A.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian :

1. Data klien : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan,
pendidikan, pekerjaan, golongan darah, penghasilan, alamat, penanggung jawab, dll
2. Riwayat kesehatan :
- keluhan utama
- Riwayat kesehatan sekarang
- Riwayat Kesehatan lalu
- Riwayat Kesehatan Keluarga
3. Pemeriksaan fisik :
 Saraf : kejang, tingkah laku aneh, disorientasi, afasia, penurunan/kehilangan memori,
afek tidak sesuai, berdesis
 Penglihatan : penurunan lapang pandang, penglihatan kabur
 Pendnegaran : tinitus, penurunan pendengaran, halusinasi
 Jantung : bradikardi, hipertensi
 Sistem pernafasan : irama nafas meningkat, dispnea, potensial obstruksi jalan nafas,
disfungsi neuromuskuler
 Sistem hormonal : amenorea, rambut rontok, diabetes melitus
 Motorik : hiperekstensi, kelemahan sendi

Diagnosa Keperawatan :

1. Gangguan pertukaran gas b.d disfungsi neuromuskuler (hilangnya kontrol terhadap otot
pernafasan ), ditandai dengan : perubahan kedalamam nafasn, dispnea, obstruksi jalan
nafas, aspirasi.
Tujuan : Gangguan pertukaran gas dapat teratasi

Tindakan :

- Bebaskan jalan nafas

- Pantau vital sign
 - Monitor pola nafas, bunyi nafas
- Pantau AGD
- Monitor penururnan gas darah
- Kolaborasi O2
2. Gangguan rasa nyaman, nyer kepla b.d peningkatan TIK, ditndai dengan : nyeri kepala
terutama pagi hari, klien merintih kesakitan, nyeri bertambah bila klien batuk, mengejan,
membungkuk
Tujuan : rasa nyeri berkurang

Tindakan :

- pantau skala nyeri

- Berikan kompres dimana pada area yang sakit
- Monitor tanda vital
- Beri posisi yang nyaman
- Lakukan Massage
- Observasi tanda nyeri non verbal
- Kaji faktor defisid, emosi dari keadaan seseorang
- Catat adanya pengaruh nyeri
- Kompres dingin pada daerah kepala
- Gunakan teknik sentuham yang terapeutik
- Observasi mual, muntah
- Kolaborasi pemberian obat : analgetik, relaksan, prednison, antiemetik
3. Resiko tinggi cidera b.d disfungsi otot sekunder terhadap depresi SSP, ditandai dengan :
kejang, disorientasi, gangguan penglihatan, pendengaran
Tujuan : tidak terjadi cidera

Tindakan :

- Identifikasi bahaya potensial pada lingkungan klien

- Pantau tingkat kesadaran
- Orientasikan klien pada tempat, orang, waktu, kejadian
- Observasi saat kejang, lama kejang, antikonvulsi,
 - Anjurkan klien untuk tidak beraktifitas
4. Perubahan proses pikir b.d perubahan fisiologi, ditandai dengan disorientasi, penurunan
kesadaran, sulit konsentrasi
Tujuan : mempertahankan orientasi mental dan realitas budaya

Tindakan :

- kaji rentang perhatian

- Pastikan keluarga untuk membandingkan kepribadian sebelum mengalami trauma
dengan respon klien sekarang
- Pertahankan bantuan yang konsisten oleh staf, keberadaan staf sebanyak mungkin
- Jelaskan pentingnya pemeriksaan neurologis
- Kurangi stimulus yang merangsang, kritik yang negatif
- Dengarkan klieen dengan penuh perhatian semua hal yang diungkapkan
klien/keluarga
- Instruksikan untuk melakukan rileksasi
- Hindari meninggalkan klien sendiri
5. Gangguan perfusi serebral b.d hipoksia jaringan, ditandai dengan peningkatan TIK,
nekrosis jaringan, pembengkakakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema
Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang

Tindakan :

- Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat

menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK
- Catat status neurologi secara teratur, badingkan dengan nilai standart
- Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
- Pantau tekanan darah
- Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan
penglihatan kabur
- Pantau suhu lingkungan
- Pantau intake, output, turgor
- Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk, untah
 - Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai
- Tinggikan kepala 15-45 derajat
6. Cemas b.d kurang informasi tentang prosedur
Tujuan : rasa cemas berkuang

Tindakan :

- kaji status mental dan tingkat cemas

- Beri penjelasan hubungan antara proses penyakit dan gejala
- Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian
- Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan piiran dan perasaan takut
- Libatkan keluarga dalam perawatan

DAFTAR PUSTAKA

Reeves C, J, (2001), Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, Salemba Medika

Suddart, Brunner (2000), Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC