sedikt d) Mengidentifikasi
makan berat badan tapi sering ketidakseimbang
sesuai batasan d) Ukur intake an nutrisi
waktu makanan dan e) Mempercepat
 Peningkatan timbang berat proses
status nutrisi badan penyembuhan
e) Kolaborasi
dengan ahli
gizi untuk diet
yang tepat bagi
pasien dan
dengan dokter
dalam
pemberian
obat
2 16 - 10 - 2018 Resiko tinggi Setelah dilakukan a) Kaji intake dan a) Menentukan
kekurangan tindakan output pasien kehilangan dan
volume cairan keperawatan dalam 3 b) Motivasi kebutuhan
berhubungan X 24 jam diharapkan pasien untuk pasien
dengan masalah pasien dapat makan b) Memenuhi
pengeluaran teratasi dengan c) Kaji Keadaan kebutuhan
cairan Kriteria hasil : umum pasien makan dan
berlebihan  Membrane d) Kolaborasi minum pasien
mukosa lembab dengan tim c) Mengetahui
 Turgor kulit baik medis dalam perubahan
 BAB 1-2 pemberian keadaan dari
kali/hari dengan obat
 kosistensi pasien
lembek d) Mempercepat
 TTV normal proses
penyembuhan
3 16 - 10 - 2018 Intoleransi Setelah dilakukan a) Kaji tingkat a) Mengetahui
aktivitas tindakan kemampuan tingkat aktivitas
berhubungan keperawatan dalam 3 aktivitas pasien
dengan X 24 jam diharapkan b) Anjurkan b) Membantu
kelemahan pasien bertoleransi keluarga untuk pasien dalam
fisik terhadap aktivitas membantu memenuhi
dengan Kriteria hasil memenuhi kebutuhan
: kebutuhaan pasien sehari-har
a) Pasien dapat pasien c) Membantu
berpartisipasi dalam c) Tingkatkan pasien untuk
aktivitas aktivitas memenuhi
b) Pasien dapat secara kebutuhan
memenuhi bertahap pasien secara
kebutuhan pasien sesuai mandiri
secara mandiri toleransi d) Menambah
d) Jelaskan pengetahuan
pentingnya pasien dan
istirahat dan keluarga
aktivitas dalam
proses
penyembuhan

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL JAM NO.DK IMPLEMENTASI NAMA & TTD

16 - 10 - 2018 09.00 1 Mengkaji TTV dan status IRENE
nutrisi pasien
Respon : pasien mengatakan
pusing, mual dan tidak nafsu
makan
Hasil TTV :
 TD : 90/70 mmHg
 S : 36, 9 ̊ C
 N : 98 x/ menit
 RR : 18 x/menit
Berat badan sebelum sakit : 65
Kg
Berat badan setelah sakit : 62
Kg
1 Mengukur intake makanan dan IRENE
timbang berat badan
Respon : pasien menghabiskan
bubur hanya ½ porsi
 Berat badan sebelum sakit : 65
Kg
Berat badan setelah sakit : 62
Kg
3 Mengkaji tingkat kemampuan
aktivitas
Respon : pasien mengatakan
lemas dan pusing jika
beraktivitas
09.15 3 Menganjurkan keluarga untuk IRENE
membantu memenuhi
kebutuhan pasien
Respon : keluarga tampak
mengerti dan mau
melakukannya
2 Memotivasi pasien untuk IRENE
makan
Respon : pasien mengerti dan
mau melakukannya
11.45 2 Mengkaji intake dan output IRENE
pasien
Respon : Pasien mengatakan
tidak nafsu makan, makan
hanya habis ½ porsi, minum 3
gelas = ± 750 cc, BAB cair 3x,
BAK = ± 700cc
1 Memberikan obat peroral IRENE
Sumagesic 3 x 1 tab
1 Menganjurkan pasien makan IRENE
sedikit tapi sering
Respon : pasien mengerti dan
mau melakukannya
1 Menganjurkan pasien untuk IRENE
menjaga kebersihan mulut
Respon : pasien mengerti dan
mau melakukannya
17 - 10 - 2018 08.00 2 Mengobservasi keadaan umum IRENE
pasien :
Respon : pasien mengatakan
masih pusing dan masih mual,
BAB berkurang
2 Memotivasi pasien untuk IRENE
makan
Respon : pasien mengerti dan
mau melakukannya
08.05 3 Menganjurkan keluarga untuk IRENE
membantu memenuhi
kebutuhan pasien
Respon : keluarga tampak
 mengerti dan mau
melakukannya
1 Menganjurkan pasien makan IRENE
sedikit tapi sering
Respon : pasien mengerti dan
mau melakukannya
Menjelaskan pentingnya
istirahat dan aktivitas dalam
proses penyembuhan
Respon : pasien mengerti dan
mau melakukannya
11.55 1 Mengkaji TTV dan status IRENE
nutrisi pasien
Respon : pasien mengatakan
pusing berkurang, mual
berkurang
Hasil TTV :
 TD : 90/60 mmHg
 S : 36, 5 ̊ C
 N : 92 x/ menit
 RR : 20 x/menit
12.00 2 Mengkaji intake dan output IRENE
pasien
Respon : Pasien mengatakan
nafsu makan sedikit membaik,
makan habis ¾ porsi, minum 3
gelas = ± 750 cc, BAB cair 1x,
BAK 1x = ± 250 cc
1 Menganjurkan pasien untuk IRENE
menjaga kebersihan mulut
Respon : pasien mengerti dan
mau melakukannya
3 Mengkaji tingkat kemampuan IRENE
aktivitas
Respon : pasien mengatakan
pusing berkurang dan mampu
melakukan aktivitas sendiri
18 - 10 - 2018 13.30 2 Mengobservasi keadaan umum IRENE
pasien :
Respon : pasien mengatakan
sudah tidak pusing, mual sudah
tidak ada, nafsu makan
membaik
13.35 1 Menganjurkan pasien untuk IRENE
menjaga kebersihan mulut
Respon : pasien mengerti dan
mau melakukannya
2 Memotivasi pasien untuk IRENE
makan
Respon : pasien mengerti dan
 mau melakukannya
3 Mengkaji tingkat kemampuan IRENE
aktivitas
Respon : pasien mengatakan
pusing berkurang dan mampu
melakukan aktivitas sendiri
16.15 1 Mengkaji TTV dan status IRENE
nutrisi pasien
Respon : pasien mengatakan
sudah tidak pusing, mual sudah
tidak ada
Hasil TTV :
 TD : 90/60 mmHg
 S : 36, 7 ̊ C
 N : 88 x/ menit
 RR : 19 x/menit
2 Mengkaji intake dan output IRENE
pasien
Respon : Pasien mengatakan
nafsu makan kembali normal,
makan habis 1 porsi, minum 4
gelas = ± 1000 cc, BAB cair
1x, BAK 2 kali = ± 500 cc
Melepas infus pasien IRENE
Respon : pasien mengatakan
keadaanya sudah membaik,
pasien akan pulang
16.30 3 Menganjurkan banyak istirahat IRENE
untuk membantu proses
pemulihan

