Asuhan Keperawatan Gigitan Ular

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.A

DENGAN GIGITAN ULAR
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah
Tindakan Keperawatan Gawat Darurat

DISUSUN OLEH :
Alifatun Khasanah
A01301717

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2015
LAPORAN KASUS

KASUS
Tn.A 37 tahun masuk rumah sakit tgl 13 April 2015, sebelumnya penderita pada pukul
12.30 WIB digigit ular di tungkai kiri, dibawa ke RSUD Kebumen jam 13.00 WIB. Penderita
 mengeluh : sesak nafas, terasa panas, nyeri, badan kaku semua dan kaki bengkak. Nyeri kepala (-
), mual dan muntah (-). Px TTV di IGD : S : 36,9 derajat C, TD : 130/80, N : 78/menit, RR : 34
x/menit.
A. Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Umur : 37 tahun
Alamat : Kebumen
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : SMP
Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak nafas.
Riwayat Kesehatan Sekarang : klien datang ke IGD pada tanggal 13 April 2015 jam 13.00 WIB,
dengan di bawa oleh tetangganya, klien mengatakan tungkai kirinya digigit ular, setelah itu klien
merasakan sesak nafas, terasa panas, nyeri, badan kaku semua dan kaki bengkak, tampak
kebiruan. dan tiba-tiba terjatuh. Di rumah kaki klien sudah diikat dengan menggunakan kain
diatas luka gigitan ular tersebut. Lalu klien langsung dibawa ke RS. Hasil pemeriksaan TTV :
TD : 90/60 mmHg, N : 78 x/menit, RR : 34 x/menit, S : 36,9 derajat C.GCS E3V3M5 di IGD
terpasang infus NaCl 0,9 % 30 Tpm.
Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien sebelumnya tidak menderita sakit apapun.
Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular atau menurun seperti, DM, hepatitis, TBC, Hipertensi, dll
B. Pengkajian Primary Survey

1. Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sputum, tidak ada darah.
2. Breathing : klien mengalami sesak nafas, penggunaan otot bantu pernafasan, RR = 32
x/menit, pengembangan dada simetris, suara nafas vesikuler.
3. Circulation : ada perdarahan di tungkai kiri karena gigitan ular, N = 52x/menit, akral
dingin, CRT >3 detik, sianosis.
4. Disability : kesadaran somnolent (E3V3M5), pupil isokor (2mm).
5. Exposure : terdapat perdarahan pada luka gigitan ular, adanya edema pada luka, memar.

C. Pengkajian secondary survey

1. Pemeriksaan Fisik
b) Kepala : meochepal, rambut bersih, tidak beruban.
c) Mata : ishokor (2 mm), reaksi cahaya +, konjungtiva tidak anemis.
d) Hidung : simetris, tidak ada polip, bersih.
e) Telinga : bentuk simetris kanan kiri, tidak terdapat serumen, bersih
f) Mulut : mukosa bibir lembab, simetris.
g) Leher : penggunaan otot bantu pernafasan (sternokleidomastoidius), tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.
h) Dada :
a. Paru-paru : Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada jejas
Palpasi : vocal fremitus teraba kanan kiri.
Perkusi : sonor
Auskultasi : Vesikuler, bronchovesikuler, bronchial.
b. Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : teraba ictus kordis di SIC V dan VI
Perkusi : Pekak
Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2
i) Abdomen : Inspeksi : simetris, tidak ada luka
Auskultasi : peristaltic usus 6x/menit
Perkusi : Thympani
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada massa.
j) Ekstremitas :
a. Ekstremitas atas : terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan dextra, tidak ada edema
b. Ekstremitas bawah : Akral dingin, bengkak pada luka gigitan, kekakuan otot kaki dextra, nyeri
pada luka.
D. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hb: 10,4 g/dl, LED:3–10, Leukosit 11.000, Eritrosit: 3,27 × 103/µL, Trombosit: 7 ×
103/µL, PCV: 30,8%, PPT : > 200’, KPTT: > 200, C 30,3’ BUN 20,8 mg/dl, Screatinin:
1,7mg/dl Kalium: 3,6 meq/L Natrium 131 meq/L GDA: 214 mg% SGOT : 30 U/L SGPT : 18
U/L
E. Program Terapi

a. IVFD RL 30 Tpm
b. Novalgin 3 x1 ampul
c. Injeksi SABU 1 ampul
d. Kalnex inj 3x1
e. Terfacef 2x1 gr

