ASUHAN KEPERAWATAN PADA pasien DENGAN LUKA BAKAR

(COMBUSTIO)

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA pasien DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

By Muhammad Nursaid.

Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas melebihi kerusakan
fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung. Masalah kompleks ini
mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan. Dua
puluh tahun lalu, seorang dengan luka bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami
komplikasi dari luka dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai
harapan hidup kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75%
mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk
memulangkanpasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan. Pengurangan waktu
penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah komplikasi, pemeliharaan
fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat
meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius.

Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus yang
berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar. Luka
bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan yang lebih
dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan
superficial. Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai
perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api
atau paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan yang
berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar yang
mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar daripada di tempat lain dengan
ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi
kerja klien dan memerlukan tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain.
Pengetahuan umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat
diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk
mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai.

Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan
lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan inhalasi
asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang menyertai. Klien luka
bakar sering mengalami kejadian bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota
 keluarga yang lain, kehilangan rumah dan lainnya. Klien luka bakar harus dirujuk untuk
mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan masalah jangka
panjang yang menyertai pada luka bakar tertentu.

Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia
dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD
Dr.Soetomo, 2001).

Etiologi

1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)

2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang
penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal
penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau
beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat
cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok
(terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan
jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih
ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi.

B. Fase sub akut.

 Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
1. Proses inflamasi dan infeksi.
2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas
dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit
berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya luka bakar.

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan Jilatan api, Kering tidak ada Bertambah Nyeri
partial sinar ultra gelembung. merah.
superfisial violet Oedem minimal atau
(tingkat I) (terbakar oleh tidak ada.
matahari). Pucat bila ditekan
dengan ujung jari,
berisi kembali bila
tekanan dilepas.

Lebih Kontak Blister besar dan Berbintik- Sangat

dalam dari dengan bahan lembab yang bintik yang nyeri
ketebalan air atau bahan ukurannya bertambah kurang
partial padat. besar. jelas, putih,
(tingkat II) Jilatan api Pucat bial ditekan coklat,
- Superfisial kepada dengan ujung jari, pink, daerah
- Dalam pakaian. bila tekanan dilepas merah
Jilatan berisi kembali. coklat.
langsung
kimiawi.
Sinar ultra
violet.

Ketebalan Kontak Kering disertai kulit Putih, Tidak

sepenuhnya dengan bahan mengelupas. kering, sakit,
(tingkat III) cair atau Pembuluh darah hitam, sedikit
padat. seperti arang terlihat coklat tua. sakit.
Nyala api. dibawah kulit yang Hitam. Rambut
Kimia. mengelupas. Merah. mudah
 Kontak Gelembung jarang, lepas bila
dengan arus dindingnya sangat dicabut.
listrik. tipis, tidak
membesar.
Tidak pucat bila
ditekan.

B. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama
rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
C. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara
lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.
4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American Burn Association membagi dalam :
1) Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :
Tingkat II kurang dari 15% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau kurang dari 10% Total Body
Surface Area pada anak-anak.
Tingkat III kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak disertai komplikasi.
2) Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) :
Tingkat II 15% - 25% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau kurang dari 10% - 20% Total Body
Surface Area pada anak-anak.
Tingkat III kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak disertai komplikasi.
3) Yang termasuk luka bakar kritis (mayor):
Tingkat II 32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang dewasa atau lebih dari 20% Total Body
Surface Area pada anak-anak..
Tingkat III 10% atau lebih.
c) Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan perineum..
d) Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi pernafasan.
e) Luka bakar sengatan listrik (elektrik).
f) Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya tahan tubuh seperti luka
jaringan linak, fractur, trauma lain atau masalah kesehatan sebelumnya..
American college of surgeon membagi dalam:
A. Parah – critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
B. Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%

C. Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%

Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)

 Efek fisiologi yang merugikan pada luka bakar dapat ringan, pembentukan jaringan parut
lokal atau luka bakar yang berat yang berupa kematian. Pada luka bakar yang lebih besar terjadi
kecacatan. Setelah permulaan luka bakar dan akibat trauma kulit dapat berkembang dan merusak
berbagai organ. Perkembangan ini kompleks dan pada beberapa kasus kejadiannya tak dapat
dijelaskan. Yang penting besarnya perubahan fisiologi yang disertai dengan luka bakar berkisar
pada dua kejadian yang mendasari yaitu :

1. Kerusakan langsung pada kulit dan gangguan fungsinya.

2. Stimulasi kompensasi reaksi pertahanan masif yang meliputi pengaktifan respon keradangan dan
respon stress sistem syaraf simpatis.

