ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. E DENGAN KASUS CLOSE FRACTURE FEMUR

DI RUANG PERAWATAN LONTARA 4 ORTOPEDI
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Unit : Ortopedi Tanggal Pengkajian : 20 Desember 2021

Ruang/Bed/Kamar :Ortopedi/Kamar 9/Bed 1 Waktu Pengkajian :18.00 Wita
Tgl Masuk :16-12-2021
No Rekam Medik : 958478
Auto Anamnese :

Allo Anamnese : √

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama :NY. E
Umur :52 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Status Perkawinan :Belum menikah
Agama/Suku :Islam/Bugis
Warga Negara :Indonesia
Bahasa yang digunakan :Indonesia
Pendidikan : TK
Pekerjaan :Tidak ada
Alamat Rumah :Pare-pare
Dx. Medik : Closed fracture intertrochanter right femur
PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. A
Alamat : Jl. Jendral A.yani
Hubungan dengan pasien : Keponakan

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama: Klien mengeluh nyeri pinggul kanan
2. Riwayat Kesehatan Sekarang: Keluarga mengatakan klien masuk rumah sakit
dengan keluhan nyeri pinggul kanan sejak 20 hari yang lalu, nyeri dirasakan
 pinggul menjalar ke bagian paha lutut dan kaki sebelah kanan dengan skala nyeri
4 (sedang) nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri semakin berat saat
klien bergerak dan sedikit berkurang saat klien baring. Klien mengatakan terjatuh
dari tangga setinggi 2 meter dengan posisi pinggul kanan membentur lantai
terlebih dahulu. Setelah kejadian tersebut klien tidak dapat berdiri dan berjalan
karna nyeri. Nyeri dirasakan terus menerus, klien tampak meringis, klien tampak
memegang lokasi nyeri, klien tampak gelisah, klien mengeluh tidak dapat
beraktifitas , klien mengatakan segala aktifitas klien dibantu oleh keluarga,
3. Riwayat Kesehatan Lalu: Keluarga mengatakan klien sudah pernah dirawat di
rumah sakit. Sekitar 40 tahun yang lalu sebelum kejadian pasien dapat berjalan,
namun pincang akibat kecelakaan lalu lintas.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga: Keluarga mengatakan ada keluarga klien yang
memiliki penyakit hipertensi, diabetes dan penyakit keturunan lainnnya.

C. GENOGRAM (3 GENERASI )

Keterangan:
= Laki-laki = Meninggal

= Perempuan = Klien
= Garis Keturunan = Ti tinggal Serumah
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis

Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow
- Respon Motorik :6
- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata : 4
Jumlah : 15
Kesimpulan : Pasien tampak sadar penuh
2. Tekanan Darah : 126/83mmHg
MAP : Sistolik + 2 (Diastolik)/3
126 + 2 (83)/3
126 + 166/3
97,3 mmHg
3. Suhu : 36,5°C
4. Pernapasan
Frekuensi : 18x/menit
Irama : Reguler
Jenis : Perut
5. Nadi : 81 x/menit
B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas: 15 cm
2. Tinggi Badan : 155 cm
3. Berat Badan : 40 kg
4. Indeks Massa Tubuh : 16,6 kg/m²
Berat badan (kg) : Tinggi Badan (m²)
40 kg : 1,55 m x 1,55 m= 16,6 kg/m²
40 kg : 2,40 = 16,6
Kesimpulan :Pasien memiliki tinggi badan 155 cm dan berat badan 40 kg dengan
IMT 16,6 kg/m² dengan kategori berat badan rendah.
C. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)
1. Kepala
- Bentuk :Bulat, Simetris
- Kulit kepala : Kulit kepala tampak bersih, tidak ada ketombe, tidak
ada luka
- Rambut : Rambut pasien tampak berwarna hitam lurus dan ada
juga yang berwarna putih.
2. Mata
- Konjungtiva :Tidak anemis
- Sklera : Tidak ikterik
- Kornea : Refleks kornea baik
3. Hidung
- Kebersihan :Tampak bersih, tidak ada kotoran
- Cuping hidung :Simetris, tidak ada luka, tidak ada edema, tidak ada nyeri
tekan
4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
5. Mulut :
- Rongga Mulut :Rongga mulut klien tampak bersih
- Gusi :Berwarna merah terang
- Gigi : Gigi berwarna putih, terdapat gigi yang berlubang.
- Mukosa Bibir : Tampak kering
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
7. Thorax (Paru-Paru) :
- Inspeksi : Dada simetris, pengembangan dada kiri dan kanan
simetris, tidak terdapat luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Vesikuler
8. Jantung
- Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada edema, tidak
ada luka
- Palpasi :Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi :Redup
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar
 9. Abdomen
- Inspeksi :Bentuk perut datar, keadaan perut simetris kiri dan kanan
- Auskultasi : Peristaltik usus 18x/menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
- Perkusi : Timpani
10. Ektremitas
- Edema :tidak ada edema
- Capilary Refill Time :<2 detik
- Turgor Kulit :Baik
- Luka : Tidak ada
- Kekuatan Otot : 5555 5555
1111 4444

