FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Tanggal Masuk :
No. Registrasi :
Diagnosa Medis :

DATA PRE HOSPITAL

Cara Tiba ke RS : Ambulan / Kendaraan Umum / Kendaraan Pribadi / Lainnya ...................
Trauma : Ada / Tidak
Jika ada trauma, jelaskan mekanisme trauma :

DATA TRIAGE
Keluhan Utama :
Airway : Snoring (lidah jatuh) / Gurgling (sekret atau darah) /
Stridor (sumbatan jalan nafas)
Breathing : Ada nafas / tidak ada nafas / retraksi dinding dada
Circulation : Ada nadi / tidak ada nadi / perdarahan eksternal
Tanda – tanda vital
- Tekanan darah :
- Nadi :
- Suhu :
- Respirasi :
Kesadaran :
Nilai GCS : Mata : ............... / Verbal : ................ / Motorik : ................
Label warna triage :
Alasan label warna :
Tindakan yang telah dilakukan :
Pengobatan yang telah diberikan :
B. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
- Paten / Tidak paten, jika tidak paten apakah ada gurgling / snoring / stridor
BREATHING
- Efektif / tidak efektif
- Warna kulit : normal / pucat
- Pola nafas : normal / tidak, berapa respirasinya ..................................
- Kerja nafas : normal / takipnea / bradipnea / lainnya ............................
- Menggunakan otot bantu nafas : ya / tidak
- Suara nafas : vesikuler / wheezing / ronchi / stridor
- Jejas : ya / tidak
- Deviasi trakea : ya / tidak
- Pengembangan dada : simetris / tidak
- Distensi vena jugularis : ya / tidak
CIRCULATION
- Kualitas nadi : kuat / lemah
- Ritme jantung : regular / irregular
- EKG : normal / tidak normal
- CRT : ................ detik
- Warna kulit : normal / pucat
- Suhu kulit : hangat / dingin
DISABILITY
- Tingkat kesadaran :
- GCS : Mata : ............... / Verbal : ................ / Motorik : ...............
EXPOSURE
- Jelaskan sesuai dengan kondisi klien :

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Dahulu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkajian Head to Toe :

- Leher : Inspeksi dan palpasi
a. Nyeri :
b. Bendung vena jugularis :
- Thorak
a. Inspeksi (paru dan jantung)
 1. Bentuk thorak :
2. Jumlah nafas :
3. Pola nafas :
4. Pengembangan dada :
5. Pulsasi :
b. Palpasi (paru dan jantung)
1. Nyeri :
2. Krepitasi :
3. Iktus cordis :
4. Irama jantung :
c. Auskultasi (paru dan jantung)
1. Bunyi nafas : bronchial / bronkovesikuler / vesikuler
2. Bunyi nafas abnormal : ronkhi / wheezing
3. Bunyi jantung : normal / abnormal
4. Kelainan bunyi jantung : BJ III / BJ IV
d. Perkusi (paru dan jantung)
1. Paru : sonor / lainnya .........................
2. Jantung : pekak / lainnya ........................
- Abdomen
a. Inspeksi
1. Bentuk :
2. Kelainan :
b. Palpasi
1. Nyeri :
2. Distensi :
c. Auskultasi
1. Suara peristaltik :
2. Jumlah :
d. Perkusi
1. Timpani :
2. Kelainan :
- Ekstremitas
a. Inspeksi
1. Warna :
b. Palpasi
1. Nyeri :
2. Krepitasi :
3. Edema :
4. Pulse : sensasi : ...................... motorik ; ..............................
 Pemeriksaan AMPLE :
A (Alergy / alergi yang diderita) :

M (Medication / obat yang sedang dikonsumsi) :

P (Past Illnes / penyakit penyerta) / (Pregnancy / kehamilan) :

L (Last meal / makanan terakhir):

E (Environment / lingkungan) :

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis :

Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis

Hasil : Hasil : Hasil :

D. ANALISA DATA (Urutkan berdasarkan prioritas)

No Data Etiologi Masalah

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN (buat berdasarkan PES yaitu problem, etiologi, sindrome)

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
S:
O:
A:
P:

H. DAFTAR PUSTAKA