ANALISA DATA
Tanggal, No.Dx Data Fokus Problem Etiologi
jam
Senin, 13 1 DS : Pola nafas tidak Reaksi Endotoksin
April 2015, a. klien efektif
13.00 WIB mengatakan
sesak napas
DO :
a. RR : 32
x/menit
b. Penggunaan
otot bantu
pernafasan

Senin, 13 2 DS : - Resiko tinggi Ketidakadekuatan

April 2015, DO : infeksi pertahanan tubuh
 13.00 WIB a. Tampak luka
gigitan ular
pada tungkai
kaki.
b. Leukosit
11.000

Senin, 13 3 DS :- Resiko Syok Tidak adekuatnya

April 2015, DO : peredaran darah
13.00 WIB a. Sianosis kejaringan.
b. TD : 90/60
mmHg
c. N : 52x/menit
d. Kesadaran
somnolent
(E3V3M5)
e. CRT >3 detik
f. Perdarahan
tungkai kiri
g. Bengkak
h. Badan kaku
Diagnosa Keperawatan :
a. Pola nafas tidak efektif b.d reaksi endotoksik
b. Resiko tinggi infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh
c. Resiko syok b.d tidak adekuatnya peredaran darah ke jaringan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/jam No. Tujuan Intervensi Ttd
DX
Senin, 13 April 1 Setelah dilakukan a. Buka jalan nafas gunakan
2015, 13.00 tindakan keperawatan 1 tehnik head tilt chin lift
WIB x 15 menit diharapkan b. Posisi semifowler
 nafas efektif. c. Kolaborasi pemberian
Kriteria hasil : oksigen
d. Atur intake untuk cairan
a. Frekuensi
e. Berikan pelembab udara
pernafasan 16-
f. Auskultasi bunyi nafas
24 x/menit
b. Bernafas mudah
c. Tidak
didapatkan
penggunaan
otot-otot
tambahan
d. Bersuara secara
adekuat

Senin, 13 April 2 Setelah dilakukan a. Lakukan pengikatan pada

2015, 13.00 tindakan keperawatan 1 daerah atas luka 15-30 cm
WIB x 15 menit diharapkan dari luka gigitan
infeksi tidak terjadi. b. Pertahankan tehnik isolasi
Kriteria hasil : c. Cuci tangan sebelum atau
setelah melakukan
a. Menghindari
tindakan
paparan yang
d. Kolaborasi pemberian anti
bisa
bisa ular
mengancam
e. Kolaborasi pemberian
kesehatan
antibiotic, obat SABU
b. Leukosit dalam
f. Pertahankan tehnik aseptik
batas
normal(4.000-
11.000)
c. Memperoleh
 immunisasi
yang sesuai
d. Mengenali
perubahan
status kesehatan

Senin, 13 April 3 Setelah dilakukan a. Evaluasi TTV (TD, N, RR,

2015, 13.00 tindakan keperawatan 1 S)
WIB x 15 menit diharapkan b. Posisikan pasien untuk
syok tidak terjadi. mengoptimalkan perfusi
Kriteria hasil : c. Jaga kepatenan jalan nafas
d. Pantau gejala kegagalan
a. Tekanan darah
respirasi
dalam batas
e. Kolaborasi pemberian
normal
cairan IV
b. Nadi dalam
f. Longgarkan pakaian
batas normal
c. Perfusi ke
jaringan baik
d. Kesadaran
membaik