PENGKAJIAN LUKA

L/O/G/O
Pengkajian Luka
• Pengkajian pasien secara holistik
• Proses penyakit yang mendasari
• Riwayat kesehatan
• Penyebab kerusakan jaringan
• Obat-obatan dan alergi
• Status nutrisi
• Penyakit yang lain:
- Diabetes
- Vascular disease
- Immune compromise
Faktor Mempengaruhi
Penyembuhan Luka
TUJUAN

• Menilai derajat luka

• Menyesuaikan kondisi luka dengan
proses penyembuhan luka
• Pemilihan cairan pencuci luka yang tepat
• Pemilihan wound dressing yang tepat
• Evaluasi kemajuan kondisi luka setiap
penggantian balutan
Jenis Kerusakan Kulit (Penyebab)

• Mechanical (tekanan, pencukuran,

gesekan, potong)
• Chemical (incontinence, drainage, harsh
solution, improper use of products)
• Vascular (arterial, venous, diabetic)
• Infectious (candidiasis, impectigo,
herpes)
• Alergi
• Miscellaneous (radiation, thermal)
 Jenis-Jenis Luka
 Pressure Ulcers
 Diabetic / Neuropathic
Ulcers
 Venous Stasis Ulcers
 Arterial / Ischemic
Ulcers
 Surgical Wounds
 Atypical Wounds
 Fungating / Malignant
Wounds
 Burns

7
KLASIFIKASI LUKA

System Red – Yellow – Black

Diperkenalkan oleh Netherlands
Woundcare Consultant Society
Konsisten, mudah dimengerti, universal
Tepat dalam membantu memilih balutan
yang sesuai dengan kondisi luka
Wound Healing Continuum
Red
Red

• Dasar luka warna merah tua/terang,

tampak lembab
• Luka bersih, fase granulasi serta banyak
vaskularisasi, mudah berdarah
• Warna pink: fase epitelisasi
• Perawatan: mempertahankan suasan
lingkungan luka lembab, bersih, serta
melindungi dari trauma
Red

Tujuan perawatan luka:

• Mempertahankan lingkungan luka dalam
keadaan lembab dan bersih
• Mencegah terjadinya trauma atau
kerusakan pada jaringan granulasi atau
epitelisasi
• Mencegah terjadinya perdarahan
• Terdapat pada temperatur suhu yang baik
serta balutan luka yang cukup mampu
mengatasi jumlah produksi eksudat
Yellow
Yellow

• Warna dasar luka: kuning, kuning

kecoklatan, kuning kehijauan, kuning
pucat, tanda adanya kontaminasi,
infeksi, eksudat, slough, nekrosis
• Dasar luka kuning: campuran dari
jaringan nekrotik, bakteri dan leukosit
mati, jaringan fibrosa
• Luka terkontaminasi atau terinfeksi
Yellow

Tujuan perawatan luka:

• Meningkatkan proses autolysis debridement
agar luka berwarna merah
• Mengangkat slough dari permukaan luka
• Mengabsorbsi/menyerap eksudat dan
cairan luka yang dihasilkan
• Menghilangkan odor
• Mengurangi atau menghindari terjadinya
infeksi
Black
Black
• Dasar luka hitam, hitam kecokelatan, hitam
kehijauan → nekrotik, jaringan mati
• Nekrosis: kematian sel dan jaringan, suplai
darah tidak adekuat
• Jaringan nekrosis (eschar): kulit kering,
tebal, avaskularisasi → menghambat
penyembuhan
• Jaringan nekrotik bisa dalam bentuk
jaringan lunak, harus dibersihkan sebelum
perbaikan dan penyembuhan jaringan.
Black

Penyebab Nekrotik
• Paparan terhadap cedera yang lama,
infeksi, keganasan, infark, keracunan,
inflamasi
• Cedera yang dialami sel dapat merusak
membran lisosom, mencetuskan reaksi
berantai yang tidak teroganisir yang
menyebabkan pelepasan enzim.
Black

Tujuan perawatan luka:

• Meningkatkan support sistem autolisis
debridement agar luka menjadi warna
merah
• Diperlukan sharp/mechanical debridement
• Menyerap eksudat yang dihasilkan
• Menghilangkan odor
• Mengurangi atau menghindari infeksi
PENGKAJIAN LUKA

• Lokasi (letak luka)

• Stadium luka
• Dasar luka
• Cairan luka
• Odor
• Tepi luka
• Kulit sekitar luka
• Infeksi pada luka
Lokasi

• Indikator kemungkinan penyebab luka

• Disesuaikan dengan posisi anatomis
tubuh dan mudah dikenali untuk
didokumentasikan
• Lokasi mempengaruhi waktu
penyembuhan luka dan jenis perawatan
yang diberikan
Lokasi

• Area gesekan: lambat penyembuhan

karena regenerasi dan migrasi sel
terhambat akibat trauma berulang
• Luka yang tentang terhadap tekanan
atau gaya lipat: pinggul, bokong,
sacrum, telapak kaki (plantar pedis)
• Area dengan vaskularisasi baik lebih
cepat sembuh (wajah)
Lokasi
 Lokasi Luka

1st Phalange

1st
Metatarsal
Calcaneous Head

Lateral Aspect Medial Aspec

Dorsum

Proximal Phalange

Distal Phalange
Plantar Aspect
Dorsal Aspect
25
 Lokasi Luka

Sacral Region
Sacroiliac Region

Buttock Coccyx Region

Hip
Ischial Tuberosity

Thigh Posterior Thigh

26
Stadium Luka
Stadium Luka
Stadium 1
• Luka superfisial:
lapisan epidermis
kulit
• Tanda gejala:
kemerahan, teraba
hangat, bengkak,
atau teraba lebih
keras
Luka Stadium 1
Stadium 2
• Partial thickness:
Luka lebih dalam,
melibatkan lapisan
epidermis dan
dermis kulit
• Tampak adanya luka
abrasi, lepuhan, atau
abrasi dangkal
Luka Stadium 2
Stadium 3
• Full thickness: Luka
melibatkan seluruh
jaringan kulit dan
bagian di bawahnya
termasuk sub kutis
tapi tidak mengenai
fasia
• Luka tampak
terdapat kehilangan
jaringan dangkal
Luka Stadium 3
Stadium 4
• Full thickness:
kehilangan jaringan
kulit yang luas,
kerusakan jaringan
sampai otot dan
tulang, dan struktur
penunjang (tendon,
kapsul sendi)
• Dapat ditemukan
undermining dan
tunnelling
Luka Stadium 4
Dasar Luka
• Jaringan nekrotik
• Jaringan granulasi
• Jaringan infeksi
• Slough
• Biofilm
Ukuran Luka

• Dimensi ukuran: panjang, lebar,

kedalaman atau diameter
• Pengkajian bentuk dan ukuran luka
dapat menggunakan alat ukur dan
pengambilan gambar
• Fotografi: gambaran prosess
penyembuhan luka secara komprehensif
• Meminta ijin (informed consent)
• Pengukuran luka: 2 dimensi dan 3
dimensi
Pengukuran 2 Dimensi

• Dimensi ukuran: panjang dan lebar

(panjang x lebar)
• Dilakukan pada luka terbuka (luka
superfisial)
• Alat dan bahan: penggaris kertas,
jiplakan lingkaran (tracing of
circumference), direkomendasikan
dalam bentuk plastik transparan dan
memakai spidol
Pengukuran 2 Dimensi
Pengukuran 2 Dimensi
Pengukuran 3 Dimensi

• Dimensi ukuran: panjang, lebar,

kedalaman luka (panjang x lebar x
kedalaman)
• Dilakukan pada luka berongga atau
terowongan / undermining / goa / lorong /
sinus / fistula
 PENGUKURAN LUKA

It is extremely important to measure the wound periodically since

it shows the actual progress of the wound. (Length x Width x
Depth)

43
 PENGUKURAN LUKA
Tunneling Channel that runs from the wound edge through to
other tissue “deepest tunneling at 9 o’clock, measuring 3 cm long”

