1.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan:

- hiperventilasi

penurunan energi/kelelahan

-perusakan /pelemahan muskule skeletal

-kelelahan otot pernafasan

-hipoventilasi sindrom

-nyeri

-kecemasan

-disfungsi neumoskuler

-obesitas

-injuri tulang belakang

DS:

- dyspnea

- nafas pendek

DO:

- penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

-penurunan pertukaran udara permenit

- menggunakan otot pernafasan tambahan

-orthopnea

- pernafasan pursed-lip

-tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

-penurunan kapasitas vital

-respirasi: <11-24 x/menit

NIC:

-posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

- pasang mayo bila perlu

- lakukan fisioterapi dada jika perlu

- keluarkan secret dengan batuk atau suction

-auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

-berikan bronkodilator:

-berikan pelembab udara kassa basah nacl lembab

- atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

- monitor respirasi dan status o2

-bersihkan mulut ,hidung dan secret trakea

-pertahankan jalan nafas yang paten

- observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

-monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

- monitor vital sign

- informasikan pada pasien dan keluara tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas

-monitor pola nafas

NOC:

-respiratory status: Ventilation

-respiratory status: airway patency

-vitalsign status

setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 6 hari pasien

menunjukan keefektifan pola nafas,

dibuktikan dengan kreteria hasil:

- mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih,tidak

ada sianosis dan dyspneu(mampu

mengeluarkan sputum,mampu

bernafas dengan mudah,tidak ada

pursep lips)

-menunjukan jalan nafas yang

paten (klien tidak merasa tercekik,

irama nafas,frekuensi pernafasan

dalam rentang normal,tidak ada

suara nafas abnormal)

-tanda tanda vital dalam rentang

normal (tekanan darah,nadi,

pernafasan )

2.perfusi jaringan kardiofulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,penurunan

konstrasi Hb,hipervolomia,hipoventilasi,gangguan transport O2,gangguan aliran arteri dan vena
DS:

- nyeri dada

- sesak nafas

DO:

- AGD abnormal

-Aritmia

- Bronko spasma

- kapilare refill > 3 detik

- retraksi dada

-penggunaan otot otot tambahan

NIC:

- monitor nyeri dada ( durasi,intensitas dan faktor faktor presipitasi)

- observasi perubahan ECG

- auskultasi suara jantung dan paru

- monitor irama dan jumlah denyut jantung

- monitor angka PT,PTT dan AT

- monitor elektrolit (pottasium dan magnesium )

- monitor status cairan

- evaluasi oedem perifer dan denyut nadi

- monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan

- intruksi pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB

- jelaskan pembatasan intake kafein,sodium,kolestrol,dan lemak

- kelola pemberian obat obat: analgetik,anti koagulan,nitrogliserin,vasodilator dan diuretik

-tingkatkan istirahat (batasi pengunjung,kontrol stimulsi lingkungan )

NOC:

- cardiac pump effectiveness

- circulation status

- tissue prefusion : cardiac,periferal

- vital sign status

setelah dilakukan asuhan selama 2 hari ketidak efektifan perfusi jaringan kardiomonal teratasi
dengan kreteria hasil :

- tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

-CVP dalam batas normal

- nadi perifer kuat dan simetris

- tidak ada oedem perifer dan asites

- denyut jantung,AGD,ejeksi fraksi dalam batas normal

- bunyi jantung abnormal tidak ada

- nyeri dada tidak ada

- kelelahan yang ekstrim tidak ada

- tidak ada ortostatikhipertensi

3.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan afinitas Hb

oksigen,penurunan konsentrasi Hb,hipervolemia,hipoventilasi,gangguan trasport O2,gangguan
aliran arteri dan vena
Do:

- ganguan status mental

- perubahan prilaku

- perubahan respon motorik

- perubahan reaksi pupil

- kesulitan menelan

- kelemahan atau paralisis ekstremitas

- abnormalitas bicara

NIC:

- monitor TTV

- monitor AGD,ukuran pupil,ketajaman ,kesimetrisan dan reaksi

- monitor adany diplopia,pandangan kabur,nyeri kepala

- monitor level kebingungan dan orientasi

- monitor tonus otot pergerakan

- monitor tekanan intrakranial dan respon neurologis

- catat perubahan pasien dalam merespon stimulus

-monitor status cairan

- pertahan kan parameter hemodinamik

- tinggikan kepala 0-45 drajattergantung pada kondisi pasien dan order medis

NOC:

- circulasition tatus

- neurologic status

- tissue prelusion: cerebral

Setelah dilakukan asuhan selama 8 hari ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi
dengan kreteria hasil:
- tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

- tidak ada ortostatikhipertensi

- komunikasi jelas

- menunjukkan konsentrasi dan orentasi

- pupil seimbang dan reaktif

- bebas dan aktivitas kejang

- tidak mengalami nyeri kepala

4.kecemasan berhubungan dengan Fakor keturunan,krisis situasional,stress,perubahan status

kesehatan,ancaman kematian,perubahan konsep diri,kurang pengetahuan dan hospitalisasi

DO/DS:
- insomnia

- kontak mata kurang

-kurang istirahat

- berfokus pada diri sendiri

- iritabilitas

- takut

- nyeri perut

- penurunan TD dan denyut nadi

- diare,mual,kelelahan

- gangguan tidur

- gemetar

anokersia,mulut kering

-peningktan TD,denyut nadi dan RR

- kesulitan bernafas

- bingung

-bloking dalam pembicaraan

- sulit berkonsentrasi

NIC:

anxiety reduction ( penurunan kecemasan )

- gunakan pendekatan yang menenangkan

- nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

- jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

- temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

- berikan informasi faktual mengenai diagnosis,tindakan prognosis

- libatkan keluarga untuk mendampingi klien

- intruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi

- dengarkan dengan penuh perhatian

- identifikasi tingkat kecemasan

- bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

- dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,ketakutan,persepsi

- kelola pemberian obat anti cemas

NOC :

- kontrol kecemasan

- koping

Setelah dilakukan asuhan selama 2 hari klien kecemasan teratasi dengan kreteria hasil:

- klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

- mengidentifikasi,mengungkapkan dan menunujukan tehnik untuk mengontrol cemas

- vital sign dalam batas normal

- postur tubuh,ekspresi wajah,bahasa tubuh dan tingkat aktivitasmenunjukkan berkurangny

kecemasan

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan : keterbatasan kognitif,interpretasi terhadap

informasi yang salah,kurangny keinginan untuk mencari informasi,tidak mengetahui sumber
sumber informasi.

DS: menyatakan secara perbal adanya masalah

DO: ketidakakuratan mengikuti indtruksi, prilaku tidak sesuai

NIC:

- kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

- jelas patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan
fisiologi, dengan cara yang tepat.

- gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat.

- gambarkan proses penyakit, dengan cra yang tepat.

- identifikasi kemungkinan penyebab,dengan cara yang tepat.

- sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,dengan cara yang tepat

- sedia kan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

- diskusikan pilihan terapi atau penanganan

- dukung pasien untuk mangeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan

- eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,dengan cara yang tepat

NOC:

- kowledge: diseases proces

- kowledge : health behavior

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1hari keluraga pasien menunjukan

pengetahuan tentang proses penyakit dengan kreteria hasil:

- pasien dan keluarga menyakatakan pemahaman tentang penyakit,kondisi,prognosis,dan

program pengobatan

- pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

-pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembaliapa yang dijelaskan perawat /tim kesehtan
lainny
6.nyeri akut berhubungan dengan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan
jaringan.

DS :

- Laporan secara verbal

DO :

- Posisi untuk menahan nyeri

- Tingkah laku berhati-hati

- Gangguan tidur ( mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

- fokus menyempit ( penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan.

- tingkah laku distraksi

NIC :

- lakukan pengkajian : nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.

- observasi raksi nonverbal dari ketidaknyamanan.

- Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menentukan dukungan

- kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan , pencahayaan dan
kebisingan.

- kurangi faktor presipitasi nyeri

- kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

- ajarkan tentang teknik non farmakologi : nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin

- beri analgetik untuk mengurangi nyeri

- tingkatkan istriahat

- berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang
dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.

NOC :

- pain level

- pain control

- comfort level
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria
hasil :

- mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan )

- melapporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

- mampu mengenali nyeri ( skala, intensitas, frekuensi)

TD : 234/83 mmHg

HR : 101 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 37 c

skala nyeri : 6

tidak resiko jatuh

7. Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungandengan :

- infeksi,disfungsi neuromuscular,hyperplasia dinding bronkus,alergi jalan nafsa,asma,trauma

-obstruksi jalan nafas:spasme jalan nafas buatan,sekresi bronkus,adanya eksudat di

alveolus,adanya benda asing dijalan nafas.