1. Kerusakan Kulit Dan Kehilangan Fungsi.

Tubuh mempunyai beberapa metode untuk mengkompensasi terhadap luasnya variasi

dalam temperatur eksternal. Sirkulasi darah bertindak menghasilkan dan menghantarkan panas,
penghantaran pasas yang efisien di bawah normal. Bila panas diberikan pada kulit maka
temperatur subdermal segera meningkat dengan cepat. Segera sumber panas dipindah (diangkat),
tubuh akan kembali normal dalam beberapa detik. Jika sumber panas tidak segera dihilangkan
atau diberikan rata-rata atau pada tingkat yang melebihi kapasitas kulit untuk menghantarkannya,
maka terjadilah kerusakan kulit. Paparan panas yang relatif rendah yang lama atau paparan
pendek temperaturnya yang lebih tinggi dapat menyebabkan kerusakan kulit yang progresif pada
tingkat yang lebih dalam. Kebanyakan luka bakar pada ukuran yang berarti menyebabkan
kerusakan sel melalui semua lapisan, meskipun tidak sama pada semua area.
Ketebalan kulit yang terlibat tergantung pada kerusakan jaringan yang disebabkan
oleh panas. Panas yang kurang dalam waktu yang diperlukan untuk kerusakan pada daerah tubuh
dengan kulit tipis sebanding dengan daerah dimana kulit lebih tebal. Kulit yang paling tebal
adalah pada daerah belakang dan paha, dan yang paling tipis sekitar tangan bagian medial,
batang hidung dan wajah. Kulit umumnya lebih tipis pada anak-anak dan orang tua dari pada
dewasa pertengahan. Orang tua mempunyai penurunan lapisan subkutan, kehilangan serat elastik
dan pengurangan semua kemampuan untuk merespon terhadap trauma.

2. Aktifitas Respon Kompensasi Terhadap Keradangan.

Beberapa luka jaringan yang diterima tubuh sebagai ancaman homeostasis yang
normal adalah respon pertahanan yang dirangsang sebagai sebagai kondisi dan kerusakan, urutan
respun aktual ini selalu sama. Besarnya respon tergantung pada intensitas dan lamanya
permulaam kerusakan. Satu hal yang penting untuk diingat dahwa respon keradangan
(inflamatory respon) merupakan mekanisme kompensasi yang segera membantu tubuh bila
invasi atau luka terjadi. Aksi-aksi ini merencanakan pertahanan lokal dan dalam waktu yang
relatif pendek. Bila aksi-aksi ini menyebar cepat dan menetap, maka akan menyebabkan
komplikasi fisiologis yang merugikan yang juga mempengaruhi pertahanan homeostasis.
Respon terhadap keradangan pada luka terjadi secara primer pada tingkat vasculer.
Kerusakan jaringan dan makrofage dalam jaringan mengurangi kelenjar kimia tubuh (histamin,
bradikinin, serotonin dan vasoaktif-amin yang lain) yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah
(vaso) dan meningkatkan permiabilitas kapiler. Bila kerusakan jaringan bersifat luas, substansi
ini disekresi dalam jumlah besar, diedarkan secara sistemik dan menyebabkan perubahan
vaskuler pada semua jaringan. perubahan vaskuler ini bertanggungjawab terhadapmanifestasi
klinik dini pembuluh darah (kardiovasculer) dan komplikasi yang menyertai luka bakar.
Substansi ini juga mempengaruhi darah dan pembuluh darah, substansi kimiawi (chemotaksik)
yang disertai oleh jaringan makrofage yang mengikal leukosit khusus pada lokasi luka dan
merubah sumsum tulang dan kematangan leukosit. Perubahan ini segera menyeluruh dan lebih
jauh mempengaruhi fungsi kekebalan tubuh.

3. Aktifitas Respon Kompensasi Sistem Syaraf Simpatis.

Respon sistem syaraf simpatis dibangkitkan oleh pemisahan simpatis pada sistem
syaraf otonom pada hubungan sistem endokirn sebagai reaksi internal pada kondisi yang
mengancam kekacauan homeostasis internal. Reaksi ini kadang-kadang berbentuk gejala
adaptasi umum (general adaptif syndrom) atau reaksi bertempur dan lari (fight or flight) karena
mereka mempersiapkan tubuh untuk aktifitas yang mengijinkan perubahan pada keadaan semula.
Respon terhadap stress segera menimbulkan perubahan fisiologi (adaptasi) yang merangsang
atau menambah fungsi untuk keperluan bertempur atau lari (fight or flight) atau menambah
fungsi agar tidak segera menyebabkan fight or flight.
Perubahan rangsangan fisiologis meliputi peningkatan rata-rata dan kedalaman
pernafasan, peningkatan rata-rata denyut jantung, vasokunstriksi selektif, peningkatan aliran
darah otak, hati, muskuloskeletal dan miokardium, peningkatan metabolisme dan pembentukan
substansi energi tinggi dan penurunan persediaan glikogen dan lemak. Perubahan fisiologis yang
terhambat meliputi penurunan aliran darah ke kulit, ginjal dan saluran pencernaan (traktus
intestinal) serta penurunan pergerakan sistem pencernaan (Gastrointestinal) dan sekresi. Respon
ini berguna bagi tubuh untuk waktu yang pendek dan membantu mempertahankan fungsi organ
vital dalam kondisi yang merugikan atau memperburuk keadaan. Bagaimanapun bila respon
simpatis berlanjut untuk waktu yang lama tanpa pengaruh dari luar, respon tubuh menjadi lebih
tertekan dan menyebabkan kondisi patologis menuju kehabisan sumber yang bersifat adaptasi.

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan diuretik
Tingkatan hipovolemik
(12 jam – 18/24 jam
Perubaha ( s/d 48-72 jam pertama)
pertama)
n
Dampak Dampak
Mekanisme Mekanisme
dari dari
Pergesera Vaskuler ke Hemokonse Interstitial ke Hemodilusi.
n cairan insterstitial. ntrasi vaskuler.
ekstraselul oedem pada
er. lokasi luka
bakar.
Fungsi Aliran darah Oliguri. Peningkatan Diuresis.
renal. renal berkurang aliran darah
karena desakan renal karena
darah turun dan desakan
CO berkurang. darah
meningkat.
Kadar Na+ direabsorbsi Defisit Kehilangan Defisit
sodium/na oleh ginjal, tapi sodium. Na+ melalui sodium.
trium. kehilangan Na+ diuresis
melalui eksudat (normal
dan tertahan kembali
dalam cairan setelah 1
oedem. minggu).

Kadar K+ dilepas Hiperkalem K+ bergerak Hipokalemi.

potassium. sebagai akibat i kembali ke
cidera jarinagn dalam sel, K+
sel-sel darah terbuang
merah, K+ melalui
berkurang diuresis
ekskresi karena (mulai 4-5
fungsi renal hari setelah
berkurang. luka bakar).

Kadar Kehilangan Hipoprotein Kehilangan Hipoprotein

protein. protein ke dalam emia. protein waktu emia.
jaringan akibat berlangsung
kenaikan terus
permeabilitas. katabolisme.

Keseimba Katabolisme Keseimban Katabolisme Keseimbang

ngan jaringan, gan jaringan, an nitrogen
nitrogen. kehilangan nitrogen kehilangan negatif.
protein dalam negatif. protein,
jaringan, lebih immobilitas.
banyak
kehilangan dari
masukan.

Keseimbn Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis

agan asam anaerob karena metabolik. sodium metabolik.
basa. perfusi jarinagn bicarbonas
berkurang melalui
 peningkatan diuresis,
asam dari hipermetaboli
produk akhir, sme disertai
fungsi renal peningkatan
berkurang produk akhir
(menyebabkan metabolisme.
retensi produk
akhir tertahan),
kehilangan
bikarbonas
serum.

Respon Terjadi karena Aliran Terjadi Stres karena

stres. trauma, darah renal karena sifat luka.
peningkatan berkurang. cidera
produksi berlangsung
cortison. lama dan
terancam
psikologi
pribadi.

Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi Hemokonse

panas, pecah termal. pada hari-hari ntrasi.
menjadi fragil. pertama.

Lambung. Curling ulcer Rangsangan Akut dilatasi Peningkatan

(ulkus pada central di dan paralise jumlah
gaster), hipotalamus usus. cortison.
perdarahan dan
lambung, nyeri. peingkatan
jumlah
cortison.

Jantung. MDF meningkat Disfungsi Peningkatan CO

2x lipat, jantung. zat MDF menurun.
merupakan (miokard
glikoprotein depresant
yang toxic yang factor)
dihasilkan oleh sampai 26
kulit yang unit,
terbakar. bertanggung
jawab
terhadap syok
spetic.
 Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

A. Luka bakar grade II:

1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade III.
C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan

A. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas  mukosa rusak  oedem  obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin  iritasi  Bronkhokontriksi  obstruksi 
gagal nafas.
2) Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler 
hipovolemi relatif  syok  ATN  gagal ginjal.

B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

C. Resusitasi cairan  Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½  diberikan 8 jam pertama
½  diberikan 16 jam berikutnya.

Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc)  1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
D. Monitor urine dan CVP.
E. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

F. Obat – obatan:
o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
o Analgetik : kuat (morfin, petidine)
o Antasida : kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan
massa otot, perubahan tonus.

b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi
perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi,
kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik);
pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

d) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan
bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran
kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada
luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

e) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f) Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera
ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan
ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).

g) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua
sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan
ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi
oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau
stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:
gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

i) Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan
dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas
yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah;
lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis;
atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan
kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan
luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan
aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan
dengan syok listrik).
j) Pemeriksaan diagnostik:
(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk
memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat
menyebabkan henti jantung.
(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada
cedera inhalasi asap.
(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka
bakar ketebalan penuh luas.
(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.
(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2. Diagnosa Keperawatan
Sebagian klien luka bakar dapat terjadi Diagnosa Utama dan Diagnosa Tambahan selama
menderita luka bakar (common and additional). Diagnosis yang lazim terjadi pada klien yang
dirawat di rumah sakit yang menderila luka bakar lebih dari 25 % Total Body Surface Area

1. Penurunan Kardiak Output berhubungan dengan peningkatan permiabilitas kapiler.

2. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan elektrolit dan kehilangan
volume plasma dari pembuluh darah.
3. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Penurunan Kardiak Output dan edema.
4. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas (Respiratory Distress) dari
trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan nafas dan pneumoni.
5. Perubahan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan paparan ujung syaraf pada kulit yang
rusak.
6. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan luka bakar.
7. Potensial Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.
8. Perubahan Nutrisi : Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan peningkatan
rata-rata metabolisme.
9. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan luka bakar, scar dan kontraktur.
10. Gangguan Gambaran Tubuh (Body Image) berhubungan dengan perubahan penampilan fisik

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting
patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan
nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute
abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan.
Kehilangan perdarahan.
3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom
kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb,
penekanan respons inflamasi.
5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan
cidera contoh debridemen luka.
6 Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer
berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar
ekstremitas dengan edema.
7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik
(sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme
protein.
8 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman,
penurunan kekuatan dan tahanan.
9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena
destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik
peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan
Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.

Rencana Intervensi

Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan
Keperawa dan
Intervensi Rasional
tan Kriteria
Hasil
Resiko Bersihan Kaji refleks Dugaan cedera
bersihan jalan nafas gangguan/menelan; inhalasi
jalan nafas tetap perhatikan pengaliran
tidak efektif. air liur,
efektif Kriteria ketidakmampuan Takipnea,
berhubung Hasil : menelan, serak, batuk penggunaan otot
an dengan Bunyi mengi. bantu, sianosis dan
obstruksi nafas Awasi frekuensi, perubahan sputum
trakheobro vesikuler, irama, kedalaman menunjukkan terjadi
nkhial; RR dalam pernafasan ; distress
oedema batas perhatikan adanya pernafasan/edema
mukosa; normal, pucat/sianosis dan paru dan kebutuhan
kompressi bebas sputum mengandung intervensi medik.
jalan nafas dispnoe/cy karbon atau merah
. anosis. muda. Obstruksi jalan
nafas/distres
Auskultasi paru, pernafasan dapat
perhatikan stridor, terjadi sangat cepat
mengi/gemericik, atau lambat contoh
penurunan bunyi sampai 48 jam
nafas, batuk rejan. setelah terbakar.

