Resume KMB

OLEH :

ARLING TAMAR DAWORIS

1608.14201.473

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA

MALANG

2021
RESUME 2 (Kamis, 7 januari 2021)

Petunjuk!
1. Bacalah ilustrasi kasus berikut dengan seksama
2. Lengkapilah format pengkajian resume (terlampir)
3. Lengkapilah format resume keperawatan dengan menuliskan data subjektif, objektif,
diagnosa dan rencana intervensi
4. Tentukan 1 prioritas masalah keperawatan utama yang terdapat pada pasien dalam
ilustrasi kasus.
5. Resume yang telah diselesaikan oleh mahasiswa diunggah pada akun LMS Moodle
masing-masing maksimal pukul 18.00 WIB pada hari yang sama.

Ilustrasi Kasus:
Laki-laki usia 42 tahun dibawa ke IGD oleh keluarga nya dengan kendaraan pribadi. Pasien
tiba di IGD pada 18 Mei 2020 pukul 19.30 WIB. Pasien dibawa ke IGD akibat nyeri dada
hebat disertai kesulitan bernafas sesaat setelah pulang olah raga futsal. Pasien tidak pernah
dirawat dirumah sakit sebelumnya, pasien juga tidak mengkonsumsi jenis obat tertentu
sehari-hari. Ayah pasien meninggal pada usia muda akibat serangan jantung mendadak.
Saat tiba di IGD pasien mengeluh nyeri hebat pada area dada kiri, menjalar kelengan kiri
hingga punggung serta rahang, nyeri dirasakan menetap seperti tertimpa benda berat.

Saat ini pasien dirawat di ruang rawat inap RS hari ke-2. Hasil pengkajian pada tanggal 20
Mei 2020 pukul 07.30 WIB pasien mengeluh cemas akibat bengkak pada area ekstrimitas
bawah. Pasien sadar penuh, orientasi baik, gambaran umum tampak lemah. Pasien
bernafas spontan dengan terapi oksigen tambahan 10 lpm via masker non-rebreathing, pola
nafas regular dengan frekuensi 21x/menit, tampak sesekali kesulitan bernafas saat aktivitas
ringan. Pasien tampak sianosis, tekanan darah 140/90 mmHg, frekuensi nadi 65x/menit,
nadi perifer teraba lemah, akral dingin, berkeringat dan CRT>2’’. Terdapat distensi pada
vena jugularis, terdapat suara jantung tambahan (S3). Pasien menggunakan DC Kateter,
produksi urine <50cc/ jam, karakteristik urine berwarna kuning pekat, keruh, berbau khas
amoniak, tidak terdapat darah maupun pus pada urine. Pasien mengeluh mual dan nafsu
makan menurun, porsi makan hanya dihabiskan ¼ bagian, bising usus melambat. Kekuatan
otot dalam batas normal, namun ada pembatasan aktivitas, sehingga pasien bedrest,
terdapat edema pada kedua kaki, ekstrimitas teraba dingin dan tampak sianosis.

Hasil pemeriksaan SGPT meningkat, gambaran ECG menyimpulkan terjadinya infark pada
dinding anterior myocard. Pasien mendapatkan terapi Nitrogliserin IV, Heparin, Analgesik,
Terapi cairan RL.
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. A Tgl Masuk : 18 mei 2021
Pasien
Jenis : Laki-laki Tgl Pengkajian : 20 mei 2021
Kelamin
No. Register : - Diagnosa Medis : Penurunan Curah
Jantung
TTL : Waikabubak 21-06- Alamat : Sudimoro- malang
1979
Usia : 42 tahun PenanggungJwb : Istri

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Nyeri hebat pada area dada kiri,menjalar kelengan kiri
hingga punggung serta rahang,nyeri dirasakan menetap
seperti tertimpa benda berat dan kesulitan bernafas
sesaat setelah pulang olah raga futsal. pasien mengeluh
cemas akibat bengkak pada area ekstrimitas bawah.
2. Riw. Penyakit Bengkak pada area extrimitas bawah
Sekarang
3. Riw. Penyakit Tidak terkaji
Dahulu
4. Riw. Penyakit Tidak terkaji
Keluarga