44
 PENGUKURAN LUKA
Undermining is a separation of tissue from the surface under the
edge of the wound. Describe by clock face with patients head at 12
“undermining is 1 cm from 12 to 4 o’clock”

45
Eksudat
• Cairan luka (eksudat): cairan yang dihasilkan dari luka
• Kebocoran eksudat pada luka kronik dapat
menyebabkan degradasi enzimatik dari kulit sehat
yang terpapar
• Pelepasan eksudat akibat vasodilatasi selama awal
proses inflamasi, dipengaruhi oleh faktor inflamasi
(histamin dan bradikinin)
• Pada luka kronik, eksudat mengandum enzim
proteolitik, jenis eksudat yang dapat mendegradasi
faktor pertumbuhnan dan kulit tepi luka
Eksudat

• Jenis eksudat tergantung pada jenis luka

dan muatan bakteri
Serous/serosa: cairan berwana jernih
Hemoserous/hemoserosa: cairan serous
berwarna merah terang/cairan serous yang
bercampur darah
Sanguenous: cairan berwarna darah
kental/pekat
Purulent: cairannya kental mengandung
nanah
 Jenis cairan luka
TIPE EKSUDAT ( CAIRAN LUKA)

ISTILAH BENTUK

Serous Cairan jernih (normal) tipis

Bloody Tipis merah cerah

Hemoserous Cairan serosa disertai darah

Sanguineous Cairan banyak mengandung darah dan kental

serosanguineous Cairan berwarna merah pucat hingga pink tipis

Purulent Cairan infeksi (pus/nanah) seperti susu berwarna

kuning
Foul purulent Cairan infeksi (pus/nanah) seperti susu berwarna
hijau
Jumlah Eksudat

• Bergantung pada jenis luka dan muatan

bakteri
• Derajat eksudat atau jumlah eksudat
secara umum dikategorikan sebagai
tidak ada, sedikit, sedang, banyak
• Eksudat/cairan yang berlebih terjadi
karena permeabilitas fibrinogen dan
plasma meningkat
 ODOR (BAU)

• Bau luka yang

menyengat biasanya
mengindikasikan jumlah
bakteri yang tinggi.
• Bau dapat disebabkan
oleh adanya kumpulan
bakteri yang
menghasilkan protein
• Bau dapat digambarkan :
tidak ada, sedikit,
sedang/kuat
TEPI LUKA

• Umumnya tepi luka akan dipenuhi oleh

jaringan epitel, berwarna merah muda
• Kegagalan penutupan terjadi jika tepi
luka :
- Edema
- Nekrosis / callus
- infeksi
TEPI LUKA
TEPI LUKA
KULIT SEKITAR LUKA

• Gatal
• Maserasi
• edema
• hiperpigmentasi
KULIT SEKITAR LUKA
INFEKSI
• Proses inflamasi /
peradangan yang
memanjang : kemerahan.
Edema, nyeri, panas
• Eksudatif, berwarna
serosanguineous – purulent
• Eritema, hangat disekitar
luka
• Berbau tidak sedap
• Ukuran luka meluas / ada
area kerusakan baru
• Hasil kultur infeksi
NYERI LUKA

• Nyeri luka dapat

mengidentifikasikan
infeksi /
memburuknya luka /
tidak adekuatnya
pilihan terapi
• Harus di ukur
secara reguler dan
akurat dengan
menggunakan pain
assesment scale
 NYERI
Pain related to wounds must be assessed and documented
appropriately.

(The Wong-Baker FACES Pain Rating Scale)

www.cms.gov

71
DOKUMENTASI LUKA

• Pentingnya
pendokumentasian
luka setelah dilakukan
pengkajian
• Sebagai Evaluasi
kondisi luka setiap
penggantian balutan
FREKUENSI PENGKAJIAN

 Frekuensi Re-Assesment tergantung

pada banyak variabel
 Rawat jalan / homecare : tergantung
frekuensi kunjungan perawat homecare
atau saat kunjungan pasien keklinik.
 Pressure ulcer harus dikaji dan dimonitor
setiap ganti balutan luka, atau jika
luka/kondisi pasien memburuk.
VIDEO PENGKAJIAN LUKA