ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

I. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Umur : 72 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Batuphat Timur
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure

2. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan Utama
Pasien mengatakan dada terasa sesak saat bernafas.

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan saat dibawa kerumah sakit merasa nyeri di dadan dan sesak saat
bernafas. Pasien mengatakan sesak bertambah saat melakukan aktivitas fisik dan
pasien tampak lemah. Terpasang tranfusi darah pada tangan kanan, terapi O2 nasal
kanul 3 liter/menit, terpasang kateter dan monitor tanda-tanda vital.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengataan sebelumnya melakukan kontrol rutin hipertensi di puskesmas.
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit tetapi
melakukan rawat jalan terhadap penyakit hipertensinya.
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sesak
Kesadaran : Compos Mentis
TB/BB : 155 cm / 58 kg
Tanda-Tanda Vital : Nadi
RR
Pemeriksaan Fisik
- Sistem Pernafasan
- Sistem Kardiovaskuler
- Sistem Gastrointestinal
- Sistem Perkemihan
- Sistem Persyarafan
- Sistem Immune
- Sistem Reproduksi
- Sistem Muskoloskeletal
- Sistem Endoktrin
- Sistem Integumen
- Sistem Sensori
- Sistem Hematologi
4. Analisis Data
Data
DS:
- Pasien mengatakan sesak
nafas.
- Badan terasa lemas.
- Pasien mengatakan
sewaktu dirumah jika
: 78x/menit TD : 150/80mmHg
: 22x/menit
Hasil
Pasien megatakan sesak nafas
Terdapat nyeri pada dada
Nafsu makan berkurang
Tidak ada gangguan
Tidak ada gangguan
Tidak ada kelainan pada sistem imun
Tidak ada Flour albus
Tidak ada nyeri pada sendi
Sulit tidur, sering merasa lemah, mudah lelah, dan
emosi tidak stabil
Tidak ada kelainan, hanya terkadang kulit kering
Fungsi panca indera baik
Sesak dan nyeri pada dada. Pasien memiliki
riwayat hipertensi
Etiologi Masalah
- Perubahan membran - Gangguan
alveolar-kapiler. pertukaran gas.
 beraktifitas yang berat,
nafasnya mulai terengah-
engah.
- Pasien susah tidur karena - Kelemahan umum. - Intolerensi aktifitas.
sesak nafasnya.

DO:
- Pasien tampak
menggunakan otot bantu
pernapasan. - Suhu lingkungan - Gangguan pola
- Aktifitas pasien dibantu sekitar. tidur.
oleh keluarga.
- Pasien terlihat sering
menguap dan berwajah
sayu.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Gangguan pertukaran gas. Perubahan membran alveolar-kapiler ditandai dengan pasien

mengatakan sesak nafas, pasien tampak menggunakan otot bantu pernafasan, nampak
terpasang alat bantu pernafasaan (nasal kanul) 3 liter/menit.

2) Intolerensi aktifitas. Kelemahan umum ditandai dengan pasien mengatakan saat

aktivitas sesak bertambah dan badan terasa lemah, nampak aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga.

3) Gangguan pola tidur. Suhu lingkungan sekitar ditandai dengan pasien mengatakan,
pasien susah tidur karena sesak nafasnya, wajah pasien sedikit sayu, pasien terlihat
sering menguap.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN PERAWATAN
NO
NOC
Gangguan pertukaran gas berkurang /
teratasi dengan:
- Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigen yang kuat.
- Memelihara kebersihan paru- paru
dan bebas dari tanda-tanda distress
1
pernafasan.
- Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih,
(mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah)
- Tanda-tanda vital dalam rentang
normal.
Intoleransi aktivitas berkurang /
teratasi dengan:
- Mampu melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri
2
(duduk)
- Tanda-tanda vital normal TD :
150/80 mmHg. N: 78X/menit.
RR: 22x/menit.
Gangguan pola tidur berkurang /
teratasi dengan:
- Jumlah jam tidur dalam batas
3 normal 6-8 jam.
- Pola tidur, kualitas dalam batas
normal.
- Mampu mengidentifikasikan hal-
hal yang meningkatkan tidur.
NIC
Airway Management
- Monitor respirasi dan status.
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi.
- Kolaborasi dengan tim medis lain
untuk mengidentifikasi perlunya
pemasangan alat bantu nafas.
- Atur peralatan oksigen.
- Monitor aliran oksigen.
- Pertahankan posisi pasien.
- Monitor TD, nadi, suhu, RR.
- Monitor frekuensi dan irama
pernafasan pasien.
Activity Therapy
- Identifikasi kekurangan dalam
beraktivitas.
- Bantu pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan.
- Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi, dan
sosial.
- Kolaborasi dengan tim medis lain
(rehabilitasi medik)
Sleep Enhancement
- Monitor/ catat kebutuhan tidur
pasien setiap hari dan jam.
- Fasilitas untuk mempetahankan
aktivitas sebelum tidur
(membaca/mendengarkan musik)
- Instruksikan keluarga pasien untuk
memonitor tidur pasien.
 IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari / Tanggal Implementasi
- Memonitor / mencatat
kebutuhan tidur pasien
setiap hari dan jam
- Memonitor respirasi dan
status O2
- Mengkolaborasi dengan
tim medislain untuk
mengidentifikasi perlunya
pemasangan alat bantu
nafas (nasal kanul)
- Mengidentifikasi
1 Hari ke-1 kekurangan dalam
beraktivitas dan
membantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi, dan sosial
- Memberikan obat sesuai
dengan kolaborasi dengan
dokter
Evaluasi Normatif Paraf
S: Pasien mengatakan tidur
setengah jam kemudian
terbangun
O: Pasien nampak lelah dan
sayu
S: Pasien mengeluh masih
sesak nafas
O: Pasien tampak terbaring,
RR:22 x/menit
S: Pasien setuju dengan
pemasangan alat bantu
pernafasan
O: Pasien nampak
kooperatif, oksigen nassal
kanul 3 liter/menit terpasang
S: Pasien mengatakan badan
terasa lemah, bertambah
sesak jika melakukan
aktivitas dan Pasien nampak
dibantu oleh anaknya
S: Pasien mengatakan ingin
duduk secara mandiri
S: Pasien mengatakan mau
diberikan obat
O: Pasien tampak
meringiskesakitan saat obat
masuk melalui selang IV
S: Pasien mengatakan
bersedia dilakukan