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Inspeksi:
Pasien bernafas spontan dengan terapi oksigen
tambahan 10 lpm via masker non-rebreathing.
Pola nafas regular dengan frekuensi 21x/menit
Pasien menggunakan DC keteter
Pasien mendapatkan terapi Nitrogliserin
IV,Heparin,Analgesik,Terapi cairan RL. Gambaran ECG
menyimpulkan terjadinya infark pada dinding anferior
myocar.
Palpasi:
Gerakan dinding dada simetris
 Perkusi:
Tidak ada akumulasi cairan berlebih pada kedua lobus
paru
Auskultasi:
Terdapat suara nafas tambahan S3.
2. B2 (Blood) Inspeksi:
Pasien tampak sianosis,CRT>2,pasien tidak mengalami
perdarahan,terdapat edema pada kedua kaki dan
terdapat distensi pada kedua vena jugilaris
Palpasi:
Nadi perifer teraba lemah,akral dingin dan
berkeringat,terdapat distensi pada kedua vena jugilaris
Tekanan darah 140/90 mmHg.
Perkusi:
Batas-batas jantung normal.
Auskultasi:
Terdapat suara nafas tambahan S3.

3. B3 (Brain) Inspeksi:
Pasien sadar penuh,gambaran umum tampak lemah
Palpasi:
Tidak ada kelumpukan pada sensorik motoric pasien
Perkusi: -
4. B4 (Bladder) Inspeksi:
Pasien menggunakan DC keteter,produksi urine
<50cc/jam,karakteristik urine berwarna kuning
pekat,keruh,berbau khas amoniak,dan tidak terdapat
darah maupun pus pada urine.
Palpasi:
Tidak terdapat detensi pada kandung kemih dan tidak
ada nyeri tekan.
Perkusi: -
 5. B5 (Bowel) Inspeksi:
Tampak sesekali kesulitan bernafas saat aktivitas ringan
dan pasien mengeluh mual dan nafsu makan menurun.
Auskultasi:
Bising usus melambat
Palpasi:
Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi:-
6. B6 (Bone) Inspeksi:
Tidak ada lesi dan decubitus
Palpasi:
Terdapat edema pada kedua kaki, kekuatan otot dalam
batas normal dan pasien mendapatkan terapi
Nitrogliserin IV,Heparin,Analgesik,Terapi cairan RL.

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan -

Hasil Pemeriksaan
-

E. Terapi
Terapi Cairan Pasien mendapatkan Terapi cairan Nitrogliserin
IV,Heparin,Analgesik,Terapi cairan RL.
Medikasi -

Lain-lain -

F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)

S O A P I
Pasien Pasien sadar Penurunan  Lakukan  Lakukan
mengatakan penuh, orientasi Curah BHSP BHSP
Nyeri hebat baik, gambaran Jantung b.d  Monitor TTV  Monitor TTV
pada area umum tampak Perubahan  Kaji  Observasi
dada lemah. Pasien Irama keadaan keadaan
kiri,menjalar bernafas Jantung d.d umum Umum
kelengan kiri spontan. pola Nadi perifer  Kaji status  Monitor
hingga nafas regular teraba lemah pernafasan status
punggung dengan dan  Anjurkan pernafasan
serta frekuensi Terdengar pasien untuk  Monitor
rahang,nyeri 21x/menit. suara latihan dan toleransi
dirasakan tekanan darah jantung istirahat aktivitas
menetap 140/90 mmHg, tambahan yang cukup.  Atur periode
seperti frekuensi nadi S3.  Kolaborasi latihan dan
tertimpa 65x/menit. pemberian istirahat
benda berat CRT>2. terapi obat untuk
dan kesulitan Hasil Analgesik menghindari
bernafas pemeriksaan kelelahan
sesaat setelah SGPT  Kolaborasi
pulang olah meningkat, pemberian
raga futsal. gambaran ECG terapi obat
pasien menyimpulkan Analgesik
mengeluh terjadinya infark
cemas akibat pada dinding
bengkak pada anterior
area myocard.
ekstrimitas
bawa. Pasien
mengeluh
mual dan
nafsu makan
menurun,
porsi makan
hanya
dihabiskan ¼
bagian,