KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

(Standar Operasional Prosedur Pemeriksaan Kesadaran)

DOSEN PENGAMPU :

Ns. Eva Susanti, S.Kep., M.Kep.

DISUSUN OLEH :

HARY AKBAR

(PO.71.20.1.18.046)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2020
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMERIKSAAN KESADARAN (GLASGOW COMA SCALE)

A. Pengertian
Pemeriksaan Glasgow Coma Scale adalah suatu tindakan menilai secara kuantitaf tingkat
kesadaran pada pasien dengan gangguan neurologi.

B. Tujuan
Untuk mengetahui tingkat kesadaran pada pasien dengan gangguan neurologi secara
kuantitatif yang meliputi :
1) Respon mata (Eye)
2) Respon gerakan (Motorik)
3) Respon suara (Verbal)

C. Indikasi
Pada pasien dengan penurunan tingkat kesadaran

D. Alat
1) Masker
2) Handscoon
3) Reflex Hammer
4) Penlight
5) Alat tulis : Pena dan buku catatan

E. Prosedur
a. Tahap Pra Interaksi
1) Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2) Menempatkan alat didekat pasien
3) Mencuci Tangan
b. Tahap Orientasi
1) Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik.
2) Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien dan keluarga
 3) Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum pemeriksaan dilakukan

c. Tahap Kerja
1) Gunakan masker dan handscoon
2) Atur posisi pasien : Supinasi
3) Periksa refleks membuka mata dengan cara memberikan perintah untuk membuka
mata ataupun memberikan rangsangan nyeri. Catat nilai respon mata.
Nilai GCS pada respon mata (Eye)
 4 : Spontan atau membuka mata dengan sendirinya tanpa dirangsang.
 3 : Membuka mata dengan rangsangan suara (dilakukan dengan menyuruh
pasien untuk membuka mata).
 2 : Membuka mata dengan rangsangan nyeri (memberikan rangsangan nyeri,
misalnya menekan kuku jari).
 1 : Tidak ada respon meskipun sudah dirangsang baik melalui suara ataupun
nyeri.
4) Periksa reflek verbal dengan bertanya secara langsung kepada pasien, dapat
berupa orientasi nama, waktu atau tempat. Catat nilai respon suara.
Nilai GCS pada respon suara (Verbal)
 5 : Orientasi baik, bicaranya jelas.
 4 : Bingung, berbicara mengacau (berulang-ulang), disorientasi tempat dan
waktu.
 3 : Mengucapkan kata-kata yang tidak jelas.
 2 : Suara tanpa arti (mengerang)
 1 : Tidak ada respon.
5) Periksa reflek motorik dengan memberikan rangsang nyeri dan menilai respon
pasien. Catat nilai respon gerakan.
Nilai GCS pada respon gerakan (Motorik)
 6 : Mengikuti perintah pemeriksa
 5 : Melokalisir nyeri, menjangkau dan menjauhkan stimulus saat diberi
rangsang nyeri.
 4 : Withdraws, menghindar atau menarik tubuh untuk menjauhi stimulus saat
diberi rangsang nyeri.
  3 : Flexi abnormal, salah satu tangan atau keduanya menekuk saat diberi
rangsang nyeri.
 2 : Extensi abnormal, salah satu tangan atau keduanya bergerak lurus
(ekstensi) di sisi tubuh saat diberi rangsang nyeri.
 1 : tidak ada respon
6) Jumlahkan hasil dari nilai GCS respon mata (Eye), respon suara (Verbal), respon
gerakan (Motorik).
 Nilai GCS (15-14) : Composmentis

 Nilai GCS (13-12) : Apatis

 Nilai GCS (11-10) : Delirium

 Nilai GCS (9-7) : Somnolen

 Nilai GCS (6-5) : Sopor

 Nilai GCS (4) : Semi-coma

 Nilai GCS (3) : Coma

d. Tahap Terminasi
1) Melakukan evaluasi tindakan
2) Kontrak untuk tindakan selanjutnya
3) Berpamitan
4) Membereskan alat alat
5) Mencuci tangan
6) Mendokumentasikan dalam lembar pemeriksaan

F. Referensi
Black, J.M. & Matassarin-Jacobs, F. (1993). Luckmann and Sorensen’s Medical-
Surgical
Nursing: a psychophysiologic approach. (4th ed.). Philadelphia: W.B. Saunders
Company
Lewis, S.M., Heitkemper, M.M., & Dirksen, S.R.(2003. Medical Surgical Nursing:
Assessment and Management of Clinical Problems. (5th ed.). St. Louis: Mosby.
Referensi Video : https://www.youtube.com/watch?v=bfFawdNbrLQ