- Memonitor tanda-tanda
vital (TD, Nadi, Suhu,
RR)
- Memonitor respon fisik,
emosi,sosial, dan spiritual
- Menginstruksikan
keluarga pasien untuk
memonitor tidur pasien
2 Hari ke-2
- Memonitor TD, nadi,
suhu, RR
- Monitor aliran oksigen
pemeriksaan tanda-tanda
vital oleh perawat
O: Pasien tampak kooperatif
TTV:
TD: 128/71 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36,8 ºc
RR: 22 x/menit
SpO2 : 100%
S: Pasien mengatakan
semenjak sakit ibadahnya
terbatas hanya bisa berdoa
diatas tempat tidur
O: Pasien tampak berbaring
lemas
S: Keluarga pasien
mengtakan semalam pasien
sudah tidur kurang lebih 5
jam
O: Pasien nampak tidak
sayu
S: Pasien mengatakan
sesaknya sedikit berkurang
O: Pasien nampak berbaring
TTV:
TD: 128/68 mmHg
N: 88 x/menit
S: 36,8 ºc
RR: 22 x/menit
SpO2 : 98
S: Pasien bersedia di
monitor aliran oksigennya
O: Pasien tampak rileks dan
terbantu dengan
terpasangnya oksigen
 S: Pasien mengatakan
- Memonitor tidur pasien tidurnya sudah nyenyak
O: Pasien nampak segar

S: Pasien mengatakan
sesaknya sudah sedikit
berkurang
- Monitor aliran oksigen O: Pasien sudah tidak
memakai nasa kanul,
digunakan saat muncul
sesaknya kembali

3 Hari ke-3 S: Pasien mengatakan ingin

- Membantu untuk memilih
makan dan duduk sendiri
aktivitas konsisten yang
O: Pasien nampak
sesuai dengan kemampuan bersemangat melakukan
fisik, psikologi, dan sosial
latihan

lS: Pasien mengatakan

sesaknya berkurang
O: Pasien nampak berbaring
- Monitoring TTV
TTV:
TD: 133/71 mmHg
N: 76 x/menit
S: 36,5 ºc
RR: 22 x/menit
SpO2 : 100%
 V. CATATAN KEPERAWATAN

No Hari / Tanggal Evaluasi Paraf

S: Pasien mengatakan nafas sesak
O : Pasien tampak bernafas dengan bantuan oksigen nassal
1 Hari ke-1 kanul 3 liter/menit.
TD: 128/71 mmHg, N: 80 x/menit, S: 36,8 ºc,
RR:22 x/menit, SpO2 : 100%
A: masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi Airway Management
S: pasien mengatakan bersedia dibantu oleh perawat dan
keluarga memilih aktivitas sesuai kemampuan
O: Pasien tampak duduk di bed secara mandiri.
2 Hari ke-2 TD: 128/68 mmHg, N: 88 x/menit, S: 36,8 ºc, RR:22
x/menit, SpO2 : 98
A: masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi Activity Therapy
S: Pasien mengatakan sudah bisa tidur seperti biasa
O: Pasien tidak pucat dan tampak segar.
TD:133/71 mmHg, N: 76 x/menit, S: 36,5 ºc, RR:
3 Hari ke-3 22x/menit,
SpO2 : 100%
A: Masalah gangguan pola tidur teratasi
P: Hentikan intervensi