DS:

Dispeu

DO;

-penurunan suara nafas

-orthopneu

- cyanosis

- kelainan suara nafas (rales,wheezing)

- kesulitan berbicara

- Batuk,tidak efekotif atau tidak ada

- produksi sputum

- gelisah

- perubahan prekuensi dan irama nafas

NIC:

-Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning

- berikan O2…I/menit,metode…..

- anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam

- posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

- lakukan pisioterapi dada jika perlu

- keluarjkan secret dengan batuk atau suction

- auskultasi suara nafas,ctst suara tambahan

- berikan bronkodilator:

-………..

-…………..

-…………..

- monitor status hemodinamik

- berikan pelembab kassa basah nacl lembab

- berikan anti biotik:

-……….

-……….

- atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

- prtahan kan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan secret

- jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2,suctin,inhalasi.

NOC:
- Respiratory status : ventilation
- Respiratory status : Airway patency
- Aspiration control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……pasien menunjukkan keefektifan jalan

nafas dibuktikan dengan kreteria hasil :

- Mendemontrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,tidak ada sianosis dan
dyspnea (mampu mengeluarkan sputum,bernafas dengan mudah,tidak ada fursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tiak merasa tercekik,irama nafas,frekuensi
pernafasan dalam rentang normal,tidak ada suara nafas abnormal)
- Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang penyebab
- - saturasi O2 dalam batas normal
- Foto thorak dalam batas normal.

8. penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan irama jantung,stroke

volume,pre load dan afterload,kontralitas jantung.
DO/DS:
- Aritmia,takikardi,bradikardia
- Palpitasi , oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunanjvp
- Distensi vena jegularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria,kaplari refill lambat
- Nafas pendek/sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
NIC:
- Evaluasi adanya nyeri dada
- Catat adanya distremia jantung
- Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
- Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
- Monitor balance cairan
- Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
- Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
- Monitor toleleransi aktifitas pasien
 - Monitor adanya dyspnea,fatigue,takipneu, atau ortopneu
- Anjurkan untuk menurunkan stress
- Monitor TD ,nadi dan suhu dan RR
- Monitor VS saat pasien terbaring,duduk atau berdiri
- Auskultasi TD,nadi,RR,sebelum,selama,dan setelah aktivitas
- Monitor jumlah,bunyi dan irama jantung
- Monitor frekuensi dan irama pernfasan
- Monitor pola pernafasan abnormal
- Monitor suhu,warna,dan kelembaban kulit
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,bradikardi,peningkatan
sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Jelaskan kepada pasein tujuan dari pemberian oksigen
- Sediakan informasi untuk mengurangi stress
- Kelola pemberian obat anti aritmia,inotropic,nitrogliserin,dan vaso dilator untuk
mempertahankan kontraklitas jantung
- Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah thrombus perifer
- Minimalkan stress lingkungan
NOC:
- Cardiac pump effectiveness
- Circulasi status
- Vital sign status
- Tissue perfusition :perifer
setelah dilakukan asuhan selama ……penurunan kardiak output klien teratasi dengan
kreteria hasil:
- Tanda vital dalam rentang normal(tekanan darah,nadi,respirasi)
- Dapat mentoleransi aktivitas,tidak ada kelelahan
- Tidak ada edema paru,perifer dan tidak ada acites
- Tidak ada penurunan kesadaran
- AGD dalam batas normal
- Tidak ada distensi vena leher
- Warna kulit normal

9. Intoleransi aktifitas
Berhubungan dengan :
- Tirah baring atau imobilisasi
- Kelemahan menyeluruh
- Ketidak seimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan gaya hidup yang
dipertahankan.
Ds:
- Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
- Adanya dyspnea atau atau ketidak nyamanan saraf beraktifitas
Do:
- Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
- Perubahan ECG : aritmia,iskemia

NIC :
- Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
- Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
- Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
- Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara belebihan
- Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi,disritmia,sesak
nafas,diaphoresis,pucat,perubahan hemodinamik)
- Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
- Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencanakan program terapi
yang tepat.
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktifitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik,psikologi
dan sosial