KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG

UPT PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
Laman://www.p2m.poltek-malang.ac.id

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Pada hari ini Kamis, tanggal dua puluh bulan desember tahun Dua ribu dua belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. Sumiadji, MSA., AK
NIP : 19640512 199303 1 001

Jabatan : Kepala Unit Pelaksana Teknis

Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Politeknik Negeri Malang
Alamat : Jl. Soekarno Hatta No. 9 Malang

bertindak untuk dan atas nama Kegiatan Penelitian Desentralisasi TA 2012, Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi di Politeknik Negeri Malang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama :
NIP :
bertindak untuk dan atas nama ketua peneliti skim__________* selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

Dalam kedudukannya masing-masing, kedua belah pihak sepakat untuk melakukan pemeriksaan
pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama - sama telah melaksanakan pemeriksaan
pekerjaan sebagaimana dimaksud pada Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan nomor
___*/PL2.UPT.P2M /PL/2012, dengan judul __________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________)*
2. Pada pemeriksaan pekerjaan saat ini, PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dengan
tingkat prestasi 100% yang dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan.
3. PIHAK PERTAMA menyatakan dengan baik Serah Terima yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Drs. Sumiadji, MSA., AK

NIP. 19640512 199303 1 001 NIP.

*) Diisi sesuai penelitian masing-masing