TINJAUAN KASUS

LAPORAN KASUS KEPERAWATAN LUKA

PADA Tn “M” DENGAN POST OP ABSES MANDIBULA

A. Identitas Pasien
Nama : Tn “A”
Usia : 56Tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku :Bugis
Jeniskelamin : laki-laki
Alamat : Jln. Canrawasih Lr 15 Makassar
Tgl pengkajian : 24-06-2019
Sumber informasi : Klien dan anak klien
Diagnosa ; Post op Abses Mandibula

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Nyeri
P : Saat menggerakan leher
Q : tertuuk-tusuk
R : bawa dagu
S : skala 4 nyeri sedang
T : 1- 2 menit

2. Riwayat kesehatan:
a. Riwayat kesehatan sekarang :
Klien mengeluh nyeri pada luka post op pada bagian bawa
dagu dengan skala nyeri 4 ( sedang) warna dasar luka slough : 15
%, ukuran P : 3 cm, L: 3 cm jumlah eksudat serous : 20 % , tekanan
 darah 130/90 mmHg, Nadi 80x/menit, suhu 36,7°C, pernafasan
20x/menit
b. Riwayat kesehatan masa lalu :
Keluarga dan klien mengatakan keadaan itu dialami ± 1
minggu yang lalu, keluarga dan klien mengatakan awalnya klien
mengalami sakit gigi selama 3 hari dengan gusi yang bengkak
selama 2 hari dan terdapat bengkak dan kemerahan pada bagiann
pipi sampai bawa dagu, pasien dibawah ke RS Ibnusina untuk
pemeriksaan dan dari RS Ibnusina menyarankan untuk ke dokter
spesial tumor, dan dari dokter spesial tumor di rujuk ke RSUP
Wahidin untuk perawatan selanjutny.

C. Pengkajian Luka
a. Tipe luka ( ) Akut (√) Kronik
b. Tipe penyembuhan
(√) primary intention healing ( ) delayed intention healing
( ) secondary intention healing
c. Kehilangan jaringan
() superfical thickness (√ ) partial thickness ( ) full thickness
d. Penampilan klinis
(0%) nekrotik (35%) slough
(25%) granulasi (45%) epithelisasi
e. Lokasi luka : abdomen
f. Pengukuran luka
(√) Two dimensional assessment ( ) Three dimensional assessment
g. Faktor-faktor yang mempengaruhi dan atau menghambat
penyembuhan
( ) DM ( ) Anemia ( ) Merokok
(√) Immobilitas ( ) Kemoterapi (√) Infeksi
( ) Perilaku Klien (√) Keganasan ( )Radioterapi
( ) Hiperbilirubin ( ) Tidak diketahui
 ( ) Hipoalbumin
h. Pengobatan yang berpengaruh pada penyembuhan
( ) Stroid ( ) NSAIDS ( ) Immunosuppresan
( √) Antibiotik ( ) Insulin ( ) .............................
i. Status Nutrisi
( ) Baik ( ) Sedang ( ) Jelek
( ) NGT (√ ) IV / TPN ( ) Suplemen Nutrisi
( 60 kg) Berat Badan (165 cm) Tinggi Badan
( ) Berat badan dibawah rata-rata dibanding tinggi badan
( ) Berat badan di atas rata-rata dibanding tinggi badan
(√) Berat badan rata-rata sesuai dengan tinggi badan
Posisi Luka (beri nomor untuk setiap luka)

.
 D. Pengkajian
Lokasi luka

Depan Belakang

WOUND ASSESSMENT CHART

Item Pengkajian Tanggal
24/06/ 25/06/ 26/06/
2019 2019 2019
1. Ukuran 1.P X L < 4 cm 1 1 1
luka 2.P X L 4 < 16 cm
3.P X L 16 < 36 cm
4.P X L 36 < 80 cm
5.P X L > 80 cm
2. Kedalama 1. Stage 1 ( menyatu) 3 3 3
n luka 2. Stage 2(lapisan
luar/epidermis)
3. Stage 3
(subkutan/dermis)
4. Stage 4 ( tendon )
5. Necrosis wound (
jaringan fascia,otot
 dan tulang )
3. Tepi luka 1. Samar, tidak jelas t 3 3 3
erlihat
2. Batas tepi terlihat,
menyatu
3. dengan dasar luka
Jelas, tidak menyat
u dengan dasar
luka
4. Jelas, tidak menyat
u dengan dasarluka
, tebal
5. Jelas, fibrotic, parut
tebal/Hyperkerato
nic
4. Goa 1. Tidak ada 2 2 2
2. Goa < 2 cm di di are
a manapun
3. Goa 2-4 cm < 50 %
pinggir luka
4. goa 2-4 cm > 50 %
pinggir luka.
5. goa > 4 cm di area
manapun
5. Tipe 1. Tidak ada 5 5 5
eksudate 2. Bloody
3. Serosanguineous
4. Serous
5. Purulent
6. Jumlah 1. Kering 2 2 2
eksudate. 2. Moist
3. Sedikit
4. Sedang
5. Banyak
7. Warna 1. Pink Atau Normal 3 3 3
kulit 2. Merah terang jika di
sekitar tekan
luka 3. Putih, pucat, hitam
atau hipopigmentasi.
4. Merah gelap/abu2.
5. Hitam
 hyperpigmentasi
8. Jaringan 1. No swelling atau 2 2 2
yang edema
edema 2. Non pitting edema k
urang dari 4 cm di
sekitar luka.
3. Non pitting edema >
4 cm disekitar luka.
4. Pitting edema kuran
g dari < 4 cm
disekitar luka.
5. Krepitasi atau pittin
g edema > 4 cm
9. Jaringan 1. Kulit utuh atau stage 5 5 5
granulasi. 1
2. Terang 100 % jaring
an granulasi.
3. Terang 50 % jaringa
n granulsi
4. Granulasi 25 %
5. Tidak ada jaringan
granulasi
10. 1. 100 % epitelisasi 5 5 5
Epitelisasi 2. 75 % -
100 % epitelisasi
3. 50 % -
75% epitelisasi
4. 25 % -
50 % epitelisasi
5. < 25 % epitelisasi/
0%
SKOR 26 26 26
TOTAL

Status Kondisi Luka

Luka

1 15 26 2530 55
E. Masalah keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan luka post op
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan post op
3. Resiko infeksi
F. Tujuan
1. Nyeri hilang
2. Integritas jaringan utuh
3. Tidak ada tanda-tanda infeksi
G. Intervensi
Perencanaan perawatan luka
Definisi : pencegahan komplikasi luka dan peningkatan penyembuhan luka
1. Angkat balutan dan plester perekat
2. Monitor karakteristik luka, warna, ukuran, dan bau
3. Ukur panjang dan luas luka
4. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak beracun dengan
tepat
5. Berikan rawatan insisi pada luka yang diperlukan
6. Berikan balutan yang sesuai dengan balutan luka
7. Perkuat balutan (luka) sesuai kebutuhan
8. Pertahankan Teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka dengan
tepat
9. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase
10. Periksa luka setiap kali mengganti balutan
H. Implementasi
Hari/tanggal Jam Implementasi
Senin, 08.30- 1. Terapkan komunikasi teraupetik kepada pasien/keluarga
24/06/2019 selesai terhadap tindakan yang akan dilakukan dan meminta
persetujuan pasien terhadap tindakan keperawatan yang akan
dilakukan
2. Mencuci tangan 6 langkah dalam five moment hygiene
setiap melakukan tindakan keperawatan
Hasil : tangan bebas dari kuman dapat terhindar dari
resiko infeksi /tidak terjadi infeksi
3. Angkat balutan dan plester perekat
Hasil : sebelum membuka balutan gunakan handscoen on
terlebih dahulu, balutan kassa dan plester di lepas atau
diangkat perlahan searah dengan permukaan kulit dengan
menggunakan kassa yang dibasahi Nacl 0.9% dan di buang
pada kantong sampah infeksius
3. Monitor karakteristik luka, warna, dan bau
Hasil : nampak ada edema pada luka, warna dasar luka
slough ,ada bau pada luka
4. Ukur panjang dan luas luka
Hasil : P : 3cm, L :3cm
5. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak
beracun dengan tepat
Hasil : Cuci Luka(Cleaning) : Pertama-tama ganti handscoen
on dengan handscoen steril (pertahankan kestrerilan selama
tindakan GV) kemudian bersihkan luka yang telah dibuka
dari balutan yang lama dengan menggunakan kasa steril yang
telah di basahi dengan Nacl 0,9 %, lakukan secara berulang
sampai luka bersih dari eksudat yang ada. Kemudian di
keringkan dengan menggunakan kasa steril.
6. Berikan rawatan insisi pada luka yang diperlukan
Hasil : Debridement pada luka : Menggunakan tehnik
mechanical debridement membersihkan luka dengan
menggunakan kasa
7. Berikan balutan yang sesuai dengan balutan luka
Hasil :
  Dressing Primer :
vasline
Berfungsi untuk mencega bauh yang
berlebihan dan mempercepat penyembuhan
luka.
 Dressing Sekunder dan tersier :
Luka ditutup dengan menggunakan vasline yang telah
dioleskan di kassa kemudian dilapisi dengan big kassa
steril 2 lapis yang mampu menyerap eksudat sedikit
hingga sedang tetapi tidak dapat membunuh kuman
dan jamur.
Selasa, 09.00- 1. Terapkan komunikasi teraupetik kepada pasien/keluarga
25juni 2019 selesai terhadap tindakan yang akan dilakukan dan meminta
persetujuan pasien terhadap tindakan keperawatan yang akan
dilakukan
2. Mencuci tangan 6 langkah dalam five moment hygiene
setiap melakukan tindakan keperawatan
Hasil : tangan bebas dari kuman dapat terhindar dari
resiko infeksi /tidak terjadi infeksi
3. Angkat balutan dan plester perekat
Hasil : sebelum membuka balutan gunakan handscoen on
terlebih dahulu, balutan kassa dan plester di lepas atau
diangkat perlahan searah dengan permukaan kulit dengan
menggunakan kassa yang dibasahi Nacl 0.9% dan di buang
pada kantong sampah infeksius
3. Monitor karakteristik luka, warna, dan bau
Hasil : nampak ada edema pada luka, warna dasar luka
slough ,ada bau pada luka
4. Ukur panjang dan luas luka
Hasil : P : 3cm, L :3cm
5. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak
 beracun dengan tepat
Hasil : Cuci Luka(Cleaning) : Pertama-tama ganti handscoen
on dengan handscoen steril (pertahankan kestrerilan selama
tindakan GV) kemudian bersihkan luka yang telah dibuka
dari balutan yang lama dengan menggunakan kasa steril yang
telah di basahi dengan Nacl 0,9 %, lakukan secara berulang
sampai luka bersih dari eksudat yang ada. Kemudian di
keringkan dengan menggunakan kasa steril.
6. Berikan rawatan insisi pada luka yang diperlukan
Hasil : Debridement pada luka : Menggunakan tehnik
mechanical debridement membersihkan luka dengan
menggunakan kasa
7. Berikan balutan yang sesuai dengan balutan luka
Hasil :
 Dressing Primer :
vasline
Berfungsi untuk mencega bauh yang
berlebihan dan mempercepat penyembuhan
luka.
 Dressing Sekunder dan tersier :
Luka ditutup dengan menggunakan vasline
yang telah dioleskan di kassa kemudian
dilapisi dengan big kassa steril 2 lapis yang
mampu menyerap eksudat sedikit hingga
sedang tetapi tidak dapat membunuh kuman
dan jamur.
Rabu, 08.10- 1. Terapkan komunikasi teraupetik kepada pasien/keluarga
03 Juli 2019 selesai terhadap tindakan yang akan dilakukan dan meminta
persetujuan pasien terhadap tindakan keperawatan yang akan
dilakukan
2. Mencuci tangan 6 langkah dalam five moment hygiene
setiap melakukan tindakan keperawatan
Hasil : tangan bebas dari kuman dapat terhindar dari
resiko infeksi /tidak terjadi infeksi
3. Angkat balutan dan plester perekat
Hasil : sebelum membuka balutan gunakan handscoen on
terlebih dahulu, balutan kassa dan plester di lepas atau
diangkat perlahan searah dengan permukaan kulit dengan
menggunakan kassa yang dibasahi Nacl 0.9% dan di buang
pada kantong sampah infeksius
3. Monitor karakteristik luka, warna, dan bau
Hasil : nampak ada edema pada luka, warna dasar luka
slough ,ada bau pada luka
4. Ukur panjang dan luas luka
Hasil : P : 3cm, L :3cm
5. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak
beracun dengan tepat
Hasil : Cuci Luka(Cleaning) : Pertama-tama ganti handscoen
on dengan handscoen steril (pertahankan kestrerilan selama
tindakan GV) kemudian bersihkan luka yang telah dibuka
dari balutan yang lama dengan menggunakan kasa steril yang
telah di basahi dengan Nacl 0,9 %, lakukan secara berulang
sampai luka bersih dari eksudat yang ada. Kemudian di
keringkan dengan menggunakan kasa steril.
6. Berikan rawatan insisi pada luka yang diperlukan
Hasil : Debridement pada luka : Menggunakan tehnik
mechanical debridement membersihkan luka dengan
menggunakan kasa
7. Berikan balutan yang sesuai dengan balutan luka
Hasil :
 Dressing Primer :
vasline
 Berfungsi untuk mencega bauh yang
berlebihan dan mempercepat penyembuhan
luka.
 Dressing Sekunder dan tersier :
Luka ditutup dengan menggunakan vasline
yang telah dioleskan di kassa kemudian
dilapisi dengan big kassa steril 2 lapis yang
mampu menyerap eksudat sedikit hingga
sedang tetapi tidak dapat membunuh kuman
dan jamur.

I. . Evaluasi
Hari/tanggal Jam Evaluasi
Senin 13.30 S:-
24-06-2019 O : Balutan bersih, luka tidak nampak merembes
A : Masalah kerusakan integritas jaringan dan risiko infeksi
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi Keperawatan
1. lakukan perawatan luka setiap hari
Selasa 13.30 S:-
25 juni 2019 O : Nampak ada rembesan pada balutan
A : Masalah kerusakan integritas jaringan dan risiko infeksi
belum teratasu
P : Lanjutkan Intervensi Keperawatan
1. lakukan perawatan luka setiap hari
Rabu 13.30 S:-
26 juni-2019 O : Nampak ada rembesan pada balutan
A : Masalah kerusakan integritas jaringan dan risiko infeksi
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi Keperawatan
1. lakukan perawatan luka setiap hari
 GAMBAR PROGRES

Tgl 25/06/2019