G. EVALUASI KEPERAWATAN

TGL NO. SOAP NAMA & TTD

DK
16 - 10 - 2018 1 S: pasien mengatakan pusing, mual IRENE
dan tidak nafsu makan
O: Kesadaran : Compos Mentis, akral
hangat, Hasil TTV : TD : 90/70
mmHg, S : 36, 9 ̊ C, N : 98 x/ menit,
RR : 18 x/menit, Berat badan sebelum
sakit : 65 Kg, Berat badan setelah
sakit : 62 Kg

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
2 S: Pasien mengatakan tidak nafsu IRENE
makan, makan tidak habis
O: Kesadaran : Compos Mentis, akral
 hangat, makan hanya habis ½
porsi, minum 3 gelas = ± 750 cc,
BAB cair 3x, BAK = ± 700cc
terpasang terapi infus Asering 500
cc/ 12 jam
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
3 S: pasien mengatakan lemas dan IRENE
pusing jika beraktivitas
O: Kesadaran : Compos Mentis, akral
hangat, Klien tampak lemas dan
terbaring di atas tempat tidur,
terpasang terapi infus Asering 500
cc/ 12 jam, tampak sebagian
aktivitas dibantu keluarga
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
17 - 10 - 2018 1 S: pasien mengatakan pusing IRENE
berkurang dan mual berkurang
O: Kesadaran : Compos Mentis, akral
hangat, Hasil TTV : TD : 90/60
mmHg, S : 36, 5 ̊ C, N : 92 x/ menit,
RR : 20 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2 S: Pasien mengatakan nafsu makan IRENE
sedikit membaik
O: Kesadaran : Compos Mentis, akral
hangat, makan habis ¾ porsi,
minum 3 gelas = ± 750 cc, BAB
cair 1x, BAK 1x = ± 250 cc,
terpasang terapi infus Asering 500
cc/ 12 jam
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
3 S: pasien mengatakan pusing IRENE
berkurang dan mampu melakukan
aktivitas sendiri
O: Kesadaran : Compos Mentis, akral
hangat, Klien tampak terbaring
diatas tempat tidur dan terpasang
terapi infus Asering 500 cc/ 12 jam,
tampak pasien mampu melakukan
aktivitas sendiri dengan baik
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
18 - 10 - 2018 1 S: pasien mengatakan sudah tidak IRENE
pusing, mual sudah tidak ada, nafsu
makan membaik
O: Kesadaran : Compos Mentis, akral
 hangat, Hasil TTV : TD : 90/60
mmHg, S : 36, 7 ̊ C, N : 88 x/ menit,
RR : 19 x/menit
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
2 S: Pasien mengatakan nafsu makan IRENE
kembali normal
O: Kesadaran : Compos Mentis, akral
hangat, makan habis 1 porsi,
minum 4 gelas = ± 1000 cc, BAB
cair 1x, BAK 2 kali = ± 500 cc,
infus dilepas
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan, pasien
pulang.