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Pola Persepsi Kesehatan Pemeliharahaan Kesehatan
Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya. Klien mengatakan tidak
memiliki alergi.

B. Pola Nutrisi Metabolik

Di rumah: Keluarga mengatakan nafsu makan klien bagus, dalam sehari
mengonsumsi makanan 3 kali, klien biasanya mengonsumsi nasi, ikan, daging dan
sayur mayur.
Di Rumah Sakit: Keluarga mengatakan klien mengonsumsi makanan dari rumah
sakit seperti nasi, lauk pauk, sayuran, buah, dan daging. Klien tidak memiliki
gangguan menelan, nafsu makan baik, klien tidak menghabiskan makanannnya.

C. POLA ELIMINASI
Di rumah: keluarga mengatakan klien bab dan bak lancar, tidak ada gangguan.
Di rumah sakit: Klien mengatakan klien bak dan bab lancar seperti orang pada
umumnya dan tidak ada gangguan.
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Di rumah: Keluarga mengatakan klien tidak mengalami gangguan dalam
beraktifitas, dapat melakukan pekerjaan dengan dengan baik.
Di rumah sakit: Keluarga mengatakan klien terganggu dalam melakukan
aktifitasnya karena kondisi klien yang sakit akibat kejadian jatuh dari tangga .

Di rumah :

Kemampuan untuk makan :0 (mandiri)

Mandi :0 (mandiri)

Toileting :0 (mandiri)

Mobilitas ditempat tidur :0 (mandiri)

Berpakaian :0 (mandiri)

Aktivitas harian :0 (mandiri)

Di rumah sakit:

Kemampuan untuk makan :3 (membutuhkan bantuan dari orang lain)

Mandi :3 (membutuhkan bantuan dari orang lain)

Toileting :2 (membutuhkan supervisi/pengwasan dari orang

lain)

Mobilitas di tempat tidur :3 (membutuhkan bantuan dari orang lain )

Berpakaian :3 (membutuhkan bantuan dari orang lain )

Aktivitas harian :3 (membutuhkan bantuan dari orang lain )

Keterangan : pasien membutuhkan bantuan orang dan supervisi/pengawasan orang

lain di sampingnya untuk membantunya dalam melakukan aktivitas hari-harinya di
rumah sakit karena pasien tidak mampu makan,mandi,berpakaian,toileting dengan
sendirinya

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah: keluarga mengatakan klien tidurnya baik , tidak terganggu
Di rumah Sakit: Keluarga mengatakan klien tidurnya baik, tidak terganggu

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

 Di rumah: Keluarga mengatakan klien mengalami gangguan berbicara sudah sejak
lama, klien tidak dapat membaca tulisan. Keluarga mengatakan tidak ada
gangguan pada indera perasa dan pembauan. Klien tidak mengingat dengan baik
peristiwa yang sudah lama terjadi, klien tidak mampu berorientasi terhadap
tempat, nama, hari.
Di rumah Sakit: Keluarga mengatakan mengalami gangguan berkomunikasi , klien
sudah tidak dapat membaca tulisan. Keluarga mengatakan tidak ada gangguan pada
indera perasa dan pembauan. Klien tidak mengingat dengan baik peristiwa yang
sudah lama terjadi, klien tidak mampu berorientasi terhadap tempat, nama, hari.

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di rumah: Keluarga mengatakan sebelum sakit tidak ada perubahan yang dialami
terkait tentang konsep diri, harga diri dan gambaran diri klien.
Di rumah sakit: Keluarga mengatakan saat sakit tidak mengalami gangguan tentang
konsep dirinya, harga diri, dan juga gambaran diri.

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Dirumah : Keluarga mengatakan klien dapat menjalankan perannya sebagai anak
Di rumah Sakit: Klien tidak dapat menjalankan perannya dengan baik sebagai
seorang anak dan hubungan dengan sesama juga terganggu karena sakit yang klien
alami.

I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah : Tidak dikaji
Di rumah Sakit: Tidak dikaji

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Dirumah : Keluarga mengatakan jika mengalami masalah atau stres klien akan
mencari aktifitas lain untuk menghilangkan stres seperti melakukan berbagai
aktifitas untuk mengalihkannya seperti nonton tv
Di rumah Sakit: Keluarga mengatakan jika stres klien berisitrahat.

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di rumah: Keluarga mengatakan klien tidak pernah sholat
 Di rumah sakit:Klien mengatakan klien tidak pernah sholat

IV. DATA PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 16/12/2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10.2 10-14 Detik

INR 0.98 ---

APTT 24.4 22.0-30.0 Detik

KIMIA DARAH
Glukosa
116 140 Mg/dl
GDS
Fungsi ginjal
13 10-50 Mg/dl
Uream
0.72 L(<1.3), P(<1.1) Mg/dl
Keratinin
Fungsi Hati
21 < 38 U/L
SPOT
15 < 41 U/L
SGPT
IMUNOSEROLOGI
Penanda hepatitis
Non Reactive Non reactive
HBs Ag (ICT)
HBs Ag (ICT)

Tanggal 13/12/2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Anemia & Hemostatis
Waktu pembekuan (CT) 1'100” <15'00” Menit
Waktu pendarahan (BT) 2'00” 1'00”-3'00” Menit
B. Pemeriksaan Thoraks
Foto pelvis AP. Tanggal 14-12-2021

Telah dilakukan pemeriksaan foto pelvis AP dengan hasil sebagai berikut :

- Alignment tulang dan sendi pembentuk pelvis baik
- Tampak fraktur komplit pada basocervical neck femur dextra dengan
fragmen distal displaced ke craniolateral
- Mineralisasi tulang baik
- SI dan Hip joint bilateral baik
- Soft tissue swelling area fraktur
Kesan :
Fraktur komplit basocervical neck femur dextra

Foto Thorax AP. Tanggal 14-12-2021

Telah dilakukan pemeriksaan foto Thorax AP dengan hasil sebagai berikut :

- Corakan bronchovaskuler dalam batas normal
- Tidak tampak proses pemadatan hilus, klasifikasi dan garis fibrosis
- Cor : membesar, CTI:058, aorta normal, conus pulmonalis menonjol
- Sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang yang tervisualisasi intak
Kesan :
Cardiomegaly

C. Pemeriksaan EKG
-
D. TERAPI

No. Terapi Dosis Cara Pemberian

1. Asam 1gr/Iv Intravena
Traneksamat
2. metoclopramid Iv/10 jam Intravena
3. Mecobalamin 500 mg/24 jam Intravena
4. Ketorolac 30 mg/8 jam Intravena
5. Ranitidin 50 mg/12 jam Intravena
V. ANALISA DATA

No Hari/Tgl Data Etiologi Masalah

.
1. Senin, 20 Ds: Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut
Desember Keluarga mengatakan klien
2021 mengeluh nyeri pinggul bagian Trauma langsung
kanan sejak 20 hari yang lalu,
nyeri dirasakan pinggul
menjalar ke bagian paha lutut Fraktur

dan kaki sebelah kanan dengan

Diskontinuitas tulang
skala nyeri 4 (sedang) nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk
pergeseran fragmen tulang
jarum, nyeri semakin berat saat
klien bergerak dan sedikit
pelepasan histamin
berkurang saat klien baring.
Klien mengatakan terjatuh dari
merangsang nosiseptor
tangga setinggi 2 meter dengan
(reseptor Nyeri)
posisi pinggul kanan
membentur lantai terlebih
Nyeri Akut
dahulu.. Nyeri dirasakan terus
menerus

Do:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak memegang
lokasi nyeri.
- Klien tampak gelisah.
2. Senin, 20 Ds: Trauma langsung Gangguan
Desember - Setelah jatuh dari tangga mobilitas
 2021 klien tidak dapat berdiri dan fisik
berjalan karna nyeri Fraktur
- Keluarga mengatakan klien
mengeluh tidak dapat
beraktifitas Diskontinuitas tulang

- Keluarga mengatakan klien

mengatakan segala aktifitas perubahan jaringan sekitar

klien dibantu oleh keluarga

pergeseran fragmen tulang
Do:
- Kekuatan otot
Deformitas
5555 5555
1111 4444
Gangguan fungsi
1
ekstremitas
- Klien tampak gelisah

Diskontinuitas tulang

perubahan jaringan sekitar

pergeseran fragmen tulang

Deformitas

Gangguan fungsi
ekstremitas

Gangguan mobilitas fisik

3 Senin 20 DS Fungsi otak Gangguan
Desember - keluarga mengatakan klien Memori
2021 sering lupa Daya ingat
- Keluarga mengatakan klien
tidak mengingat dengan baik
peristiwa yang sudah lama Amnesia

terjadi, klien tidak mampu

 berorientasi terhadap tempat, Gangguan neurologis
nama, hari.

DO Fungsi memori
- Klien tampak bingung
- klien tidak mampu Gangguan memori

menyimpan informasi baru,

dan tidak mengingat informasi
yang diberikan

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

NO DX Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri

3 Gangguan memori berhubungan dengan faktor psikologis

VII. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan agen Tujuan: Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
pencedera fisik yang ditandai tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
dengan: diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Ds: menurun dengan kriteria hasil: intensitas nyeri
Klien mengeluh nyeri pinggul bagian 1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
kanan sejak 20 hari yang lalu, nyeri ( skala 1 ) (5) Terapeutik:
dirasakan pinggul menjalar ke bagian 2. Meringis menurun (5) 3. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
paha lutut dan kaki sebelah kanan 3. Gelisah menurun (5) nyeri
dengan skala nyeri 4 NRS (sedang) Edukasi
nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk 4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
jarum, nyeri semakin berat saat klien nyeri (relaksasi napas dalam)
bergerak dan sedikit berkurang saat Kolaborasi
klien baring. Klien mengatakan 5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
terjatuh dari tangga setinggi 2 meter
dengan posisi pinggul kanan
membentur lantai terlebih dahulu..
Nyeri dirasakan terus menerus
Do:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak memegang lokasi
nyeri.
- Klien tampak gelisah.
Gangguan mobilitas fisik Tujuan: Setelah dilakukan Observasi
berhubungan nyeri yang ditandai tindakan keperawatan 3x24 jam 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
dengan: diharapkan mobilitas fisik 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
Ds: dengan kriteria hasil: 3. Observasi tanda-tanda vital
- Setelah jatuh dari tangga klien 1. Pergerakan ekstremitas Terapeutik
tidak dapat berdiri dan berjalan meningkat (5) 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu ( misal
karna nyeri 2. Kekuatan otot meningkat pagar tempat tidur
- klien mengeluh tidak dapat (5) 2. Fasilitasi melakukan mobilitas fisik,jika perlu
beraktifitas 3. Rentang gerak meningkat 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
- klien mengatakan segala aktifitas (ROM) (5) meningkatkan ambulasi
klien dibantu oleh keluarga 4. Nyeri menurun (5) Edukasi
Do: 5. Kelemahan fisik menurun 1. Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Klien tampak Lemah (5) 2. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (misal
- Kekuatan otot duduk ditempat tidur, duduk di samping sisi tempat tidur,
5555 5555 duduk di kursi)
1111 4444
 Gangguan memori berhubungan Tujuan : setelah dilakukan Obsevasi
dengan faktor psikologis tindakan keperawatan 3x 24 jam 1. Identifikasi masalah memori yang dialami
DS memori meningkat 2. Identifikasi kesalahan terhadap orientasi
- keluarga mengatakan klien sering Kriteria Hasil : 3. Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi
lupa 1. Verbalisasi kemampuan Terapeutik
- Keluarga mengatakan klien tidak mengingat informasi 1. Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien
mengingat dengan baik peristiwa actual meningkat (5) 2. Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yang terakhir
yang sudah lama terjadi, klien tidak 2. Verbalisasi mengingat kali diucapkan jika perlu
mampu berorientasi terhadap perilaku yang pernah 3. Fasilitasi mengingat kembali pengalaman masa lalu jika
tempat, nama, hari. dilakukan meningkat (5) perlu
4. Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yang baru
DO terjadi
- Klien tampak bingung Edukasi
- klien tidak mampu menyimpan 1. Jelaskan tujuan dan procedure latihan
informasi baru, dan tidak mengingat 2. Ajarkan teknik memori yang tepat
informasi yang diberikan Kolaborasi
Kolaborasi pada terapi okupasi, jika perlu
VIII. IMPLEMENTASI
Nama/Umur : Ny. E/52 Tahun
Ruang/Unit :Ortopedi/9 bed 1
Tgl Diagnosa Keperawatan
21/12/2021 Nyeri akut berhubungan dengan
Hari pertama agen pencedera fisik yang ditandai
dengan:
Ds:
Klien mengeluh nyeri pinggul
bagian kanan sejak 20 hari yang
lalu, nyeri dirasakan pinggul
menjalar ke bagian paha lutut dan
kaki sebelah kanan dengan skala
nyeri 4 NRS (sedang) nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk
jarum, nyeri semakin berat saat
klien bergerak dan sedikit
berkurang saat klien baring. Klien
mengatakan terjatuh dari tangga
setinggi 2 meter dengan posisi
pinggul kanan membentur lantai
Jam Implementasi Keperawatan
16.00 Wita 1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
16.08 Wita 2. Mengidentifikasi skala
nyeri
16.10 Wita 3. Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
16.15 Wita 4. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Respon Pasien
Nyeri dirasakan klien pada pinggul
kanan, nyeri dirasakan menjalar ke l
sebelah kanan lutut dan kaki, nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk
jarum, nyeri semakin berat saat klien
bergerak dan sedikit berkurang saat
klien berbaring , nyeri dirasakan
terus menerus
Skala nyeri yang dirasakan yaitu
skala nyeri 4 NRS (sedang)
Klien tampak gelisah. Klien
diajarkan relaksasi napas dalam
Klien memperhatikan teknik
nonfarmakologis yang diajarkan
yaitu relaksasi napas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
 terlebih dahulu.. Nyeri dirasakan
terus menerus 17.00 Wita 5. Mengkolaborasikan Memberikan analgetik ketorolac 30
pemberian analgetik mg/8 jam, keluarga mengatakan
Do: setelah diberikan obat analgetik
- Klien tampak meringis nyeri mulai berkurang
- Klien tampak memegang
lokasi nyeri.
- Klien tampak gelisah.
21/12/2021 Gangguan mobilitas fisik 15.00Wita 1. Mengidentifikasi adanya Klien mengatakan nyeri yang
Hari pertama berhubungan dengan nyeri yang nyeri atau keluhan fisik dirasakan klien pada pinggul
ditandai dengan: lainnya menjalar ke kaki bagian kanan
Ds:
- Setelah jatuh dari tangga 15.15Wita 2. Mengidentifikasi toleransi Klien belum mampu menggerakkan
klien tidak dapat berdiri dan fisik melakukan ambulasi badan
berjalan karna nyeri
- klien mengeluh tidak dapat 15.20Wita 3. Mengobservasi tanda-tanda TTV :
beraktifitas vital TD : 139/84 mmHg
- klien mengatakan segala N : 74 x/menit
aktifitas klien dibantu oleh R :19 x/menit
keluarga S: 35,5°C
15.25 Wita 4. mengfasilitasi aktivitas Klien diberikan pagar tempat tidur,
ambulasi dengan alat bantu suatu upaya untuk melatih
 Do: ( misal pagar tempat tidur kemandirian
- Klien tampak Lemah
- Kekuatan otot 15.30 Wita 5. Melibatkan keluarga untuk - Keluarga selalu bersedia
5555 5555 membantu pasien dalam dilibatkan dalam latihan
1111 4444 meningkatkan ambulasi
-

16.00 Wita 6. Mengajarkan ambulasi - Telah diberikan edukasi

sederhana yang harus mengenai latihan rentang gerak
dilakukan (misal duduk ROM ditempat tidur.
ditempat tidur, duduk di
samping sisi tempat tidur,
duduk di kursi)

21/12/2021 Gangguan memori berhubungan 14.00 Wita 1. Mengidentifikasi masalah - Klien sering lupa
Hari pertama dengan faktor psikologi memori yang dialami

DS 14.05 Wita 2. Mengidentifikasi kesalahan - Klien tidak mengingat dengan

- keluarga mengatakan klien terhadap orientasi baik peristiwa yang sudah lama
sering lupa terjadi, klien tidak mampu
- Keluarga mengatakan klien berorientasi terhadap tempat,
tidak mengingat dengan baik nama, hari.
 peristiwa yang sudah lama terjadi, 14.17 ita 3. Mengstimulasi memori - Klien hanya mengingat obat dan
klien tidak mampu berorientasi dengan mengulang pikiran mengucapkan obat
terhadap tempat, nama, hari. yang terakhir kali
diucapkan jika perlu
DO
- Klien tampak bingung 14.20 ita 4. mengfasilitasi mengingat Klien tidak dapat mengingat
- klien tidak mampu menyimpan kembali pengalaman masa pengalaman masa lalu
informasi baru, dan tidak lalu jika perlu
mengingat informasi yang
diberikan 14.30 Wita 5. mengstimulasi Klien tidak dapat mengingat
menggunakan memori pada peristiwa/ kejadian yang baru saja
peristiwa yang baru terjadi terjdi

15.0 ita 6. menjelaskan tujuan dan Klien memahami tidak dapat

procedure latihan memahami apa yang dijelaskan

Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Respon Pasien

22/12/2021 Nyeri akut berhubungan dengan
Hari kedua agen pencedera fisi yang ditandai
dengan:
Ds:
Klien mengeluh nyeri pinggul
bagian kanan sejak 20 hari yang
lalu, nyeri dirasakan pinggul
menjalar ke bagian paha lutut dan
kaki sebelah kanan dengan skala
nyeri 4 NRS (sedang) nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk
jarum, nyeri semakin berat saat
klien bergerak dan sedikit
berkurang saat klien baring. Klien
mengatakan terjatuh dari tangga
setinggi 2 meter dengan posisi
pinggul kanan membentur lantai
terlebih dahulu.. Nyeri dirasakan
terus menerus
Do:
14.10 Wita 1. Mengidentifikasi lokasi, Nyeri dirasakan klien pada pinggul
karakteristik, durasi, kanan, nyeri dirasakan menjalar ke l
frekuensi, kualitas, sebelah kanan lutut dan kaki, nyeri
intensitas nyeri. dirasakan seperti tertusuk-tusuk
jarum, nyeri semakin berat saat klien
bergerak dan sedikit berkurang saat
klien berbaring , nyeri dirasakan
terus menerus
14.15 Wita 2. Mengidentifikasi skala Skala nyeri yang dirasakan yaitu
nyeri skala nyeri 4 NRS (Sedang)
14.20 Wita 3. Memberikan teknik Klien tampak gelisah. Klien
nonfarmakologi untuk diajarkan relaksasi napas dalam
mengurangi rasa nyeri
14.25 Wita 4. Mengajarkan teknik Klien memperhatikan teknik
nonfarmakologis untuk nonfarmakologis yang diajarkan
mengurangi rasa nyeri yaitu relaksasi napas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
17.00 Wita 5. Mengkolaborasikan Memberikan analgetik ketorolac 30
pemberian analgetik mg/8 jam, keluarga mengatakan
setelah diberikan obat analgetik
nyeri mulai berkurang
 - Klien tampak meringis
- Klien tampak memegang
lokasi nyeri.
- Klien tampak gelisah.
22/12/2021 Gangguan mobilitas fisik 14.00Wita 1. Mengidentifikasi adanya Klien mengatakan nyeri yang
Hari kedua berhubungan dengan nyeri yang nyeri atau keluhan fisik dirasakan klien pada pinggul
ditandai dengan: lainnya menjalar ke kaki bagian kanan
Ds:
- Setelah jatuh dari tangga 14.35Wita 2. Mengidentifikasi toleransi Klien mampu menggerakkan
klien tidak dapat berdiri dan fisik melakukan ambulasi badan
berjalan karna nyeri
- klien mengeluh tidak dapat 14.40Wita 3. Mengobservasi tanda-tanda
beraktifitas vital TTV :

- klien mengatakan segala TD : 152/72 mmHg

aktifitas klien dibantu oleh N : 71 x/menit

keluarga R :18 x/menit

S: 35,8°C
Do: 14.45 Wita 4. Mengfasilitasi aktivitas Klien diberikan pagar tempat tidur,
- Klien tampak Lemah ambulasi dengan alat bantu suatu upaya untuk melatih
- Kekuatan otot ( misal pagar tempat tidur kemandirian
5555 5555
 1111 4444 14.55 Wita 5. Melibatkan keluarga untuk - Keluarga selalu bersedia
- membantu pasien dalam dilibatkan dalam latihan
meningkatkan ambulasi

15.30 Wita 6. Mengajarkan ambulasi - Telah diberikan edukasi

sederhana yang harus mengenai latihan duduk
dilakukan (misal duduk disamping sisi tempat tidur.
ditempat tidur, duduk di
samping sisi tempat tidur,
duduk di kursi)

22/12/2021 Gangguan memori berhubungan 14.00 Wita 1. Mengidentifikasi masalah - Klien sering lupa
Hari kedua dengan faktor psikologi memori yang dialami

DS
- keluarga mengatakan klien
sering lupa
- Keluarga mengatakan klien
tidak mengingat dengan baik
peristiwa yang sudah lama terjadi,
klien tidak mampu berorientasi
14.06 Wita 2. Mengidentifikasi kesalahan - Klien tidak mengingat dengan
terhadap tempat, nama, hari. terhadap orientasi baik peristiwa yang sudah lama
terjadi, klien tidak mampu
DO berorientasi terhadap tempat,
- Klien tampak bingung nama, hari.
- klien tidak mampu menyimpan 14.18 Wita 3. Mengstimulasi memori - Klien hanya mengingat obat dan
informasi baru, dan tidak dengan mengulang pikiran mengucapkan obat
mengingat informasi yang yang terakhir kali
diberikan diucapkan jika perlu

14.21 Wita 4. mengfasilitasi mengingat Klien tidak dapat mengingat

kembali pengalaman masa pengalaman masa lalu
lalu jika perlu

14.30 Wita 5. mengstimulasi Klien tidak dapat mengingat

menggunakan memori pada peristiwa/ kejadian yang baru saja
peristiwa yang baru terjadi terjadi

16.00 Wita 6. menjelaskan tujuan dan Klien memahami tidak dapat

procedure latihan memahami apa yang dijelaskan
IX. Evaluasi Keperawatan
Nama/Umur : Ny. E/52 Tahun
Ruang/Unit : Ortopedi/ 9 bed 1
 Diagnosis
TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
Keperawatan
S:
Klien mengeluh nyeri pinggul bagian kanan sejak 20 hari yang lalu, nyeri dirasakan
pinggul menjalar ke bagian paha lutut dan kaki sebelah kanan dengan skala nyeri 4
NRS (sedang) nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri semakin berat saat
klien bergerak dan sedikit berkurang saat klien baring. Klien mengatakan terjatuh
dari tangga setinggi 2 meter dengan posisi pinggul kanan membentur lantai terlebih
dahulu.. Nyeri dirasakan terus menerus
O:
22 Desember 2021 - Klien tampak meringis
1
18.00 Wita - Klien tampak memegang lokasi nyeri.
- Klien tampak gelisah.
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
4. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
21 Desember 2021 2 S:
 - Setelah jatuh dari tangga klien tidak dapat berdiri dan berjalan karna nyeri
- klien mengeluh tidak dapat beraktifitas
- klien mengatakan segala aktifitas klien dibantu oleh keluarga
O:
- Klien tampak lemah
A: Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
19.00 Wita 2) Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
3) Observasi tanda-tanda vital
4) Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu ( misal pagar tempat tidur
5) Fasilitasi melakukan mobilitas fisik,jika perlu
6) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
7) Anjurkan melakukan ambulasi dini
8) Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (misal duduk ditempat
tidur, duduk di samping sisi tempat tidur, duduk di kursi)

S:
- keluarga mengatakan klien sering lupa
- Keluarga mengatakan klien tidak mengingat dengan baik peristiwa yang sudah
21 Desember 2021 3 lama terjadi, klien tidak mampu berorientasi terhadap tempat, nama, hari.
18.00 Wita
O
- Klien tampak bingung
- klien tidak mampu menyimpan informasi baru, dan tidak mengingat informasi yang
diberikan
A : Gangguan memori belum teratasi
P :Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi masalah memori yang dialami
2. Identifikasi kesalahan terhadap orientasi
3. Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi
4. Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien
5. Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yang terakhir kali diucapkan jika
perlu
6. Fasilitasi mengingat kembali pengalaman masa lalu jika perlu
7. Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yang baru terjadi
8. Jelaskan tujuan dan procedure latihan
9. Ajarkan teknik memori yang tepat
10. Kolaborasi pada terapi okupasi, jika perlu
 Diagnosis
TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
Keperawatan
S:
Klien mengeluh nyeri pinggul bagian kanan sejak 20 hari yang lalu, nyeri dirasakan
pinggul menjalar ke bagian paha lutut dan kaki sebelah kanan dengan skala nyeri 3
NRS (Ringan) nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri semakin berat saat
klien bergerak dan sedikit berkurang saat klien baring. Klien mengatakan terjatuh
dari tangga setinggi 2 meter dengan posisi pinggul kanan membentur lantai terlebih
dahulu.. Nyeri dirasakan terus menerus
22 Desember 2021 Do:
1
18.00 Wita - Klien tampak memegang lokasi nyeri.
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
4. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
22 Desember 2021 2 S:
21.00 Wita - Setelah jatuh dari tangga klien tidak dapat berdiri dan berjalan karna nyeri
 - klien mengeluh tidak dapat beraktifitas
- klien mengatakan segala aktifitas klien dibantu oleh keluarga
Do:
- Klien tampak lemah
A: Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2) Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
3) Observasi tanda-tanda vital
4) Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu ( misal pagar tempat tidur
5) Fasilitasi melakukan mobilitas fisik,jika perlu
6) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
7) Anjurkan melakukan ambulasi dini
8) Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (misal duduk ditempat
tidur, duduk di samping sisi tempat tidur, duduk di kursi)

S:
- keluarga mengatakan klien sering lupa
- Keluarga mengatakan klien tidak mengingat dengan baik peristiwa yang sudah
lama terjadi, klien tidak mampu berorientasi terhadap tempat, nama, hari.
O
22 Desember 2021 3
 - Klien tampak bingung
- klien tidak mampu menyimpan informasi baru, dan tidak mengingat informasi yang
diberikan
A : Gangguan memori belum teratasi
P :Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi masalah memori yang dialami
2. Identifikasi kesalahan terhadap orientasi
3. Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi
16.00 Wita
4. Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien
5. Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yang terakhir kali diucapkan jika
perlu
6. Fasilitasi mengingat kembali pengalaman masa lalu jika perlu
7. Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yang baru terjadi
8. Jelaskan tujuan dan procedure latihan
9. Ajarkan teknik memori yang tepat
10. Kolaborasi pada terapi okupasi, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn A

DENGAN KASUS CLOSED FRAKTUR FEMUR

DI RUANG LONTARA 4/ Ortopedi RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Dasar

Disusun oleh:
Siska Anggian Intan Sari
A1C121019

CI LAHAN CI INSTITUSI

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGA REZKY
2021