Perhatikan adanya Dugaan adanya

pucat atau warna hipoksemia atau
buah ceri merah pada karbon monoksida.
kulit yang cidera Meningkatkan
Tinggikan kepala ekspansi paru
tempat tidur. Hindari optimal/fungsi
penggunaan bantal di pernafasan.
bawah kepala, sesuai Bilakepala/leher
indikasi terbakar, bantal
dapat menghambat
pernafasan,
Dorong batuk/latihan menyebabkan
nafas dalam dan nekrosis pada
perubahan posisi kartilago telinga
sering. yang terbakar dan
Hisapan (bila perlu) meningkatkan
pada perawatan konstriktur leher.
ekstrem, pertahankan Meningkatkan
teknik steril. ekspansi paru,
memobilisasi dan
drainase sekret.
Tingkatkan istirahat Membantu
suara tetapi kaji mempertahankan
kemampuan untuk jalan nafas bersih,
bicara dan/atau tetapi harus
menelan sekret oral dilakukan
secara periodik. kewaspadaan karena
edema mukosa dan
Selidiki perubahan inflamasi. Teknik
perilaku/mental steril menurunkan
contoh gelisah, risiko infeksi.
agitasi, kacau mental. Peningkatan
sekret/penurunan
Awasi 24 jam kemampuan untuk
keseimbngan cairan, menelan
perhatikan menunjukkan
variasi/perubahan. peningkatan edema
trakeal dan dapat
mengindikasikan
kebutuhan untuk
Lakukan program intubasi.
kolaborasi meliputi : Meskipun sering
Berikan pelembab O2 berhubungan dengan
melalui cara yang nyeri, perubahan
tepat, contoh masker kesadaran dapat
wajah menunjukkan
Awasi/gambaran seri terjadinya/memburu
GDA knya hipoksia.
Perpindahan cairan
atau kelebihan
penggantian cairan
meningkatkan risiko
Kaji ulang seri edema paru. Catatan
rontgen : Cedera inhalasi
meningkatkan
kebutuhan cairan
Berikan/bantu sebanyak 35% atau
fisioterapi lebih karena edema.
dada/spirometri O2 memperbaiki
intensif. hipoksemia/asidosis.
Pelembaban
menurunkan
pengeringan saluran
Siapkan/bantu pernafasan dan
intubasi atau menurunkan
trakeostomi sesuai viskositas sputum.
indikasi. Data dasar penting
untuk pengkajian
lanjut status
pernafasan dan
pedoman untuk
pengobatan. PaO2
kurang dari 50,
PaCO2 lebih besar
dari 50 dan
penurunan pH
menunjukkan
inhalasi asap dan
terjadinya
 pneumonia/SDPD.
Perubahan
menunjukkan
atelektasis/edema
paru tak dapat
terjadi selama 2 – 3
hari setelah terbakar
Fisioterapi dada
mengalirkan area
dependen paru,
sementara spirometri
intensif dilakukan
untuk memperbaiki
ekspansi paru,
sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan
menurunkan
atelektasis.
Intubasi/dukungan
mekanikal
dibutuhkan bila jalan
nafas edema atau
luka bakar
mempengaruhi
fungsi
paru/oksegenasi.
Resiko Pasien Awasi tanda vital, Memberikan
tinggi dapat CVP. Perhatikan pedoman untuk
kekuranga mendemos kapiler dan kekuatan penggantian cairan
n volume trasikan nadi perifer. dan mengkaji respon
cairan status kardiovaskuler.
berhubung cairan dan Awasi pengeluaran
an dengan biokimia urine dan berat Penggantian cairan
Kehilangan membaik. jenisnya. Observasi dititrasi untuk
cairan Kriteria warna urine dan meyakinkan rata-2
melalui evaluasi: hemates sesuai pengeluaran urine
rute tak ada indikasi. 30-50 cc/jam pada
abnormal. manifestas orang dewasa. Urine
Peningkata i berwarna merah
n dehidrasi, Perkirakan drainase pada kerusakan otot
kebutuhan resolusi luka dan kehilangan masif karena
: status oedema, yang tampak adanyadarah dan
hypermeta elektrolit keluarnya
bolik, serum mioglobin.
ketidak dalam Timbang berat badan Peningkatan
cukupan batas setiap hari permeabilitas
pemasukan normal, kapiler, perpindahan
. haluaran Ukur lingkar protein, proses
Kehilangan urine di ekstremitas yang inflamasi dan
perdarahan atas 30 terbakar tiap hari kehilangan cairan
. ml/jam. sesuai indikasi melalui evaporasi
mempengaruhi
Selidiki perubahan volume sirkulasi dan
mental pengeluaran urine.
Penggantian cairan
tergantung pada
Observasi distensi berat badan pertama
abdomen,hematomesi dan perubahan
s,feces hitam. selanjutnya
Hemates drainase NG Memperkirakan
dan feces secara luasnya
periodik. oedema/perpindahan
Lakukan program cairan yang
kolaborasi meliputi : mempengaruhi
Pasang / pertahankan volume sirkulasi dan
kateter urine pengeluaran urine.
Penyimpangan pada
Pasang/ pertahankan tingkat kesadaran
ukuran kateter IV. dapat
Berikan penggantian mengindikasikan
cairan IV yang ketidak adequatnya
dihitung, elektrolit, volume
plasma, albumin. sirkulasi/penurunan
perfusi serebral
Awasi hasil Stres (Curling) ulcus
pemeriksaan terjadi pada setengah
laboratorium ( Hb, dari semua pasien
elektrolit, natrium ). yang luka bakar
berat(dapat terjadi
Berikan obat sesuai pada awal minggu
idikasi : pertama).
- Diuretika contohnya
Manitol (Osmitrol)
Observasi ketat
fungsi ginjal dan
- Kalium mencegah stasis atau
refleks urine.
- Antasida Memungkinkan
infus cairan cepat.
Resusitasi cairan
Pantau: menggantikan
- Tanda-tanda vital kehilangan
setiap jam selama cairan/elektrolit dan
periode darurat, membantu
setiap 2 jam selama mencegah
periode akut, dan komplikasi.
setiap 4 jam selama Mengidentifikasi
periode rehabilitasi. kehilangan
- Warna urine. darah/kerusakan
- Masukan dan SDM dan kebutuhan
haluaran setiap jam penggantian cairan
selama periode dan elektrolit.
darurat, setiap 4 jam
selama periode akut, Meningkatkan
setiap 8 jam selama pengeluaran urine
periode rehabilitasi. dan membersihkan
- Hasil-hasil JDL dan tubulus dari debris
laporan elektrolit. /mencegah nekrosis.
- Berat badan setiap Penggantian lanjut
hari. karena kehilangan
- CVP (tekanan vena urine dalam jumlah
sentral) setiap jam besar
bial diperlukan. Menurunkan
- Status umum setiap 8 keasaman gastrik
jam. sedangkan inhibitor
histamin
Pada penerimaan menurunkan
rumah sakit, lepaskan produksi asam
semua pakaian dan hidroklorida untuk
perhiasan dari area menurunkan
luka bakar. produksi asam
Mulai terapi IV yang hidroklorida untuk
ditentukan dengan menurunkan iritasi
jarum lubang besar gaster.
(18G), lebih disukai Mengidentifikasi
melalui kulit yang penyimpangan
telah terluka bakar. indikasi kemajuan
Bila pasien atau penyimpangan
menaglami luka dari hasil yang
bakar luas dan diharapkan. Periode
menunjukkan gejala- darurat (awal 48 jam
gejala syok pasca luka bakar)
hipovolemik, bantu adalah periode kritis
dokter dengan yang ditandai oleh
pemasangan kateter hipovolemia yang
vena sentral untuk mencetuskan
pemantauan CVP. individu pada
Beritahu dokter bila: perfusi ginjal dan
haluaran urine < 30 jarinagn tak adekuat.
ml/jam, haus,
takikardia, CVP < 6
mmHg, bikarbonat
serum di bawah
rentang normal,
gelisah, TD di bawah
rentang normal, urine
gelap atau encer
gelap.
Inspeksi adekuat
Konsultasi doketr dari luka bakar.
bila manifestasi
kelebihan cairan
terjadi. Penggantian cairan
cepat penting untuk
mencegah gagal
Tes guaiak muntahan ginjal. Kehilangan
warna kopi atau feses cairan bermakna
ter hitam. Laporkan terjadi melalui
temuan-temuan jarinagn yang
positif. terbakar dengan luka
bakar luas.
Berikan antasida yag Pengukuran tekanan
diresepkan atau vena sentral
antagonis reseptor memberikan data
histamin seperti tentang status
simetidin volume cairan
intravaskular.

Temuan-temuan ini
mennadakan
hipovolemia dan
perlunya
peningkatan cairan.
Pada lka bakar luas,
perpindahan cairan
dari ruang
intravaskular ke
ruang interstitial
menimbukan
hipovolemi.

Pasien rentan pada

 kelebihan beban
volume
intravaskular selama
periode pemulihan
bila perpindahan
cairan dari
kompartemen
interstitial pada
kompartemen
intravaskuler.
Temuan-temuan
guaiak positif
ennandakan adanya
perdarahan GI.
Perdarahan GI
menandakan adaya
stres ulkus
(Curling’s).
Mencegah
perdarahan GI. Luka
bakar luas
mencetuskan pasien
pada ulkus stres
yang disebabkan
peningkatan sekresi
hormon-hormon
adrenal dan asam
HCl oleh lambung.

Resiko Pasien Pantau laporan GDA Mengidentifikasi

kerusakan dapat dan kadar karbon kemajuan dan
pertukaran mendemo monoksida serum. penyimpangan dari
gas nstrasikan hasil yang
berhubung oksigenasi diharapkan. Inhalasi
an dengan adekuat. Beriakan suplemen asap dapat merusak
cedera Kriteroia oksigen pada tingkat alveoli,
inhalasi evaluasi: yang ditentukan. mempengaruhi
asap atau RR 12-24 Pasang atau bantu pertukaran gas pada
sindrom x/mnt, dengan selang membran kapiler
kompartem warna endotrakeal dan alveoli.
en torakal kulit temaptkan pasien Suplemen oksigen
sekunder normal, pada ventilator meningkatkan
terhadap GDA mekanis sesuai jumlah oksigen yang
luka bakar dalam pesanan bila terjadi tersedia untuk
sirkumfisia renatng insufisiensi jaringan. Ventilasi
l dari dada normal, pernafasan mekanik diperlukan
atau leher. bunyi (dibuktikan dnegna untuk pernafasan
nafas hipoksia, dukungan sampai
bersih, tak hiperkapnia, rales, pasie dapat
ada takipnea dan dilakukan secara
kesulitan perubahan mandiri.
bernafas. sensorium).
Anjurkan pernafasan
dalam dengan Pernafasan dalam
penggunaan mengembangkan
spirometri insentif alveoli, menurunkan
setiap 2 jam selama resiko atelektasis.
tirah baring.
Pertahankan posisi Memudahkan
semi fowler, bila ventilasi dengan
hipotensi tak ada. menurunkan tekanan
abdomen terhadap
Untuk luka bakar diafragma.
sekitar torakal,
beritahu dokter bila Luka bakar sekitar
terjadi dispnea torakal dapat
disertai dengan membatasi ekspansi
takipnea. Siapkan adda. Mengupas
pasien untuk kulit (eskarotomi)
pembedahan memungkinkan
eskarotomi sesuai ekspansi dada.
pesanan.

Resiko Pasien Pantau:

tinggi bebas dari- Penampilan luka Mengidentifikasi
infeksi infeksi. bakar (area luka indikasi-indikasi
berhubung Kriteria bakar, sisi donor dan kemajuan atau
an dengan evaluasi: status balutan di atas penyimapngan dari
Pertahanan tak ada sisi tandur bial tandur hasil yang
primer demam, kulit dilakukan) diharapkan.
tidak pembentu setiap 8 jam.
adekuat; kan - Suhu setiap 4 jam.
kerusakan jaringan - Jumlah makanan yang
perlinduing granulasi dikonsumsi setiap
an kulit; baik. kali makan.
jaringan Bersihkan area luka Pembersihan dan
traumatik. bakar setiap hari dan pelepasan jaringan
Pertahanan lepaskan jarinagn nekrotik
sekunder nekrotik meningkatkan
tidak (debridemen) sesuai pembentukan
adekuat; pesanan. Berikan granulasi.
penurunan mandi kolam sesuai
Hb, pesanan,
penekanan implementasikan
respons perawatan yang
inflamasi ditentukan untuk sisi Antimikroba topikal
donor, yang dapat membantu
ditutup dengan mencegah infeksi.
balutan vaseline atau Mengikuti prinsip
op site. aseptik melindungi
Lepaskan krim lama pasien dari infeksi.
dari luka sebelum Kulit yang gundul
pemberian krim baru. menjadi media yang
Gunakan sarung baik untuk kultur
tangan steril dan pertumbuhan
beriakn krim baketri.
antibiotika topikal
yang diresepkan pada Temuan-temuan ini
area luka bakar mennadakan infeksi.
dengan ujung jari. Kultur membantu
Berikan krim secara mengidentifikasi
menyeluruh di atas patogen penyebab
luka. sehingga terapi
Beritahu dokter bila antibiotika yang
demam drainase tepat dapat
purulen atau bau diresepkan. Karena
busuk dari area luka balutan siis tandur
bakar, sisi donor atau hanya diganti setiap
balutan sisi tandur. 5-10 hari, sisi ini
Dapatkan kultur luka memberiakn media
dan berikan kultur untuk
antibiotika IV sesuai pertumbuhan
ketentuan. bakteri.
Kulit adalah lapisan
Tempatkan pasien pertama tubuh untuk
pada ruangan khusus pertahanan terhadap
dan lakukan infeksi. Teknik steril
kewaspadaan untuk dan tindakan
luka bakar luas yang perawatan
mengenai area luas perlindungan
tubuh. Gunakan linen lainmelindungi
tempat tidur steril, pasien terhadap
handuk dan skort infeksi. Kurangnya
untuk pasien. berbagai rangsang
Gunakan skort steril, ekstrenal dan
sarung tangan dan kebebasan bergerak
penutup kepala mencetuskan pasien
dengan masker bila pada kebosanan.
 memberikan
perawatan pada
pasien. Tempatkan Melindungi terhadap
radio atau televisis tetanus.
pada ruangan pasien
untuk menghilangkan
kebosanan. Ahli diet adalah
Bila riwayat spesialis nutrisi yang
imunisasi tak dapat mengevaluasi
adekuat, berikan paling baik status
globulin imun tetanus nutrisi pasien dan
manusia (hyper-tet) merencanakan diet
sesuai pesanan. untuk emmenuhi
Mulai rujukan pada kebuuthan nutrisi
ahli diet, beriakn penderita. Nutrisi
protein tinggi, diet adekuat memabntu
tinggi kalori. Berikan penyembuhan luka
suplemen nutrisi dan memenuhi
seperti ensure atau kebutuhan energi.
sustacal dengan atau
antara makan bila
masukan makanan
kurang dari 50%.
Anjurkan NPT atau
makanan enteral bial
pasien tak dapat
makan per oral.
Nyeri Pasien Berikan anlgesik Analgesik narkotik
berhubung dapat narkotik yang diperlukan utnuk
an dengan mendemo diresepkan prn dan memblok jaras nyeri
Kerusakan nstrasikan sedikitnya 30 menit dengan nyeri berat.
kulit/jaring hilang dari sebelum prosedur Absorpsi obat IM
an; ketidaknya perawatan luka. buruk pada pasien
pembentuk manan. Evaluasi dengan luka bakar
an edema. Kriteria keefektifannya. luas yang
Manipulasi evaluasi: Anjurkan analgesik disebabkan oleh
jaringan menyangk IV bila luka bakar perpindahan
cidera al nyeri, luas. interstitial berkenaan
contoh melaporka dnegan peningkatan
debrideme n perasaan Pertahankan pintu permeabilitas
n luka. nyaman, kamar tertutup, kapiler.
ekspresi tingkatkan suhu Panas dan air hilang
wajah dan ruangan dan berikan melalui jaringan
postur selimut ekstra untuk luka bakar,
tubuh memberikan menyebabkan
rileks. kehangatan. hipoetrmia.
 Tindakan eksternal
Berikan ayunan di ini membantu
atas temapt tidur bila menghemat
diperlukan. kehilangan panas.
Menururnkan neyri
dengan
Bantu dengan mempertahankan
pengubahan posisi berat badan jauh dari
setiap 2 jam bila linen temapat tidur
diperlukan. Dapatkan terhadap luka dan
bantuan tambahan menuurnkan
sesuai kebutuhan, pemajanan ujung
khususnya bila pasien saraf pada aliran
tak dapat membantu udara.
membalikkan badan Menghilangkan
sendiri. tekanan pada
tonjolan tulang
dependen.
Dukungan adekuat
pada luka bakar
selama gerakan
membantu
meinimalkan
ketidaknyamanan.
Resiko Pasien Untuk luka bakar Mengidentifikasi
tinggi menunjuk yang mengitari indikasi-indikasi
kerusakan kan ekstermitas atau luka kemajuan atau
perfusi sirkulasi bakar listrik, pantau penyimpangan dari
jaringan, tetap status neurovaskular hasil yang
perubahan/ adekuat. dari ekstermitas diharapkan.
disfungsi Kriteria setaip 2 jam.
neurovasku evaluasi: Pertahankan Meningkatkan aliran
ler perifer warna ekstermitas bengkak balik vena dan
berhubung kulit ditinggikan. menurunkan
an dengan normal, pembengkakan.
Penurunan/ menyangk Beritahu dokter
interupsi al kebas dengan segera bila Temuan-temuan ini
aliran dan terjadi nadi menandakan
darah kesemutan berkurang, pengisian keruskana sirkualsi
arterial/ven , nadi kapiler buruk, atau distal. Dokter dapat
a, contoh perifer penurunan sensasi. mengkaji tekanan
luka bakar dapat Siapkan untuk jaringan untuk
seputar diraba. pembedahan emnentukan
ekstremitas eskarotomi sesuai kebutuhan terhadap
dengan pesanan. intervensi bedah.
edema. Eskarotomi
 (mengikis pada
eskar) atau fasiotomi
mungkin diperlukan
untuk memperbaiki
sirkulasi adekuat.
Kerusakan Memumju Kaji/catat ukuran, Memberikan
integritas kkan warna, kedalaman informasi dasar
kulit b/d regenerasi luka, perhatikan tentang kebutuhan
kerusakan jaringan jaringan nekrotik dan penanaman kulit dan
permukaan Kriteria kondisi sekitar luka. kemungkinan
kulit hasil: petunjuk tentang
sekunder Mencapai Lakukan perawatan sirkulasi pada aera
destruksi penyembu luka bakar yang tepat graft.
lapisan han tepat dan tindakan kontrol
kulit. waktu infeksi. Menyiapkan
pada area jaringan untuk
luka Pertahankan penanaman dan
bakar. penutupan luka menurunkan resiko
sesuai indikasi. infeksi/kegagalan
kulit.

Kain nilon/membran
Tinggikan area graft silikon mengandung
bila mungkin/tepat. kolagen porcine
Pertahankan posisi peptida yang
yang diinginkan dan melekat pada
imobilisasi area bila permukaan luka
diindikasikan. sampai lepasnya
atau mengelupas
Pertahankan balutan secara spontan kulit
diatas area graft baru repitelisasi.
dan/atau sisi donor Menurunkan
sesuai indikasi. pembengkakan
/membatasi resiko
Cuci sisi dengan pemisahan graft.
sabun ringan, cuci, Gerakan jaringan
dan minyaki dengan dibawah graft dapat
krim, beberapa waktu mengubah posisi
dalam sehari, setelah yang mempengaruhi
balutan dilepas dan penyembuhan
penyembuhan selesai. optimal.
Lakukan program Area mungkin
kolaborasi : ditutupi oleh bahan
- Siapkan / bantu dengan permukaan
prosedur tembus pandang tak
bedah/balutan reaktif.
 biologis.
Kulit graft baru dan
sisi donor yang
sembuh memerlukan
perawatan khusus
untuk
mempertahankan
kelenturan.

Graft kulit diambil

dari kulit orang itu
sendiri/orang lain
untuk penutupan
sementara pada luka
bakar luas sampai
kulit orang itu siap
ditanam.

aftar pustaka

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott
Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia.
Hal. 752 – 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC.
Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis
Company. Philadelpia.

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing Process
Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 – 401.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2, (terjemahan).
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa Ni
Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.
Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC.
Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku Kedoketran
EGC. Jakarta.

Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya. (2001). Pendidikan Keperawatan
Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara Paripurna.
Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo. Surabaya.

Jane, B. (1993). Accident and Emergency Nursing. Balck wellScientific Peblications. London.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni
Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Penerbit Buku Kedokteran
EGC. Jakarta.

Senat Mahasiswa FK Unair. (1996). Diktat Kuliah Ilmu Bedah 1. Surabaya.

Sylvia A. Price. (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4 Buku 2. Penerbit
Buku Kedokteran Egc, Jakarta

Diposting oleh Said lenge di 09.16

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest